全髖關節置換術中髖關節偏心距重建對臨床效果的影響

王賢芳

·短篇論著·

全髖關節置換術中髖關節偏心距重建對臨床效果的影響

王賢芳

目的 探討全髖關節置換(THA)術中偏心距的恢復和重建在髖關節軟組織張力平衡中的作用，分析重建髖關節偏心距與術后雙下肢不等長以及髖關節功能恢復的關系。方法 隨機選擇2008年1月～2012年5月收治的單側THA患者98例,采用髖關節后外側入路。全部使用Depuy(強生)公司(Pinnacle Acetabular System)髖系統和Corail人工關節柄。手術前后影像學檢查：骨盆前后位X線片，髖關節三維CT掃描，雙下肢全長X線片；測量雙下肢全長、股骨偏心距的長度、髖臼偏心距的長度、髖關節外展肌力矩關節偏心距和其他指標的相關性。結果 (1)髖關節偏心距與髖關節外展肌力矩有正相關性(r=0.558,P<0.001);(2)髖關節術后的活動度Harris評分與髖關節偏心距具有明顯的回歸相關關系(r=0.439,P<0.001);(3)髖關節偏心距的重建對雙下肢長度的影響存在著顯著的意義(χ2=4.83,P<0.01)。結論 THA術中偏心距的重建，可增加髖關節外展肌力矩和髖關節的活動度，與功能的改善及穩定性增加呈正相關。

髖關節置換； 股骨； 髖臼; 偏心距； 人工假體

人工全髖關節置換術中髖關節置換假體的穩定性是關節假體生存率保障亦是關節功能恢復的前提，如何維持髖關節假體的穩定，假體安裝參數的精準至關重要[1]。髖關節外展肌力的恢復對于關節周圍軟組織的平衡恢復、髖關節的正常功能及假體的生存率有著重要的作用。而髖關節偏心距的重建，包括股骨偏心距和髖臼偏心距的重建，不僅可以有效恢復外展肌力矩而增加髖關節穩定性，而且可以減輕髖關節假體應力集中，減少假體的磨損和髖關節的退行性變，對假體遠期的生存率起了重要的作用。目前國內對不同假體置換手術后效果分析的頗多，對同一品牌的假體置換研究較少，此分析不能完全排除假體差異對分析結果造成的影響[2]。為了明確同一品牌的假體，且股骨偏心距和髖臼偏心距聯合重建在THA中的意義，本文通過對98例患者應用(Pinmacle Acetabular System，強生)髖臼系統及Corail假體柄的術后隨訪分析，研究探討THA中髖關節偏心距的重建方法及影響因素，報道如下。

臨床資料

1 一般資料

隨機數字表法選擇2008年1月～2012年5月收治的單側髖關節患者98例，隨訪資料完整，男性42例，女性56例；年齡42～83歲，平均(58.6±3.3)歲。右側44例，左側54例，其中股骨頸骨折51例，髖關節發育不良27例(croweⅠ、Ⅱ型)，髖關節關節炎12例，股骨頭缺血性壞死(ARCO國際分型ⅢA型2例，ⅢB型1例、ⅢC型1例)共4例，強直性脊柱炎累及關節病變2例，類風濕關節炎累及髖關節病變2例，住院時間14～19d，平均(16.8 ±2.1)d。隨訪時間31～55個月，平均(38.8±3.1)個月。納入標準：均為單側髖關節置換術患者，手術前后攝骨盆前后位、雙下肢全長X線片，髖關節三維CT掃描，均使用DEPUY公司(Pinnacle Acetabular Ststem)髖臼系統及Corail人工關節柄(頸干角135°，股骨頭直徑28～36mm)，患者對治療的方案知情同意并簽字。

2 治療方法

對所有患者攝術前術后骨盆前后位X線片：雙下肢內旋15°，兩腳尖相對，雙側閉孔對稱，且攝片范圍包括假體在股骨的遠端，X線球管與放射床距離1m垂直投照，統一X線的放大率，髖關節術前術后的三維CT重建及雙下肢全長X線片。

2.1 精準的模板測量 術前使用假體模板精確測量骨盆前后位X線片，先測出健側髖關節相對的數值參數，再測量患側兩側對比后決定Pinnacle假體髖臼的位置、前傾角、外展角的安裝參數、假體大小選擇、髖關節的旋轉中心的位置、假體柄的位置、股骨距應保留的長度、股骨頸長的可控制范圍、股骨偏心距和髖臼偏心距重建情況。測量步驟：使用雙弦法測量并確定股骨頭或股骨假體的旋轉中心，在骨盆前后位X線片上確定以下連線(圖1)：(1)兩側股骨小粗隆連線；(2)兩側淚滴最低點連線；(3)兩側股骨的解剖軸線；(4)在髖關節三維CT掃描輔助下測出髖臼運動中心至淚滴下緣的水平距離為髖臼的偏心距；(5)股骨頭或假體旋轉中心至股骨解剖軸的垂直距離為股骨偏心距，髖臼偏心距+股骨偏心距=髖關節的偏心距即外展肌力矩；(6)用兩側淚滴最低點連線至股骨小粗隆中心連線的距離測雙下肢的長短。測量術前術后患側與健側X線片。

