急性狼瘡性肺炎的治療概述*

譚　婷　指導　何　英（.重慶醫科大學，重慶 40006；.重慶醫科大學附屬第一醫院，重慶 40006）

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急性狼瘡性肺炎的治療概述*

譚婷1指導何英2
（1.重慶醫科大學，重慶 400016；2.重慶醫科大學附屬第一醫院，重慶 400016）

系統性紅斑狼瘡是臨床自身免疫性疾病，屬于臨床疑難雜癥，目前臨床治療效果一般，筆者通過本文，總結了近年來中西醫治療本病方法與手段。

急性狼瘡性肺炎臨床治療中醫藥

系統性紅斑狼瘡（SLE）是一種自身免疫性疾病，因肺血管較為豐富，故肺部是SLE常見的受累器官，據報道1%～4%的SLE患者可出現急性狼瘡性肺炎（ALP），其病死率高達50%［1-2］，屬于狼瘡危象之一。ALP的發病機理尚不完全明確，電鏡及直接免疫熒光下可見肺泡間隔有Ig、C3和DNA抗原以及免疫復合物沉積，激活補體后引起組織損傷，發生狼瘡肺損害［2］。凡有SLE基礎，出現漸進性呼吸困難、咳嗽、發熱，低氧血癥，影像學示肺部有大片浸潤影 （尤其是下肺野呈彌漫性肺泡浸潤），抗生素治療無效，而腎上腺皮質激素能緩解病情的時候需考慮ALP［1，3-4］。中醫根據其臨床癥狀的不同，歸屬于 “陰陽毒”“紅蝴蝶斑”“咳嗽”“喘證”“肺痹”等病證范疇，現將近年來中西醫結合治療ALP的臨床研究綜述如下［5-7］。

1　ALP的治療原則

ALP屬于狼瘡重癥，治療分為西醫治療（包括誘導緩解及鞏固治療）［8］和中醫藥治療。病情危重者需要ICU監護，必要時行機械通氣及體外生命支持，防治感染，處理并發癥［9-10］。

1.1西醫治療誘導緩解——沖擊治療，具體方案有：1）糖皮質激素（甲強龍）靜脈沖擊治療（IV-MP）：15～30 mg/（kg·次），每日1次，3 d［5］；2）環磷酰胺靜脈沖擊治療 （IV-CTX）：0.5～1.0 g/（m2·次），2～3周1次，后3 月1次，不超過3年，CTX累積劑量＜150 mg/kg［1，8］；3）丙種球蛋白沖擊治療 （IV-IG）：500 mg～20 g/（kg·d），3～5 d為1療程［11］。林建等［3］、鄭榮浩等［9］選擇方案：1）治療ALP，3例死亡，1例（兒童）緩解。林建等［3］選擇方案1和方案2治療1例ALP獲得緩解，但范敏娟［10］收治1例ALP合并ARDS患者，雖予以激素加環磷酰胺沖擊治療，并行機械通氣，但仍因病情快速進展而搶救無效死亡。王端等［12］、鄭榮浩等［9］、郭宏湘等［11］聯合方案1和3治療ALP共6例（含5例兒童）均獲緩解。楊廣［13］報道采用方案1+2+3治療30例（含1例兒童，配合血漿置換、血液透析等綜合治療）ALP患者，總有效率達76.6%。筆者也在臨床工作中發現早期使用糖皮質激素加免疫抑制劑者能快速控制病情，降低死亡率，同時加用丙種球蛋白治療能降低感染風險。

1.2鞏固維持治療ALP經沖擊治療后病情得到迅速控制，需繼續維持治療，避免病情復發及惡化［8］。常用藥物及方法如下。1）糖皮質激素：是治療ALP的主要用藥，常用1 mg/（kg·d），4～8周后減量，每1～2周減10%，持續量≤10 mg/d。需注意繼發感染、骨質疏松、庫欣綜合征、消化道損傷、高血壓等副作用［1，5，8］。2）環磷酰胺：是治療ALP的常用藥物，常用劑量50～100 mg/qd，使用時注意監測白細胞計數、肝腎功能等［2，8］。3）霉酚酸酯：常用劑量為20～30 mg/（kg·d），維持半年后以0.25 g/d減量，注意肝腎功能及感染［1，8］。4）環孢素：常用量為3～5 mg/（kg·d），需檢測血藥濃度，注意肝、腎功能損害［8］。5）利妥昔單抗：它能清除外周血液中CD20陽性的B細胞，通過控制SLE本身達到治療肺損傷的作用，常規予以每次375 mg/m2，每周1次，連續4～6周，注意存在感染風險［14-16］。6）抗凝治療：約有30%～40%SLE患者抗磷脂抗體（APA）陽性，其發生血栓的風險為68%，可致孕婦流產，故常用小劑量低分子肝素或阿司匹林50～100 mg/d，預防血栓形成［8，17］。7）血漿置換：血漿置換已被用于SLE肺出血，能清除特異性的自身抗體以及參與免疫反應的炎癥介質，對于ALP的治療尚無確切依據［18］。8）DNA免疫吸附：有效地清除SLE患者外周血液中的ANA、ds-DNA抗體，吸附部分免疫球蛋白，可減少糖皮質激素的維持用量［19］。沈敏等［20］對320例SLE患者進行比較，有肺部受累的死亡率（7%）明顯高于無肺部受累者（1.1%），因此，需積極治療ALP。而激素和環磷酰胺為ALP維持治療的基礎用藥，應用廣泛，療效確切，并可以根據病情配合選擇其他免疫抑制劑。但B細胞清除劑（利妥昔單抗）、血漿置換及DNA免疫吸附治療價格較昂貴，對醫療技術水平要求也相對較高，難以在基層醫院廣泛開展。

