紀文巖應用柴胡桂枝干姜湯治療心血管病的臨床經驗

劉璐　崔淑菲　李瑞霞　指導　紀文巖（.山東中醫藥大學，山東　濟南　5055；.山東省濟南市第三人民醫院，山東　濟南　50；.山東省青島市海慈醫療集團，山東　青島　66000）

?

紀文巖應用柴胡桂枝干姜湯治療心血管病的臨床經驗

劉璐1崔淑菲1李瑞霞2指導紀文巖3
（1.山東中醫藥大學，山東濟南250355；2.山東省濟南市第三人民醫院，山東濟南250132；3.山東省青島市海慈醫療集團，山東青島266000）

【摘要】柴胡桂枝干姜湯是出自《傷寒論》的一首經典名方，屬小柴胡湯類變方，歷代醫家對此有諸多研究。紀文巖老師運用柴胡桂枝干姜湯結合運氣理論及本方辛開苦降、寒熱并用的組方特點，通過樞轉氣機，宣化痰飲治療少陽肝膽抑郁、太陰脾虛痰凝證的心血管方面疾病，并取得了良好成效。

【關鍵詞】柴胡桂枝干姜湯紀文巖五運六氣心血管疾病臨床經驗

紀文巖主任醫師為第5批全國老中醫藥專家學術經驗繼承人，師從全國老中醫藥專家、山東省著名中醫吉中強教授學習多年。紀文巖老師臨證20余載，對心血管疾病有豐富的治療經驗和獨到的見解。筆者有幸跟師學習，充分領悟紀文巖老師治療心血管疾病的學術思想，現將紀文巖老師應用柴胡桂枝干姜湯的經驗整理如下。

1　原文解讀

柴胡桂枝干姜湯見于《傷寒論》條文第147條，原文為“傷寒五六日，已發汗而復下之，胸脅滿微結，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也。柴胡桂枝干姜湯主之……上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服，初服微煩，復服，汗出便愈”。從條文中看傷寒五六日，汗下之后，癥見胸脅滿微結，往來寒熱，說明邪犯少陽，當為小柴胡湯證，但少陽病一般口不渴，小便自利，今口渴與小便不利同時出現，說明“氣化失常，痰飲內結”［1］，因此柴胡桂枝干姜湯主治少陽病兼痰飲內結的病癥。

少陽主樞，主氣機往來，暢達表里。邪入少陽，最易致氣機郁滯。脅下為少陽所轄，邪結此處，氣機不暢必胸脅滿；正邪相爭，陽氣出入受阻，故往來寒熱；少陽少火被郁，內擾心神，癥見心煩；痰氣交阻，陽郁于內，但能上蒸于頭，故見但頭汗出；少陽主動，其氣郁滯，橫逆犯脾，導致脾胃之氣不得宣發，津液失運，痰飲始成。因此本方是以“氣郁為本，痰結為標”［2］。紀文巖老師認為，郁和痰都是柴胡桂枝干姜湯證最基本的病機。同時這兩者又是互為因果的，少陽被郁，樞機不利，津液不化，痰飲內結，痰阻氣機加重陽郁，如此循環，病情愈深。劉渡舟為我國已故著名傷寒大家［3］，其臨床應用本方時加大桂枝、干姜的用量以治療“少陽肝膽郁熱、太陰脾家虛寒”的一類疾病，并認為“由于本方寒熱并用，肝脾同治，既清肝膽之熱，又溫脾胃之寒，故用于治療這類錯雜的肝脾疾患，療效卓著”［4］。