圖1 術前雙側肢體長度和外展偏心距的測量。A.髖關節偏心距比較差別<4mm則視為髖關節偏心距重建滿意[3];B.兩淚滴最低點連線至股骨小粗隆中點連線的距離差<5mm則認為雙下肢肢體等長[4]

2.2 手術方法 98例均由同一位高年資主任醫師實施手術。采用后外側入路：沿大轉子后方做長10～12cm弧形切口，切開皮膚，切開闊筋膜張肌，鈍性分離臀大肌，部分切斷外旋短肌，并在此肌肉內置縫線，以便關閉切口，內旋、內收，屈髖屈膝使髖關節后脫位，保留股骨距長度為1.0～1.5cm，鋸斷股骨頸取出股骨頭，顯露髖臼，按照術前精確模板測量參數，裝配好假體復位后逐層縫合，因外展肌(臀中肌、臀小肌)無手術損傷，則髖關節偏心距重建更有保障(圖2)。

圖2 術后X線片顯示雙下肢等長，股骨偏心距恢復

3 評價標準

記錄手術前后髖關節Harris評分和術前雙下肢長度(包括解剖不等長及功能不等長的數據)。Harris評分標準：疼痛(0～44分)，功能(0～47分)，關節活動度(0～5分)，畸形(0～4分)，總分100分?？偡帧?0分為優，80～90分為較好，70～79分為良，<70分為差。術前術后分別記錄髖關節前屈、外展、伸直、內旋、內收后伸6個方向的活動角度數據。

4 觀察指標

髖關節活動度，雙下肢不等長，髖關節的外展肌肌力，髖關節Harris評分，與髖關節偏心距重建的相關性。

5 統計學分析

采用SPSS13.0統計軟件進行測量數據，對髖關節活動度、雙下肢不等長髖關節外展力、髖關節Harris評分與髖關節偏心距重建的的相關關系進行校正χ2檢驗及回歸系數計算。

結 果

1 髖關節偏心距與髖關節外展肌力相關性

98例THA患者術前患側的偏心距為(39.28±6.82)mm(23～52)mm，術后為(46.81±5.82)mm(25～57)mm，健側偏心距為(43.96±5.79)mm(24～58)mm,前兩者之間差異具有顯著的意義(t=0.467,P=0.01)。98例中有89髖(90.8%)髖關節偏心距視為重建滿意，另外9髖(9.2%)未得到重建。髖關節外展肌力矩，術前為(58.72±5.89)mm(45～62)mm，術后為(62.37±5.79)mm(54～73)mm，肌力矩術前為(58.72±5.89)mm(45～62)mm，術后為(62.37±5.79)mm(45～65)mm，髖關節偏心距與髖外展肌力矩呈正相關(r=0.558，P<0.001)。

2 髖關節偏心距與髖關節活動度，髖關節Harris評分相關性

98例目前的活動度(前屈、外展、伸直外旋、伸直內旋、內收、后伸6個方向活動度總和為(62.81±7.92)°(0～147)°,術后為(167.31±7.43)°(131～238)°,髖關節術后的活動度與髖關節偏心距存在明顯回歸相關關系(r=0.439，P<0.001)。術前Harris評分為(39.7±5.1)分(11～65)分，術后為(94.6±5.9)分(82～100)分，髖關節術后的平均Harris評分與髖關節偏心距存在明顯回歸相關關系(r=0.337，P<0.001)，見表1。

表1 髖關節偏心距與髖關節活動度，髖關節Harris評分相關性

3 髖關節偏心距與雙下肢不等長的相關性

98例術前兩側淚滴的連線與股骨小粗隆中點連線的垂直距離為(42.76±2.32)mm(13～60)mm，術后為(45.77±1139)mm(15～63)mm。術后對側相比相差5mm以內則認為是雙下肢等長。89例髖關節偏心距得到重建的患者，有82例雙下肢不等長，9例髖關節偏心距未得到重建的患者，有7例雙下肢等長，5例雙下肢不等長，說明髖關節偏心距的重建與否對雙下肢術后是否等長存在重要的意義(χ2=4.83，P<0.001)，見表2。