1.3中醫藥治療

1.3.1辨證選方1）熱毒熾盛型：黃鶯［5］、馬紅珍［6］、楊廣［13］均指出該類型多見于狼瘡急性期，治療以清熱解毒，宣肺理氣為主，常選用犀角地黃湯、五味消毒飲加減，伴肺損害較重者，加用清肺之品天冬、麥冬、桑皮白、白花蛇舌草等。2）陰虛內熱型：黃鶯［5］、馬紅珍［6］認為狼瘡急性活動期虛熱甚者可選青蒿鱉甲湯加減以清熱養陰，楊廣［13］為陰虛甚者選用二至丸和大補陰丸加減；其中出現咳嗽、喘累，喉中痰鳴者，為間質性肺炎表現，徐俊良［21］配合葶藶大棗瀉肺湯加減以寬胸化痰，瀉肺平喘，均在臨床上取得良好成效。鄭虹［7］選用益氣養陰湯聯合激素治療提高SLE患者的免疫球蛋白及補體含量，與對照組（只使用激素）相比差異有統計學意義（P＜0.05）。ALP為急性起病，臨床多以上述兩種證型多見，且大多數患者使用激素及其他免疫抑制劑后加重其陰虛熱盛之勢，ALP患者素體正虛，復感外邪，故治療多選用清熱解毒、益氣養陰類藥物。

1.3.2中成藥制劑ALP為免疫復合物沉積及血管炎性反應，與肺間質纖維化有共同的病理基礎，ALP遷延不愈進一步可進展為間質性肺炎［4］。史建強等［22］觀察到丹參注射液在體外明顯抑制SLE患者外周血中性粒細胞凋亡（P＜0．05），且在400 mg/L內呈劑量依賴性，能控制SLE活動。遆丹陽等［23］發現丹參川芎嗪能影響細胞外基質在肺組織的過度沉積，改善微循環，緩解肺纖維化，其治療組有效率為91.1%。王慧娟等［24］報道了黃芪治療組較常規治療組SLE患者的血白細胞、免疫球蛋白、補體比治療前提升更顯著（P＜0.05）。臨床常用的疏血通注射液能改善肺泡及肺間質的血液循環，減少炎性滲出，延緩肺間質纖維化，其總有效率達85.0%［25］。閆國良［26］報道20例肺纖維化患者加用生地注射液后明顯提高其血氧飽和度。彭學標等［27］發現經雷公藤處理過的活動期SLE患者外周血單-核細胞NF-κB明顯低于各SLE組，起到免疫抑制作用。梁小紅［28］發現加用白芍總苷組患者外周血清IL-8、TNF-α 和INF-α表達水平較常規治療組下降更加明顯，它能下調SLE患者血清炎癥因子表達，對細胞免疫起雙向調節作用。因此，應用丹參及丹參川芎嗪注射液，疏血通、生地黃、黃芪注射液等靜脈用中成藥制劑治療ALP，與常用的植物類免疫抑制劑（雷公藤、白芍總苷）配合使用，均能調節免疫、控制病情活動，延緩ALP發展到肺纖維化的進程。

1.3.3中醫外治法宋麗燕［29］用中藥穴位貼敷治療間質性肺炎30例，總有效率96.7%。李戎等［30］用刺血加艾灸治療肺纖維化可明顯提高患者肺功能，結果療效優于單用西藥治療。周淼等［31］采用離子導入、藥浴使中藥成分直接進入血液循環，疏經通絡、行氣活血治療肺纖維化使患者獲益。但缺乏循證醫學依據說明對ALP治療有效，仍需進一步擴大樣本繼續研究。

2　結　語

ALP屬于且危及生命的重癥狼瘡之一，現代醫學主要依靠糖皮質激素、免疫抑制劑治療。傳統的免疫抑制劑療效確切，費用相對較低，臨床易于推廣，但長期大劑量使用可繼發多種嚴重并發癥，而新型免疫調節治療常用于傳統治療無效或者合并嚴重并發癥者，是未來研究的方向之一，但其高昂的治療費用影響其廣泛使用。而配合中醫藥治療ALP能從一定程度上增強免疫調節作用，減少免疫抑制劑副作用，保護臟器功能，改善ALP患者預后，但中醫藥治療ALP仍缺乏大規模、大樣本的雙盲、對照和前瞻性研究。同時如何運用循證醫學的方法評估中醫的療效也是一個有待解決的問題。

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·臨床觀察·

R593.24+3

A

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重慶市衛生局中醫藥科技項目（2009-2-51）

2015-11-26）