2　方藥簡析

柴胡桂枝干姜湯中，柴胡清輕善升，佐以黃芩，內清郁火，可外達少陽之氣，內解陽氣之郁；干姜辛溫通陽，桂枝為佐助，二藥與柴胡合用能樞轉少陽，宣展中陽，溫化痰飲。此外，宣法有溫散之功，又可使邪從汗解。牡蠣咸以軟堅，輔以栝樓根化痰止渴，諸藥配伍，共奏宣郁化痰之功［2］。紀文巖老師受此啟發將此方運用少陽肝膽被郁、太陰脾虛痰凝證的心血管方面疾病，并認為此方證的寒熱征象會隨病位的深淺變化而變化，臨證時靈活調整寒熱藥物的劑量、比例，以期“陰平陽秘，精神乃治”［5］。紀文巖老師認識到本方“辛開苦降、寒熱并用”［6］。從氣味上說，柴胡、桂枝、干姜具有辛味，能行能散；黃芩苦降，因此諸藥合用是辛苦合用；從藥性上講，黃芩、栝樓根、牡蠣偏寒，桂枝、干姜偏熱，諸藥合用是寒熱并用。從其煎服法來看，本方“去滓再煎”之后濃縮了藥汁，顧護胃氣，體現了和法的精神［7］。

3　運氣解讀

五運六氣是以陰陽五行、天干地支為綱目，結合古時人們在自然、生產及生命活動中總結形成的中醫理論，形成了人們對自然氣候規律的獨特認識，并進一步指導人類的生產及生命活動，體現了天人相應的整體觀念及三因治宜辨證論治思維［8］。紀文巖老師臨證時常結合當時五運六氣特點，注重因時制宜，并據此遣方用藥，以期未病先防，既病防變。2015年為乙未年，其氣候特點以由五運六氣進行推算，《素問·天元紀大論》曰“乙庚之歲，金運統之”［8］。所以乙未年的大運是金運，而甲、丙、戊、庚、壬屬陽，是太過之年；乙、丁、己、辛、癸屬陰，是不及之年。因此，乙未年為金運不及之年。年支是未，據“丑未之上太陰主之”［9］，乙未年的司天是太陰濕土。由此可以推算出：乙未年初之氣為厥陰風木，二之氣為少陰君火，三之氣為少陽相火，四之氣為太陰濕土，五之氣為陽明燥金，終之氣為太陽寒水。也就是說4～7月份為少陰君火或少陽相火當令，疾病流行以心病、暑病為其特點。從乙未年五運六氣分析來看，司天之氣為太陰濕土，而三之氣的客氣、四之氣的主氣均為太陰濕土?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩啤疤幩咎?，其化以濕”。即三之氣、四之氣所主時間從小滿至秋分，其氣候變化一般以濕氣較重為特點。據脾喜燥惡濕的特性，容易導致體內濕氣不化，津液代謝失常。此時痰飲之邪也較易形成?？蛇x用樞轉氣機，宣化痰飲之方如柴胡桂枝干姜湯，使痰從濕化。

4　病例

周某，女性，63歲，2015年5月26日（小滿第5日）就診。主訴心慌、胸悶1周余。時有胸前區發緊感，持續約數分鐘，情緒煩躁時心慌癥狀明顯，全身乏力，平時怕冷，喜熱食，納可，眠差，入睡困難，夢多，易醒，小便正常，大便不成形。舌淡紅，有裂紋，邊有齒痕，苔白；脈左寸滑、關弦、尺沉。心電圖示：竇性心律，ST-T改變。中醫診斷：胸痹心痛，辨證為樞機不利、痰結津傷。西醫診斷：慢性缺血性心臟病。治宜和解少陽，化痰滋陰。方用柴胡桂枝干姜湯加減。處方：柴胡15 g，桂枝9 g，干姜9 g，天花粉18 g，茯苓18 g，生龍牡各30 g，山茱萸肉15 g，白術9 g，黃芩12 g，天冬30 g，香附9 g，大棗15 g，炙甘草15 g。7劑，水煎1000 mL，去滓再煎，煮取400 mL，分早晚飯后溫服，每日1劑。6 月2日二診：服上藥后1周來心慌、胸悶減輕，睡眠改善，大便成形，手溫，舌淡紅，裂紋變淺，苔薄白，脈寸平、關弦緩，尺略沉。守方繼服7劑，諸癥好轉。

