葉柏教授從肺脾論治潰瘍性結腸炎（大腸濕熱證）的經驗*

林燕萍　指導　葉柏（.南京中醫藥大學，江蘇　南京　009；.江蘇省中醫院，江蘇　南京　009）

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葉柏教授從肺脾論治潰瘍性結腸炎（大腸濕熱證）的經驗*

林燕萍1指導葉柏2
（1.南京中醫藥大學，江蘇南京210029；2.江蘇省中醫院，江蘇南京210029）

【摘要】筆者有幸跟葉師學習，依據葉師臨床經驗，從病因病機、辨證要點、治法方藥等方面總結了其論治潰瘍性結腸炎經驗。

【關鍵詞】潰瘍性結腸炎大腸濕熱清熱利濕

葉柏教授從醫30載，系江蘇省中醫院消化內科主任醫師，江蘇省中醫藥學會脾胃病專業委員會秘書長，師從國醫大師徐景藩教授、江蘇省名老中醫單兆偉教授，在消化系統疾病的中醫藥治療方面，積累了較為豐富的經驗。筆者有幸跟師學習，獲益匪淺。葉師臨床常從肺脾為出發點，論治潰瘍性結腸炎，并取得了良好的臨床療效。筆者從病因病機、辨證要點、治法方藥等方面總結葉師治療潰瘍性結腸炎的經驗如下，以饗同道。

1　病機病名

潰瘍性結腸炎屬炎癥性腸病，被列為世界難治性疾病之一，存在發作期與緩解期交替的臨床特點［1］，以反復腹痛、腹瀉、黏液膿血便為主要表現，西醫治療以免疫抑制劑、激素等為主，但治療效果個體差異大，易發生激素依賴、激素抵抗，病情易反復發作，并且易發生肝功能損傷、白細胞下降等不良反應，葉師注重從理法方藥4個方面診療疾病。相對于西醫治療的局限性，葉師認為中醫藥在調控炎癥上有明顯優勢［2］，且無嚴重不良反應。葉師根據臨床表現將本病歸屬于中醫學“休息痢”“久痢”和“腸澼”等范疇［3］，他認為若臨床以腹痛、腹瀉為主可辨證為中醫學“久痢”，若以便血、大便黏滯不爽為主可辨證為“便血”，若以黏液膿血便為主可辨證為“痰瀉”“腸澼”“腸風”“臟毒”。葉師認為外感、飲食、情志、稟賦等均可以單獨或多種病因相雜而致病，多發生在先天不足、后天失養基礎上外感濕熱邪氣，內蘊腸腑所致，病程纏綿，病勢輕重不一。

2　大腸濕熱證的辨證要點

2010年中華中醫藥學會脾胃病分會發布的潰瘍性結腸炎中醫診療共識意見將其分為6種證型［3］。大腸濕熱證臨床表現主要為腹痛腹瀉、黏液膿血便、肛門灼熱、里急后重，大便黏滯不爽、煩熱口渴、小便短赤、舌紅、苔黃膩、脈濡數，結腸鏡檢查可見結腸黏膜不同程度糜爛潰瘍、隱窩膿腫，病理檢查可見大量炎性細胞浸潤等。葉師以為脾運失健，升降失司，則水反為濕，谷反為滯，清濁相混，下注于腸，腸腑傳導失司，通降不利，氣血壅滯不通而產生腹痛腹瀉、大便質稀不成形，濕郁氣滯故而出現中滿、腹脹、腸鳴、大便黏滯不爽，濕蘊日久，郁久化熱，腸絡受損，血行瘀滯、肉腐血敗、醞釀化膿，則便膿血，赤白相兼，濕熱內迫下注，則見肛門灼熱；久病中氣下陷故而出現里急后重、肛門墜脹不適，小便短赤、舌紅、苔黃膩、脈濡數均為濕熱內盛之象。正如《沈氏尊生書》載“大抵痢之瘍根，皆由濕蒸熱壅，以至氣血凝滯，漸至腸胃之病”［4］。

