CT腦灌注成像評價顱骨修補術前后腦組織血流灌注變化的臨床研究

陜西省榆林市第二醫院神經外二科(陜西 榆林 7190000)

杜彥挺 杜光勇 賈 哲 馬 燁 王曉溪

CT腦灌注成像評價顱骨修補術前后腦組織血流灌注變化的臨床研究

陜西省榆林市第二醫院神經外二科(陜西 榆林 7190000)

杜彥挺 杜光勇 賈 哲 馬 燁 王曉溪

目的探討顱骨修補術前后腦組織的血流灌注變化。方法選取30例在我院行顱骨修補術的患者作為研究對象，在術前2d、術后10d，分別對患者行CT腦灌注成像檢查，觀察、分析本組患者手術前后的腦組織血流灌注相關指標的變化。結果本組患者患側術前大腦皮層的CBV、CBF值均顯著低于健側，MTT、TTP值均顯著高于健側，(P＜0.05)；術后，患側大腦皮層的CBV、CBF值較術前均有明顯提高，MTT、TTP值較術前明顯降低(P＜0.05)?；紓刃g后大腦皮層的CVB、CB、MTT、TTP值與健側比較無明顯差異(P＞0.05)。本組患者術前的FIM評分平均值為(111.64±12.06)分，術后的FIM平均值為(120.87±8.54)分，二者比較，差異有統計學意義(P＜0.04)。結論顱骨修補術能夠有效增加患側大腦皮質區的血流灌注，促進神經功能恢復，CT腦灌注成像是監測腦組織血流灌注變化的有效手段。

腦組織血流灌注；顱骨修補術；CT腦灌注成像

臨床對于顱腦外傷后顱內壓升高經保守治療無效者，通常需及時行外科手術治療，以有效解除顱內高壓，減少神經功能損害，改善患者預后。顱骨修補術是臨床治療顱腦外傷的常用術式，目前已有不少臨床研究證實顱骨修補術能有效改善患者的神經功能[1]。關于顱骨修補術改善神經功能的作用機制有多種說法，本研究試圖從腦血流量變化方面來解釋顱骨修補術的神經功能改善作用機制?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料研究對象為2014年9月～2015年8月在我院行顱骨修補術的30例顱腦外傷患者，其中男19例，女11例，年齡20～67歲，平均(39.6±10.4)歲，顱骨缺損面積最小5cm×6cm，最大11cm×15cm。致傷原因：硬物擊傷4例，墜落傷6例，車禍傷20例。右側19例，左側11例。均行去骨瓣減壓術，21例的骨窗開在額顳頂部，9例開在其他部位。顱骨修補術在去骨瓣減壓術后3～20個月實施，平均(4.5±1.2)個月。

1.2 方法在顱骨修補術實施前2d和手術后10d，對患者進行CT腦灌注成像掃查。儀器選用LightSpeed 64排容積CT，先從顱底到顱頂進行常規平掃，電流、電壓分別為150mA、120kV，間距、層厚均為5mm。通過CT平掃明確顱骨缺損面積、位置，并確定CT腦灌注成像掃描層面。CT腦灌注成像掃查范圍包括損傷區域和顳葉皮層、額葉皮層、基底節區，靜肘靜脈注入40ml非離子型對比劑碘海醇，濃度為300mg/ ml，注藥速度6ml/s，注射完成8s后開始掃描。掃描參數：層厚5mm，電壓、電流分別為120kV、75mA，準直4×6mm，矩陣512×512，每次取4層圖像重復間隔掃描，每掃描一次間隔一秒，共掃描一分鐘。根據時間先后順序進行圖像重建，將掃描得到的圖像全部輸入儀器隨機配置的軟件進行處理，輸入動脈取處于增強峰值的大腦前動脈，輸出靜脈取同一層面的上矢狀竇，同時排除CT值高于300HU和低于20HU的圖像。將患側的基底節區、皮質作為感興趣區，并將健側相應區域作為感興趣區，多次測量感興趣區的值計算平均值，注意避開容易引起容積效應的部位，如大血管、腦室、顱腦等。測量后，通過軟件計算出時間-密度曲線，TTP(峰值時間)、MTT(對比劑平均通過時間)、CBV(腦血容量)、CBF(腦血流量)。

1.3 觀察指標(1)在進行CT腦灌注成像掃查的同時，由神經科醫師對患者進行FIM(神經功能系統獨立性)評價，評分越高說明神經功能系統獨立性越好。(2)對比顱骨修補術前后的TTP、MTT、CBV、CBF水平。

1.4 統計學處理研究數據處理用SPSS20.0，計量資料比較進行t檢驗，P＜0.05，差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 CBV、CBF變化本組患者患側術前大腦皮層的CBV、CBF值均顯著低于健側，P＜0.05；術后，健側與患側大腦皮層的CBV、CBF值較術前均有明顯提高(P＜0.05)，患側術后大腦皮層的CVB、CBF值與健側比較無明顯差異(P＞0.05)。見表1。

