以方證相對論指導桂枝湯類方的運用

司振陽（江蘇省南京市中醫院，江蘇 南京 210001）

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以方證相對論指導桂枝湯類方的運用

司振陽
（江蘇省南京市中醫院，江蘇 南京 210001）

本文主要從桂枝湯類方方證的構建、方證間的病機關系以及辯證地看待方證中的3大證素等方面，闡述了以方證相對論指導桂枝湯類方運用的思路，以期為兒科臨床醫師提供有益的參考。

桂枝湯類方兒童方證相對論

認識疾病在于證，治療疾病則在于方［1］。方證相對則可收“猶百鈞之弩也，如其中的，一舉貫革”的靶點式療效。桂枝湯類方是桂枝湯和以桂枝湯為基礎衍生的系列方劑的集合?，F以桂枝湯類方為例，對以方證相對論指導兒科類方的運用思路闡述如下。

1　類方基本方——桂枝湯的組成、主治及配伍特點

桂枝湯由桂枝、芍藥、甘草、生姜、大棗組成。藥僅5味，而含有辛甘化陽的桂枝甘草湯和酸甘化陰的芍藥甘草湯兩個基礎方，主治營衛不和、陰陽失調。本方具有陽中有陰、剛中有柔、攻中有補、發中有收、動中有靜的配伍特點。諸藥合用，共奏調和營衛、氣血、陰陽的功效。本方廣泛地應用于外感疾病和內傷雜病。誠如《傷寒附翼·太陽方總論》所說“此為仲景群方之魁，乃滋陰和陽，調和營衛，解肌發汗之總方……粗工妄謂桂枝湯專治中風一證，印定后人耳目”。

2　桂枝湯類方的方證探析

癥狀、疾病、體質均為方證的要素，多種要素構成的方證，具有更高的臨床指導價值。桂枝湯類方的方證可以從以下3個方面來把握。

2.1主治發熱或自覺熱感、腹痛、厭食、易汗、心悸、夜驚、鼻鳴、皮疹、舌色淡質柔潤、脈弱或緩等。

2.2臨床應用桂枝湯應用于治療呼吸、消化和循環系統疾病，鼻病、皮膚病甚至精神系統疾病等。例如，急性上呼吸道感染、反復呼吸道感染，心肌炎、心律失常，厭食、功能性腹痛，蕁麻疹、過敏性鼻炎，睡眠障礙、注意缺陷多動障礙、抽動障礙等。

3　兒科常用桂枝湯類方的組成、主治及方證要點

兒科常用的桂枝湯類方有：桂枝加厚樸杏子湯，桂枝去芍藥湯，桂枝加龍骨牡蠣湯，黃芪桂枝五物湯，小建中湯，當歸四逆湯，苓桂術甘湯等。桂枝加厚樸杏子湯的組成為桂枝湯加降氣定喘的厚樸、杏仁，主治太陽中風、肺逆咳喘，方證要點為素有咳喘；桂枝去芍藥湯的組成為桂枝湯減芍藥，主治心胸陽虛不振，方證抓手為胸滿、脈促；桂枝加龍骨牡蠣湯的組成為桂枝湯加平補陰陽、寧心安神、潛陽固澀的龍骨、牡蠣，主治心腎不交、陰陽兩虛，方證要點為易驚悸、夜臥不安、脈大而無力；黃芪桂枝五物湯的組成為桂枝湯去甘草倍生姜加補氣固表實衛的黃芪，主治營衛不和、血絡痹阻，方證抓手為肌膚麻木不仁；小建中湯的組成為桂枝湯倍芍藥重加補虛滋潤、甘緩和中的飴糖，主治營衛不和、中焦虛寒、肝脾不調，方證要點為腹痛喜溫喜按、心悸而面色無華；當歸四逆湯的組成為桂枝湯去生姜，倍大棗加溫經養血通脈的當歸、細辛及通草，主治營衛不和、血虛寒厥，方證要點為手足厥寒、脈細欲絕；苓桂術甘湯的組成為桂枝湯去白芍、生姜、大棗而加健脾利濕化飲的茯苓、白術，主治中陽不足、飲停心下，方證要點為胸脅支滿、目眩心悸、短氣而咳。