表2 髖關節偏心距與雙下肢不等長的相關性(例)

討 論

THA中髖關節偏心距的重建以及髖關節生物力學的恢復，對于髖關節功能的改善、術后假體的生存率起到了至關重要的作用[5]。髖關節的偏心距是由髖臼偏心距和股骨偏心距共同組成[6]。國內大多數醫師只關注股骨偏心距重建，而忽略了髂臼偏心距的重建。髖關節是機體重力與外展肌共同作用的支點。髖臼偏心距+股骨偏心距為外展肌有效力矩[7]，它們之間的動態平衡對維持骨盆水平位置及正常行走步態起重要的作用。髖關節偏心距偏小有兩種情況[8]：(1)髖臼偏心距偏小，則髖關節偏心距的存放值小，手術操作中亦有髖臼底磨挫破裂風險，造成內壁的骨折。為了重建髖關節偏心距的有效值，可能會增加股骨偏心距，如加長頸或加長頭，這勢必會引起雙下肢不等長的機率增高。(2)股骨偏心距偏小，髖關節偏心距的有效值亦偏小，股骨更加靠近骨盆，髖關節假體置入后，關節活動度受限，且增加活動時的撞擊風險，臀中肌、臀小肌張力未恢復，松馳乏力，從而也會增加假體的不穩定性及脫位的風險[9-10]。重建適宜的與健側相近偏心距，能使髖關節達到最大的外展功能，使關節面應力分散，對股骨假體柄以及其骨界面間產生最小的軸向力矩和內翻應力恢復趨于正常的髖關節動力學，平衡骨盆，有利于假體的早期穩定及遠期骨長入的終未穩定而達到改善THA術后的步態，減少Trendelenburg跛行的可能性，保持假體生存率的目地[11-12]。

目前，國內對有關髖關節偏心距的研究相對較少，為了排除只重建股骨偏心距及假體差異，明確髖關節偏心距及同一種假體在THA中的意義，作者通過對98例應用Depuy Pinnacle假體髖臼杯及Corail柄假體系統進行THA的患者隨訪分析研究發現，98例患者中有89例髂關節偏心距得以重建、重建率90.8%，髖關節偏心距重建組的術后髖關節活力度、Harris評分與未重建組相比均有回歸相關性，髖關節偏心距對雙下肢不等長的影響亦有顯著的意義。

綜上所述，THA術的髖關節偏心距重建、軟組織平衡、外展肌力矩增加、旋轉中心的有效重建已經是髖關節術后功能恢復、提高假性生存率至關重要的因素。術前的詳細計劃、精準的模板測量以及選擇近似的解剖頸干角的股骨假體或側方化假體，重建髖關節偏心距從而增加外展肌力矩，改善外展肌的力量，重建髖關節的軟組織平衡及術中兼顧髖臼偏心距以及股骨偏心距的雙重重建對于假體術后的穩定性及生存率的提高，髖關節功能的恢復，提供了重要的保障。

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(本文編輯： 郭 衛)

Clinical effect of the reconstruction of eccentric distance of hip joint in total hip arthroplasty

WANGXian-fang

(Department of Orthopedics,Xinfeng People’s Hospital，Xinfeng 341600,China)

Objective To investigate the recovery and reconstruction of the eccentric distance in total hip arthroplasty(THA)，and to analyze the relationship between the eccentric distance and the hip joint function recovery. Methods Ninety-eight patients treated with unilateral THA from Jan.2008 to May.2012 were randomly selected in our hospital. Posterior lateral approach of hip joint was used. Depuy (Pinnacle Acetabular System) and Corail were applied in all patients. Imaging examinations were taken before and after surgery:X ray film of the front and rear pelvis,the three-dimensional CT scan of the hip joint,X ray film of the double lower limbs. The full length of the two legs,the length of the femoral eccentricity,the length of the white space,the eccentricity and the other indexes of the eccentric distance and their relationship was analyzed. Results All 98 patients were involved in the result analysis. (1)The hip joint eccentricity and the hip abduction torque was positively correlated(r=0.558，P< 0.001).(2)The eccentric distance and Harris hip score had obvious regression correlation(r=0.439，P<0.001).(3)The reconstruction of the hip joint eccentricity had a significant effect on the length of the two legs(χ2=4.83,P<0.01). Conclusion The reconstruction of the eccentric distance of THA can increase the torque of the hip joint and the activity of the hip joint,which is positively related with the function improvement and increased stability.

hip joint; femur; acetabulum; eccentric distance; artificial prosthesis

341600 江西，信豐縣人民醫院骨科

1009-4237(2016)12-0735-03

R 687.4

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.12.009

2016-01-02；

2016-02-07)