表1 本組患者顱骨修補手術前后的CBV、CBF變化（±s，n=40）

表1 本組患者顱骨修補手術前后的CBV、CBF變化（±s，n=40）

注：*表示與健側比較，P＜0.05；#表示與本組術前比較，P＜0.05。

時間 部位 CVB（ml/100g） CBF（ml/100g·min-1）患側 健側 患側 健側術前 丘腦 4.522±1.317 4.501±1.334 72.214±3.768 73.254±10.865基底節 4.186±1.279 4.200±0.954 74.792±9.427 75.578±10.514大腦皮層 3.636±1.667* 4.501±1.658 71.601±6.257* 80.687±9.871術后 丘腦 4.753±1.209 4.780±1.374# 76.834±9.347 76.925±9.436#基底節 4.250±0.846 4.241±1.122 75.863±9.246 77.321±3.863#大腦皮層 4.871±2.283# 4.710±2.283# 85.126±8.357# 86.014±6.758#

2.2 MTT、TTP變化本組患者患側術前大腦皮層的MTT、TTP值均顯著高于健側，P＜0.05；術后，患側大腦皮層的MTT、TTP值較術前明顯降低(P＜0.05)，患側術后大腦皮層的MTT、TTP值與健側比較無明顯差異(P＞0.05)。見表2。

表2 本組患者顱骨修補手術前后的MTT、TTP變化（±s，n=40）

表2 本組患者顱骨修補手術前后的MTT、TTP變化（±s，n=40）

注：*表示與健側比較，P＜0.05；#表示與術前比較，P＜0.05。

時間 部位 MTT（s） TTP（s）患側 健側 患側 健側術前 丘腦 4.421±0.786 4.193±0.714 25.172±2.134 25.574±14.364基底節 4.502±1.036 4.196±0.692 27.087±14.323 25.466±14.324大腦皮層 6.630±3.783* 5.552±1.82 29.285±14.653* 24.744±13.731術后 丘腦 4.642±0.342 4.620±1.154 25.563±2.224 26.071±2.142基底節 4.447±0.869 4.334±0.689 20.623±2.241 22.169±2.035大腦皮層 5.724±1.318# 5.894±1.133 24.423±2.667# 25.836±2.446

2.3 FIM評分本組患者術前的FIM評分平均值為(111.64±12.06)分，術后的FIM平均值為(120.87±8.54)分，二者比較，差異有統計學意義(P＜0.05)。

2.4 顱骨修補術前后腦組織CT血流灌注圖像見圖1-8。

3 討 論

早在18世紀80年代，國外學者應用氙氣CT對顱骨修補手術前后的腦血流量進行檢測，結果發現術后大腦患側皮質的腦血流量較術前提高了30%左右，同時患者的神經功能也有明顯改善[2]。之后又有文獻報道[3]，運用CT腦灌注成像檢查顱腦修補術后7d的CBF水平，發現CBF水平顯著提高。還有研究顯示[4]運用31P MRS和氙氣CT對顱骨修補術后的腦血流指標進行檢測發現，術后的腦代謝明顯增加，CBF水平明顯升高。國內也有文獻報道[5]，運用CT腦灌注成像和多普勒超聲檢查發現顱骨修補術后大腦中動脈和頸內動脈的血流速度顯著升高，健側與患側的心輸出量和CBF均有升高。

CT腦灌注成像是一種功能性影像學檢查方法，其能根據對比劑在病變組織與正常組織中的分布情況來評價組織微循環的血流灌注情況。CT腦灌注成像技術具有經濟性好、參數多、操作簡單、空間分辨率高、設備普及等優點，是目前臨床進行腦血流動力學檢測的首選手段[6]。本次研究對行顱骨修補術的患者進行了CT腦灌注成像檢查，結果顯示，術后，健側與患側大腦皮層的CBV、CBF值較術前均有明顯提高(P＜0.05)，患側術后大腦皮層的CVB、CBF值與健側比較無明顯差異(P＞0.05)。術后，患側大腦皮層的MTT、TTP值較術前明顯降低(P＜0.05)，患側術后大腦皮層的MTT、TTP值與健側比較無明顯差異(P＞0.05)。這一結果與前述文獻報道結果基本相符，這也證實了顱骨修補術確實能有效降低腦血流速度，增加顱腦血流量。這可能是因為[7-8]：顱骨修補術讓顱腔恢復了原有的解剖形態，解除了去骨瓣減壓術造成的局部硬腦膜、大腦皮層與皮瓣間的粘連，消除了顱腦表面血管的受壓、牽拉，從而讓顱腦的血流灌注得到有效改善。另一方面，顱腔解剖形態的恢復，也能避免患者體位變化引起的腦皮質血管狀態改變，減輕了局部腦血管的阻力，從而增加了腦組織的血流灌注?；紓刃g后MTT值的降低，可能是因為顱骨修補術改善了患側和健側腦血流，增加了腦血流速度，從而縮短了對比劑通過血管的時間[9-10]。本次研究結果還顯示，本組患者術后的FIM評分較術前顯著提高(P＜0.05)。這是因為顱骨修補術有效增加了患側腦組織的血流灌注，所以使患者的神經功能得到了相應的改善。由于顱骨修補術有助于改善患者的神經功能，故筆者認為在病情允許的情況下，臨床應盡早對患者行顱骨修補術，以減少神經功能損害，改善患者預后[11]。