3　治法方藥

3.1標本同治葉師指出潰瘍性結腸炎病性屬本虛標實，病位在大腸，關乎肺脾肝腎，概肺為華蓋，肺與大腸互為表里，大腸之傳導通降功能依賴于肺肅降清宣之職的正常，濕性黏滯，最易阻礙氣機，影響肺氣宣降?！饵S帝內經靈樞集注·卷五》曰“大腸為肺之腑而主大便，邪痹于大腸，故上則為氣喘……故大腸之病亦能上逆而反遺于肺”。肺失宣降，致腸腑的氣血運行和津液輸布障礙，加重氣血瘀滯，從而導致本病反復發作。王新月基于“肺與大腸相表里”理論，探討潰瘍性結腸炎日久損肺的病因病機，提出從肺論治潰瘍性結腸炎這一新思路［5］。田海河等總結188篇文獻，提出脾虛為潰瘍性結腸炎發病之本，濕熱為致病之標，血瘀為局部病理損害［6］。脾胃為氣機升降樞紐，“泄瀉之本，無不由于脾胃”，脾胃受損，水谷無以化生精微，合污而下，痢下乃作，肝主疏泄，脾運失健，肝失疏泄，腸腑傳導失司，腎司二便，腎陽虛無以溫脾陽，亦會引起下利，反之下利日久必累及肺脾腎陽氣。葉師總結多年臨床經驗，認為此病病機關鍵在于肺脾氣虛，同時累及肝腎，故治療上在健脾利濕同時，善于從肺入手，注重多臟通調，力求調動整體防御機制。臨床上對于潰瘍性結腸炎久治不愈，諸法少效者，葉教授常在健脾清肺利濕法基礎上通調五臟，取得良好療效。葉師認為潰瘍性結腸炎活動期病性以標實為主，濕熱壅盛，肺脾氣虛濕蘊貫穿始終，當以清肺化濕、調和氣血，與益氣健脾并駕齊驅，緩解期治以扶正固本，辨證與辨病相結合，內外通調，臟腑并治，同時翰旋脾胃樞機，謹防過用固澀滑脫，以免閉門留寇，以致腸腑濕熱難于清化，氣血失于調暢，加重腹脹、腹痛、便血等癥狀。

3.2基于肺脾，古方寓新意關于具體治痢之法，葉師總結《素問病機氣宜保命集》所提出的“后重則宜下，腹痛則宜和，身重則除濕，脈弦則去風。血膿稠黏．以重藥竭之”［7］。葉師認為根據具體癥狀可治以下法、和法、祛濕、祛風等。葉師認為活動期清肺利濕首當其沖，概濕邪氤氳不去，阻礙氣血流通，影響疾病預后，葉天士有云“濕熱纏綿，病難速已”。葉師臨床上常以玉屏風散為基本方，其善用古方，深諳經典，認為玉屏風散補肺固本，標本兼顧，既無峻補，又無苦降攻伐，肺脾同治，寓有撥云見日之效，認為不論發作期、緩解期均可配伍，方中黃芪甘溫，扶正固本，葉師常炙用，劑量15 g，寓意補益脾肺之意，白術舒脾升陽，祛風勝濕，取10 g，與黃芪合用，使正勝邪無以犯，防風祛風滲濕走表，東垣言其“風藥中之潤劑，雖過用卻無損人元氣之弊”，三藥同用，共奏扶正驅邪之效。以此方為基礎，隨證加減：1）葉師認為若以便血為主證，治以白頭翁湯合芍藥湯加減。白頭翁湯清熱解毒，涼血止痢，汪昂《醫方集解·瀉火之劑》云“此足陽明、少陰、厥陰藥也。白頭翁苦寒，能人陽明血分，而涼血止??；取其寒能勝熱，苦能堅腎，澀能斷下也”［6］。葉師臨證常棄黃柏，概恐其大苦大寒傷正，而選用能消瘡止血之荊芥；葉教授指出劉完素所創芍藥湯寓意“行血則便膿自愈，調氣則后重自除”。方中芍藥苦酸微寒，葉師喜赤白芍同用，意在重用其緩急止痛，行血排膿之效，芩連苦寒，肉桂辛熱，正合劉完素所言“夫治諸痢者，莫若以辛苦寒藥治之．或微加辛熱佐之則可”。葉師臨證常去檳榔，意在去其潤腸通便之用。2）葉師以為若以腹瀉，便次增多為主證，治以葛根芩連湯合香連丸加減。葛根芩連湯出自張仲景之《傷寒論》，葛根升陽止瀉，黃芩、黃連清熱化濕，甘草調和諸藥。香連丸最早見于唐·李絳《兵部手集方》，是臨床治痢名方，清·徐大椿稱此方為清化之劑，方由黃連、木香二藥組成，木香辛苦溫，入脾胃大腸膽三焦經，功能行氣止痛，調中導滯。黃連，味苦寒，入心肝胃大腸經，能清熱燥濕、瀉火解毒。葉師指出，香連同用寓有劉河間“行血則便膿自愈，調氣則后重自除”之意。3）葉師認為若以腹痛腹瀉、膿血便為主證，治以薏苡附子敗醬散合痛瀉要方加減。薏苡附子敗醬散由薏苡仁、敗醬草、附子組成，原方為《金匱要略》治療腸癰之主方，附子辛熱補火助陽，振奮陽氣，散內結之陰寒，又溫運脾之寒濕；薏苡仁益氣健脾，清熱消壅散結；敗醬草清熱解毒，除大腸壅滯之濕熱，三藥同用奏溫陽健脾、清熱祛濕之效。痛瀉要方源于《丹溪心法》卷二痛泄類，原為無名方，《醫方考》改稱“痛瀉要方”，方中白術苦甘溫，健脾利濕，白芍苦酸寒，柔肝斂脾陰，即所謂“扶土抑木”。陳皮辛苦溫，理氣燥濕醒脾，防風辛苦溫，既可舒脾散肝郁，又能祛風勝濕。疏理肝脾同時注重清化。