4　桂枝湯類方方證之間的病機聯系

桂枝湯類方中的共同主藥桂枝決定了此類方寒證、虛證的共性，桂枝湯衍生的系列類方均是在此基礎上的個性偏頗，從而適應臨床千變萬化的證候。個體差異，受邪輕重，部位不同，病程長短，治法得當與否等種種因素是形成系列類方證的內在基礎。臨證只有充分洞悉桂枝湯類方方證間有機的病機聯系，方能更好地運用桂枝湯類方。桂枝湯類方證間的病機關系如下：兼證，兼有肺逆咳喘的桂枝加厚樸杏子湯方證；變證，轉化為心胸陽虛的桂枝去芍藥湯，心腎不交、陰陽兩虛的桂枝加龍骨牡蠣湯，中陽虛寒的小建中湯，寒凝經脈的當歸四逆湯，氣虛兩虛的黃芪桂枝五物湯，中陽不足、飲停心下的苓桂術甘湯等方證?？梢娚鲜龇阶C均是在桂枝湯的營衛、氣血、陰陽失調方證基礎上的有機轉歸，且以滯氣、化寒、生飲為主要結局。

5　桂枝湯及其類方在兒科疾病中的應用舉隅

徐世軍等以精神痿靡、面紅氣喘、頭身疼痛、寒熱陣發、汗出不解、舌薄焦黃、脈浮弦而數為辨證要點，運用桂枝柴胡湯治療高熱驚厥；以發熱不甚（體溫37.2℃）、腹痛腹瀉、便溏如水、日行5～6次、痛即欲瀉、瀉后痛減、納呆厭食、小便短赤、汗出不甚、舌淡紅、苔薄膩為辨證要點，運用桂枝葛根湯治小兒急性腹瀉，均取得了較好療效［2］。劉威等運用當歸四逆湯聯合芬太尼治療小兒開胸術后疼痛，結果提示當歸四逆湯鎮痛效果確切，不良反應少，并能減少芬太尼用量［3］。薄震東采用當歸四逆湯加減治療以面白、瞼結膜稍淡、食欲可、喜食冷食、經常感冒舌苔薄白、脈滑為特征的癲癇患兒，病機辨為稚陽未長，陰寒內盛，筋脈拘急，心腎不交，而致癲痛發作，藥用：當歸、炒白芍、制附子各10 g，桂枝9 g，細辛3 g，丁香、通草、炙甘草各6 g，服藥24劑發作停止［4］。陳華采用小建中湯治療中焦虛寒、寒凝脾絡的腹中急痛之證，以收溫中補虛、調和氣血、緩急止痛、補土御木之功［5］。張鴻宇以桂枝加厚樸杏仁湯治療小兒感冒后咳嗽，并脾虛明顯加太子參、六神曲，夜間咳甚者加五味子，痰少難咯出者加玄參、玉竹，咳重欲嘔者加代赭石以隨證加減，結果表明，桂枝加厚樸杏仁湯加減能有效改善患兒咳嗽的癥狀、減少中醫證候評分，在咳嗽緩解率及緩解時間上都明顯優于西藥對照組（美敏偽麻溶液）［6］；鄭啟仲運用桂枝加厚樸杏子湯治療小兒哮喘，該患兒證見喉中痰鳴，呼吸喘促，畏寒怕冷，時自汗出，大便稀，小便清，舌淡苔白，脈浮，體溫37.2℃，辨證為營衛失和、肺氣上逆，治以調和營衛、降逆平喘，方選桂枝加厚樸杏子湯加減：桂枝9 g，白芍9 g，厚樸6 g，杏仁6 g，炙甘草6 g，生姜3片，大棗3枚，2劑，日1劑，囑遵桂枝湯煎服法，2劑即哮止喘平、脈靜身涼［7］。通過上面的案例可以窺見桂枝湯及其類方治療兒科疾病可謂大有用武之地，倘若方證合拍，定收桴鼓相應、拔刺雪污之效。