綜上所述，顱骨修補術能夠有效降低腦血流速度，增加患側大腦皮質區的血流灌注，促進神經功能恢復，從而改善患者預后。臨床可選擇CT腦灌注成像作為監測腦組織血流灌注變化的有效手段。

圖1-4 圖1-2 顱骨修補術前后顱骨三維重建圖像。圖3-4 術前后同一層面CT平掃圖像。圖?5-8 圖5-6 術前CTP圖像。圖7-8 同一層面手術后CTP對比圖像。

[1]付隆君,周華,曹紅軍等.顱骨修補對皮層腦血流和認知功能的影響[J].臨床神經外科雜志,2012,9(6):374-375.

[2]卞戈,李敏,陳崗等.腦CT灌注對顱骨修補前后腦血流變化的評價[J].臨床放射學雜志,2014,33(10):1485-1488.

[3]李鑫,李晶,李京生等.外傷性顱骨缺損修復前后灌注CT評價腦血流變化的研究[J].中華神經外科雜志,2015,31(7):702-706.

[4]鄭彤.早期顱骨修補及腦室腹腔分流在腦外傷治療中的臨床分析[J].中國傷殘醫學,2015,23(15):34-35.

[5]付隆君,周華,楊國平等.顱骨修補對腦血流和認知功能的臨床觀察[J].中國冶金工業醫學雜志,2013,30(4):382-383.

[6]唐協林,姚慶寧,黎乾科等.不同手術時機顱骨修補對顱骨缺損患者腦血流、腦功能的影響[J].山東醫藥,2013,53(41):48-50.

[7]夏家林,王永勝,李書清等.早期顱骨修補對腦血流動力學參數的影響[J].齊魯醫學雜志,2010,25(6):514-515.

[8]周厚杰,郭強,劉宏斌等.顱骨缺損時間對患者顱內血流及神經功能的影響[J].中國實用神經疾病雜志,2015,(9):24-25.

[9]戴冬偉,趙文元,許奕等.頭顱CT灌注成像對煙霧病行間接血流重建術的療效評價[J].中華腦血管病雜志(電子版),2011,05(3):210-215.

[10]貢偉一,潘天鴻,張曙光等.顱骨修補對顱骨缺損患者腦血流速度的影響[J].臨床神經外科雜志,2010,07(3):147-148.

[11]王麗.256層容積CT血管造影灌注成像在煙霧病診斷中的應用探討[J].中國CT和MRI雜志,2015,9(7):11-14.

(本文編輯: 汪兵)

CT Cerebral Perfusion Imaging with Skull Repairing Preoperative Afterbrain Blood Perfusion Changes of Clinical Research

DU Yan-ting, DU Guang-yong, JIA Zhe,et al., Second Department of Neurology, Second Hospital of Yulin, Yulin 719000, Shaanxi Province, China

ObjectiveTo study the skull to repair the blood perfusion of preoperative afterbrain organization change.MethodsSelecting 30 cases in our hospital patients with bone repair as the research object, in 2 d, 10 d after operation, preoperative respectively for patients with CT cerebral perfusion imaging, observation and analysis of this group of patients before and after surgery related index of tissue perfusion changes.ResultsThe patients with lateral CBV, CBF value of preoperative cerebral cortex were significantly lower than the healthy side, determined by MTT, TTP values were significantly higher than that of the healthy side, P＜0.05. After surgery, CBV, CBF value of lateral cerebral cortex are obviously improved, compared with preoperative determined by MTT, TTP values compared with preoperative significantly decreased (P＜0.05). One side of the cerebral cortex after CVB, CB, determined by MTT, TTP values compared with the contralateral has no obvious difference (P＞0.05). For this group of patients with preoperative FIM score average (111.64±12.06), the average postoperative FIM is (120.87 ±8.54) points, the comparison, the difference was statistically significant (P＜0.04).Conclusions The repair of skull can effectively increase the blood perfusion of lateral cortical area, promote the nerve functional recovery, CT cerebral perfusion imaging is an effective method for monitoring the change of tissue perfusion.

Brain Tissue Perfusion; Surgical Repair of Skull; CT Cerebral Perfusion Imaging

R445.3；R64

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2016.06.005

杜彥挺

2016-04-19