膿毒癥中“瘀熱”病機探析*

楊　潔　胡云霞　白　宇（1.江蘇省溧陽市中醫醫院，江蘇 溧陽 13300；.南京中醫藥大學，江蘇 南京 10046）

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·臨證體會·

膿毒癥中“瘀熱”病機探析*

楊潔1△胡云霞2白宇2
（1.江蘇省溧陽市中醫醫院，江蘇 溧陽 213300；2.南京中醫藥大學，江蘇 南京 210046）

“瘀熱”在膿毒癥中具有外感與內生兩種途徑，其致病既具有瘀血膠結凝滯之性，又具有火性陽熱動越之征，且具有兩者膠合的特點。其作用于人體可見到血瘀證、血熱證、出血證等?！梆鰺帷敝掳Y情復雜、病勢多變，可損及多臟，且常兼夾他邪。涼血化瘀合法可提高療效。

膿毒癥病機瘀熱

膿毒癥是由感染引起的全身炎癥反應綜合征，可歸屬“外感熱病”“脫證”“血證”“暴喘”“神昏”“臟竭證”等范疇［1］?！吨袊鴩乐啬摱景Y/膿毒性休克治療指南（2014）》新增中醫藥治療部分，體現了中醫學的優勢。在臨床診療中，筆者發現“瘀熱”復合病機在本病中占重要地位，淺述如下。

1　“瘀熱”源流與意義

“瘀熱”首見于《傷寒雜病論》，有“瘀血與熱相結”“郁熱”之義。涼血散瘀方劑最早見于漢代，其后歷代方書中有相關記載，但關于“瘀熱”的論述較少［2］。20世紀80年代以來，周仲瑛等發現急性外感熱病及某些內傷雜病中可見血熱與血瘀共同致病，涼血、化瘀合法常顯效。周老推求病理，提出“瘀熱”發病學說，認為內科領域多種急難病癥均存在“瘀熱”病理因素［3］。葉放等通過大樣本病案分析總結出“瘀熱”出現率為20.8%，常與其他病機兼夾為患，且多兼陰虛［4］。虞舜等梳理有關瘀熱病證的歷史認識，認為把瘀熱作為獨立的“繼發性病理因素”看待，并據此將古今有關瘀熱的散在論述和臨床經驗系統化，可發展中醫病因病機理論，豐富對難治性疾病的認識，提高臨床療效［2］。

2　“瘀熱”形成

膿毒癥感染常始發于泌尿道、肺部、腹部和皮膚，因細菌在血液中大量繁殖或菌體內毒素成分大量入血而致?。?］，其中醫病因病機多為正氣不足，外邪入里，化熱傷陰，或毒邪內陷，絡脈壅滯，而致毒熱、瘀血、痰濁內阻［1］。外感六淫，或化火，或郁久化熱，波及營血則熱壅血瘀；灼津傷液而血停為瘀，致瘀與熱壅滯血分，致生瘀熱；疫毒熾盛亦可搏血為瘀［6］。外感瘀熱攻竄散漫、多癥雜陳、易于深入而損及臟腑，故易誘發膿毒性休克、多器官功能障礙綜合征等。內生瘀熱多見于病程后期，以絡瘀血澀，痰郁化熱，或火熱內生，因熱致瘀為主要病機。瘀熱相搏，易生他變，或病情急變，臟腑功能失用［6］。內生瘀熱之物質基礎可為機體應答過程中產生的毒性物質，如促炎因子、抗炎因子等［7-8］。同時，膿毒癥并發臟器功能紊亂或衰竭，機體嚴重受損，代謝產物蓄積，亦可視為內生瘀熱，如并發急性腎小管壞死，肌酐、尿素氮蓄積。內傷瘀熱涉及多臟，臟腑體用皆損，致病情急變難逆。

3　“瘀熱”辨識

“瘀熱”兩者膠結和合，因果關聯，但若瘀自瘀、熱自熱，亦不能稱為瘀熱，即所謂“熱附血而愈覺纏綿，血得熱而愈形膠固”［9］。熱可致瘀，如前人所述“血受燒煉，其血必凝”，“津液為火灼竭，則血行愈滯”；瘀致熱則有“日久化熱”之說，亦有學者言“蓋血瘀不獨與血液且與血脈有關，如血脈非因先感熱而弛張，或脈絡破損血液離經而未排出體外，其氣隨血至，氣血壅集，陽氣偏盛應乃血瘀化熱之機”［6］?！梆鰺帷弊饔糜跈C體可見血瘀癥、血熱癥及出血癥等。一般可從主要癥狀、實驗室指標進行辨識。若見發熱，煩渴，出血，疼痛，神志異常，肌膚瘀點瘀斑，目赤充血，舌質深紅、暗紅或紅紫，舌見瘀點或瘀斑，或瘀紫；舌苔黃或焦黃；脈細數、沉澀、沉實，或見促、結、代等可考慮瘀熱致?。?］。同時，應根據血小板降低、乳酸增高等實驗室指標早期辨識“瘀熱”。