6　辯證地看待方證中的3大證素

筆者認為，雖然可以將方證相對作為規范應用桂枝湯類方的關鍵技術，但是應該辯證地看待方證中的3大證素。首先，辯證地看待主治癥狀。發熱或自覺熱感的癥狀可以應用該類方，無發熱的癥狀也可應用；易汗出與無汗，遺尿與無尿等看似相反的主治癥狀也均如此。此種情況的處理，就應該如清代名醫柯琴在《傷寒附翼》中的桂枝湯條后所言“但見一癥便是，不必悉具”。即以某一個主治癥狀為抓手，掌握病機，不必糾結于方證中的某一個癥狀。其次，辯證地看待可治療的疾病。桂枝湯類方既可治療小兒多動癥又可以治療抽動癥，雖然治療兩者的西醫藥物作用機理不同，一個用中樞興奮藥（如利他林），一個用中樞抑制劑（如氟哌啶醇），貌似水火不容，但均可以應用桂枝湯類方治療而取效［8-9］。此種情況處理，則需以調體為主，結合病機，不要被方證中具體病種所迷惑，從而彰顯中醫特色與優勢。再次，辯證地看待適用人群體質。各種體質類型均可表現出氣虛、陰虛、陽虛、痰濕、濕熱、血瘀、氣郁等相應證候。只不過桂枝湯類方適用人群體質是適合長期服用桂枝湯的一種患者體質特點，著眼點在于用藥安全性。所以，就王琦教授9種基本中醫體質學說而言，桂枝湯及其類方在陽虛質的臨床應用最廣泛，在合理加減運用前提下，還可應用于氣虛質、特稟質、痰濕質、氣郁質、血瘀質等不同體質人群［10］。綜上可知，通過癥狀、疾病、體質等3個主要方面的方證構建［11］，我們雖能在一定程度上規范桂枝湯類方的應用，但在具體運用方證相對論時，還需密切結合病機的思辨，這樣不僅不失“醫者，意也”的靈性思維，而且有利于臨床療效的提高。

［1］劉渡舟.方證相對論［J］.北京中醫藥大學學報，1996，19（1）：3-5.

［2］徐世軍，代淵，田衛東.桂枝湯類方在兒科急重證中的應用［J］.光明中醫，2001，16（6）：25-26.

［3］劉威，朱南方，毛曉健，等.當歸四逆湯對小兒開胸術后血漿IL-6的影響及鎮痛效果［J］.廣州醫藥，2009，40（5）：47-49.

［4］薄震東.當歸四逆湯在兒科運用舉隅［J］.陜西中醫，1992，13（12）：557.

［5］陳華.淺談經方在小兒胃脘痛治療中的應用［J］.中國中西醫結合兒科，2014，6（6）：512-514.

［6］張鴻宇，黃茂.桂枝加厚樸杏仁湯治療小兒感冒后咳嗽［J］.中國實驗方劑學雜志，2012，18（11）：273-274.

［7］馮斌，翟文生，鄭宏.鄭啟仲教授運用桂枝湯及類方治療兒科疾病經驗［J］.中國民族民間醫藥，2015，24（15）：28.

［8］丁惠玲.王霞芳運用桂枝龍牡湯治療小兒疾病經驗［J］.上海中醫藥雜志，2009，43（10）：1-2.

［9］吳嵐瑩，封玉林.王霞芳運用桂枝湯及其類方治療小兒疾病經驗［J］.遼寧中醫雜志，2014，41（5）：1034-1036.

［10］馬凱敏，葉仲秋，梁世杰，等.桂枝湯及其類方在不同體質類型中的應用［J］.新中醫，2014，46（1）：222-224.

［11］司振陽.兒科臨床治療中的“類方”應用［J］.中國中西醫結合兒科學，2015，7（5）：517-519.

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1004-745X（2016）05-0852-02

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.05.030

2015-11-05）