3.3觀其脈證，知犯何逆，隨證治之葉師臨床常用苦寒清熱燥濕聯合甘淡健脾滲濕，苦寒藥常用黃連、黃芩、秦皮等，滲濕藥如白術、山藥、茯苓、薏苡仁等，既可芳香健脾，又可發揮“利小便實大便”之效，又可避免用藥過分苦寒傷正，葉師認為肺脾氣虛是潰瘍性結腸炎病情反復不可忽視的根本，益氣健脾補肺藥物如炙黃芪、黨參、白術、茯苓等當貫穿疾病始終；常加防風、白芷、升麻、葛根等風藥取其既能祛風勝濕，又寓意“下者舉之”之義；腹痛癥狀重者加臺烏藥、徐長卿、炙香附；便血嚴重者酌情配伍荊芥、地榆、茜草、紫草、槐花、仙鶴草、白頭翁等清熱涼血收斂止血藥物；便膿血者配伍地錦、敗醬草、紅藤；黏液多者加藿香、炒蒼術，炒薏苡仁；大便質稀不成形者配伍土茯苓、白芷，山藥、肉豆蔻、益智仁；肛門灼熱者配伍黃連，正寓意李東垣“清陰火”之意；久利者肛門墜脹不適配伍柴胡、升麻，葉師此處取二藥“補中益氣，升陽舉陷”之意；同時葉師在疾病后期常謹慎配伍少量益智仁、訶子、赤石脂等藥達澀腸固脫之效。久利往往脾陰損傷，疾病后期出現口干、食納少，舌紅淺裂，葉師認為可配伍太子參、淮山藥、石蓮子、白芍等顧護脾陰又無滋膩之嫌藥物。對于長期使用激素或免疫抑制劑出現肝損者葉師常加用垂盆草、五味子等改善肝功能，對于白細胞低者葉教授常加用女貞子、淫羊藿、地榆、白芷、雞血藤等藥，對于免疫力低下伴有口腔潰瘍者葉教授常配伍生蒲黃、腫節風二味養陰生肌。

3.4配合灌腸，內外通調葉師認為，病位在左半結腸、直腸者，可配以中藥灌腸局部用藥收生肌斂瘍、清熱解毒以達內外同治，整體與局部相結合，有如清代吳尚先所提“外治之理，即內治之理，外治之藥，亦即內治之藥，所異者法耳”［8］。目前認為中藥灌腸的機制是灌腸藥物在腸道內主要以被動轉運的方式被吸收，從而很快地提高病變部位藥物濃度和血藥濃度，改善局部血運，保護腸道潰瘍面，較快促進炎癥吸收和潰瘍愈合［9］。葉教授臨床自擬灌腸方：黃柏20 g，黃芩20 g，地榆30 g，白及10 g，石菖蒲20 g，敗醬草15 g，仙鶴草30 g，青黛3 g，三七粉1.5 g，錫類散1 g。方中黃柏清下焦濕熱，石菖蒲芳香化濕、行滯辟穢，白及質黏膩，性極收澀，收斂止血、消腫生肌，與三七粉同用，可加強止血生肌、止痛祛瘀之效；青黛、地榆清熱涼血，敗醬草、仙鶴草清熱解毒，錫類散原為治爛喉疹方，在此收清熱止痛、解毒消腫、止血生肌之效。