4　“瘀熱”致病

膿毒癥多因火熱毒邪或兼夾它邪壅于血分，搏血為瘀，以致血熱、血瘀搏結為患?！梆鰺帷痹诜?，肺氣壅滯，肺脈瘀阻，熱壅血瘀，可見喘促、咯血、低氧血癥，病理可見肺間質、肺泡水腫等?！梆鰺帷睖谖改c，腑氣失調，絡脈失和，可見咯血、便血、腸梗阻，腸道屏障功能減弱等?！梆鰺帷毖舾文?，膽失疏泄，可致目身黃、尿黃、高膽紅素血癥等，此即張仲景所云“傷寒瘀熱在里，身必發黃”［6］?！梆鰺帷弊铚陆?，腎與膀胱蓄血，熱與水氣互結，膀胱氣化失司，可見尿少、尿閉、尿血、水腫、肌酐上升，病理可見組織低灌注、急性腎小管損傷等?！梆鰺帷弊杞j，熱致血脈擴張，或瘀熱耗傷氣血，可致身熱或涼、心率加快、血壓下降、高乳酸血癥等；絡傷血溢，則見瘀斑、凝血功能異常、血小板減少、甚見彌散性血管內凝血等?！梆鰺帷弊韪[，氣血上逆，阻閉神機，可見昏迷、譫妄等精神狀態改變?！梆鰺帷被ソY，血熱熾盛，耗氣傷津，血液凝滯，氣機郁遏，陰陽氣不相順接，或耗傷氣陰，陰損及陽，可致厥脫。

5　“瘀熱”兼夾

“瘀熱”致病常兼夾他邪，而使病情愈加復雜、遷延難治。若瘀熱夾痰，伏肺損絡，肺失清肅，吐納失調，可見喉間痰鳴擁塞、胸膈滿悶、吐涎沫、嗜睡、苔膩脈滑等痰毒壅盛、肺氣郁閉的表現，實驗室指標可見氧合指數下降、二氧化碳潴留、低氧血癥難以糾正。若瘀熱兼夾濕邪、水飲之邪，水濕浸淫，濁毒內生，損及肝腎，可見昏迷、身目黃染、水腫、小便不利、苔滑等濕濁浸淫，或飲邪內盛的證候表現，實驗室指標可見乳酸水平增高、肌酐、膽紅素升高等。瘀熱毒邪合而為病，毒邪致病往往暴戾、兇頑、難治，熱毒內蘊營血，搏血為瘀，血熱則迫血妄行，瘀阻則血不循經，可致脈絡廣泛損傷，表現為多臟腑、多個部位的出血，勢急量多，血色深紫或暗紅，甚或九竅齊出［10］；瘀熱夾毒，毒邪走竄絡脈，可致急性微循環障礙；又或瘀熱毒邪迅速入里，內陷厥陰，神明失守，肝風內動，而迅速導致昏迷、抽風痙厥等。瘀熱毒相互蘊結，阻遏三焦氣機，陰陽之氣驟然不相順接，氣機嚴重逆亂，發為閉證或脫證［11］。

6　“瘀熱”施治

針對“瘀熱”病機，可采用涼血散瘀法治療膿毒癥。運用甘寒微苦、清解涼泄之和辛苦微寒、散血消瘀之品，達到涼解血分熱毒，清熱消瘀散血之功效［9］。因血得寒則凝，故單用清熱涼血有加重瘀血阻滯的可能，而單用活血散瘀又難以清血分之熱。常用方劑有犀角地黃湯、抵當湯、桃仁承氣湯等，藥物常用水牛角片、生地黃、牡丹皮、赤芍、山梔子、澤蘭、制大黃等。臨床當根據臟腑病位、瘀熱輕重、因果關系等綜合辨證，亦當辨兼證、變證、體質因素等進行配伍；如瘀熱釀痰者，加天花粉、膽南星、竹瀝清化痰熱；如素體脾虛者，當注意顧護脾胃；出血征明顯者，慎用破血藥，并適當配伍活血止血藥物［12］。

綜上所述，“瘀熱”病機在膿毒癥中占重要地位，運用清熱涼血與活血化瘀相結合的方法，可清血分之熱、散血中之瘀、解血分之毒、止妄行之血。將“瘀熱”病機理論運用于膿毒癥，豐富了膿毒癥病因病機理論及臨床辨證思路。

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1004-745X（2016）05-0939-02

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.05.062

江蘇省2015年度普通高校研究生科研創新項目（KYLX15_0987）
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2016-01-04）