按：本病患者胸悶，前區發緊感，心中悸動不安，關弦、寸滑，為少陽樞機不利，氣化失常，痰飲內結于胸脅；患者喜熱食、大便不成形，為脾胃虛寒，運化、腐熟功能減弱，受盛無權；舌淡紅，有裂紋，邊有齒痕，苔白為少陽郁熱津傷、內有痰濕蘊結。尺沉為腎虛之候，肝腎同源，腎虛則水不涵木，影響少陽樞機功能。2015 年5月份青島地區天氣狀況發現以多云陣雨為主，符合五運六氣中講太陰濕土主氣時多濕多水，易生濕成痰，柴胡桂枝干姜湯正是取柴胡、黃芩和解少陽，樞轉氣機；瓜樓根、牡蠣軟堅散結；桂枝、干姜溫化痰飲之功效，稍加茯苓、白術健脾利濕，取苓桂術甘湯溫陽化飲之意，山茱萸肉、天冬補益肝腎、滋陰潤燥，諸藥相伍，共奏和解少陽，化痰滋陰之功。

5　辨證要點及用藥加減

紀文巖老師在應用本方時主要抓少陽被郁樞機不利、痰結津傷病機，由此病機導致的臨床癥狀千變萬化，或為口干渴、口苦，或為上半身局限性汗出，或為大便稀溏，或為筋脈拘急不舒、抽筋等。紀老師臨證時尤注重平脈辨證，四診合參，尤重脈診，認為脈象多能反應人體的本質，揭示病機。本方的脈象多為滑、弦?；嘀魈?，弦主郁、寒［9］，四診合參，就抓住了患者“郁”“痰”之機。本方所治既有邪入少陽，樞機不利，氣郁化熱之實證、熱證；又有脾陽不足，津液轉輸不及，水飲微結所致之虛證、寒證；同時還蘊涵郁熱津傷之陰液匱乏等證。臨證時可根據患者疾病的寒熱虛實隨證加減，根據病證調整方中寒熱藥物比例，或進行加減，若臨床上癥見痰結與水飲互見，則加入淡滲利濕之品。

筆者跟隨老師臨證載余，臨床多見心血管系統疾病患者，老師應用柴胡桂枝干姜湯治療樞機不利，痰飲內結之胸痹、眩暈、心悸、失眠等證療效確切，收效甚捷。臨證常靈活加減使用經方合方，如胸痹者常合瓜蔞薤白半夏湯加減；眩暈者合半夏天麻湯加減；心衰者合升陷湯加減。

參考文獻

［1］姜建國.傷寒論［M］.北京：中國中醫藥出版社，2004：255.

［2］暢洪昇.《傷寒論》柴胡桂枝干姜湯方證辨要［J］.山東中醫藥大學學報，2001，25（1）：40-42.

［3］張保偉.劉渡舟教授論柴胡桂枝干姜湯的內涵與應用［J］.中醫藥刊，2002，20（1）：9.

［4］舒友廉.劉渡舟教授應用柴胡桂枝干姜湯經驗［J］.北京中醫藥大學學報，1996，38（2）：45.

［5］遲華基.內經選讀［M］.北京：高等教育出版社，2008：57.

［6］鮑艷舉.柴胡桂枝干姜湯研究概要［J］.浙江中醫雜志，2007，42（9）：543-545.

［7］梁琳.淺議《傷寒論》方“去滓再煎”［J］.中醫雜志，2011，52 （6）：538-539.

［8］楊威，于崢，劉寨華.五運六氣基本理論探討［J］.中國中醫基礎醫學雜志，2011，17（10）：1058-1069.

［9］遲華基.內經選讀［M］.高等教育出版社，2008：247-265.

［10］李士懋，田淑宵.溯本求源平脈辯證［M］.北京：人民衛生出版社，2011：69.

·薪火傳承·

中圖分類號：R249.8

文獻標志碼：A

文章編號：1004-745X（2016）04-0635-02

doi：10.3969/j.issn.1004-745X.2016.04.021

收稿日期（2015-09-08）