4　典型案例

劉某，男性，27歲，2014年5月20日初診。主訴腸鳴腹瀉，大便日4~5行，夾膿血，無腹痛，胃納欠馨，舌紅苔薄黃，脈細數。2013年10月19日于我院查腸鏡回示（腸鏡號2013-0293）炎癥性腸病，潰瘍性結腸炎，病理報告結果回示（病理號1336805）回腸末端黏膜輕中度慢性炎癥，活動期，局部淋巴增生，局部間質充血。直腸黏膜組織重度慢性炎，活動性，局部腺體增生，局部淺表黏膜糜爛，伴肉芽組織增生。中醫診斷：久?。ㄆ⑻摑駸嶙C）。西醫診斷：潰瘍性結腸炎，急性期，左半結腸型。中醫治以益氣健脾，清腸化濕，擬方如下：赤芍15 g，白芍15 g，白頭翁10 g，黃連3 g，黃柏10 g，秦皮15 g，炒當歸10 g，木香10 g，紫草15 g，茜草15 g，白芷10 g，土茯苓15 g，蘇梗10 g，薏苡仁20 g，荊芥10 g，白術10 g，防風10 g，益智仁10 g。14劑。并佐以中藥灌腸清熱解毒，活血生肌，祛腐斂瘍，處方如下：黃柏30 g，白頭翁15 g，黃芩10 g，地榆30 g，白及粉3 g，茜草15 g，仙鶴草15 g，石菖蒲20 g，三七粉1.5 g，錫類散1.0 g，青黛3 g（后下），紫草15 g。每晚睡前保留灌腸。2014年6月17日二診，述已無腹痛，大便日一行，無膿血，成形，胃納少，舌紅苔薄，脈細，中醫診斷：休息?。ㄆ⒛I陽虛，濕熱內蘊）。西醫診斷：潰瘍性結腸炎。治以玉屏風散合香連丸加減補益肺脾腎，清腸化濕，扶正固本，擬方如下：炙黃芪15 g，白術10 g，白芍15 g，當歸10 g，山藥15 g，薏苡仁20 g，黃連3 g，木香6 g，秦皮15 g，焦山楂曲10 g，山茱萸肉10 g，黃芩10 g，益智仁10 g，仙鶴草15 g，肉豆蔻5 g，14劑。2014年7 月1日三診：訴腹部舒適，大便日1行，成形，無膿血，舌紅苔薄，脈細，患者病情控制良好，2014年6月17日方加黃柏10 g，14劑，水煎服。2014年7月28日于我院復查腸鏡結果回示（腸鏡號2013-09337）：慢性直腸炎，結腸瘢痕形成。病理報告（病理號1429852）：黏膜中度慢性炎癥，急性活動性，局部腺體增生。其后每月定期門診隨診，間斷予玉屏風散加減內服，囑其遵禁忌調養，病情未在復發。

按：該患者發作期主要病機為脾腎兩虛，濕熱內蘊廣腸。脾運失健，升降失司，水濕不化，下注于腸，腸腑傳導失司，通降不利，氣血壅滯不通而產生腹痛、大便質稀不成形，濕蘊日久，郁久化熱，腸絡受損，血行瘀滯、肉腐血敗而成癰成瘍，從而出現腸黏膜病變，治以白頭翁湯合芍藥湯加味化裁，清腸健脾燥濕，在上兩方基礎上根據患者病情變化調整藥味、藥量，對癥治療，配伍紫草、茜草等涼血收斂止血，荊芥祛風走表，土茯苓利水滲濕、薏苡仁健脾燥濕，既可芳香健脾，又可發揮“利小便實大便”之效，同時配合中藥局部灌腸直達病所以收生肌斂瘍，清熱解毒；緩解期患者腹痛腹瀉癥狀不明顯，為求達到補而不滯，化濕而不傷中，收澀而無閉門留寇之嫌，病程發展過程中除以炙黃芪、山藥、白術等益氣健脾扶正、香連丸清腸化濕，同時隨證配伍薏苡仁、肉豆蔻等甘淡滲濕化濕，仙鶴草等清熱解毒，該患者經中醫藥規范辯證治療，遵禁忌調養，病情控制穩定，復查腸鏡結果預后良好。

參考文獻

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［9］劉立全.中藥灌腸治療潰瘍性結腸炎的研究近況［J］．醫藥產業資訊，2005，2（6）：88-89．

中圖分類號：R249.8

文獻標志碼：A

文章編號：1004-745X（2016）04-0630-03

doi：10.3969/j.issn.1004-745X.2016.04.019

*基金項目：江蘇省中醫藥管理局科研基金（YB2015016）

收稿日期（2015-11-09）