經皮椎體后凸成形術在骨質疏松性胸腰椎骨折中的應用

李 翀，尹 毅，單輝強，黃 偉，鄔亞明

·論 著·

經皮椎體后凸成形術在骨質疏松性胸腰椎骨折中的應用

李 翀，尹 毅，單輝強，黃 偉，鄔亞明

目的 探討經皮椎體后凸成形術(PKP)治療骨質疏松性胸腰椎骨折的方法及療效。方法 回顧性分析2009年2月～2013年11月收治的胸腰椎骨質疏松性椎體壓縮性骨折患者83例共95個椎體，均采用經椎弓根單側或雙側PKP的方法進行治療，并對術后病椎椎體前緣的高度恢復值、視覺模擬評分(VAS)和Oswestry評分的疼痛改善情況、骨水泥的滲漏情況進行了分析。結果 83例術后均獲得平均16個月(6～40個月)的隨訪，95個椎體均穿刺成功，手術效果均滿意。術后VAS和Oswestry疼痛評分較術前均明顯緩解(P<0．01)，椎體前緣高度明顯改善(P<0．01)；手術的主要并發癥為骨水泥滲漏，總體發生率為43%，但并未引起患者不適癥狀。結論 PKP手術是一種安全、方便、有效的治療骨質疏松性椎體壓縮性骨折的方法。

胸腰椎骨折； 骨質疏松； 經皮椎體后凸成形術

近年來,由于中國的老齡化人口呈不斷增長態勢，骨質疏松癥患者數量也越來越多，普遍研究表明骨質疏松性椎體壓縮性骨折(osteoporotic vertebral compression fractures，OVCFs)是骨質疏松患者最為常見的骨折之一。因骨折引起的腰背部慢性非創傷性疼痛及脊柱后凸畸形導致殘疾，都極大程度影響著患者的生存和生活質量，其影響程度僅次于老年髖部骨折。自1984年法國Kostuik等[1]使用椎體成形術(PVP)后，在此基礎上改進的椎體后凸成形術慢慢在臨床治療上推廣，目前已經成為國內外治療骨質疏松椎體壓縮性骨折的主要微創技術之一。通過向傷椎內注射骨水泥(polymethylmethacrylate,PMMA)，即聚甲基丙烯酸甲酯促進疼痛緩解，提高患者生活質量。筆者回顧性總結了2009年以來開展的83例PKP手術患者臨床資料，進一步探討PKP技術的臨床療效。

臨床資料

1 一般資料

選取2009年2月～2013年11月收治的老年性骨質疏松胸腰椎椎體骨折患者83例，男性40例，女性43例；年齡58～88歲，平均72.3歲。椎體骨折部位：T115例，T1227例，L127例，L218例，L35例，L41例。骨折原因：55例有腰部扭傷或摔傷病史，28例無明顯外傷史而出現腰背部疼痛。

納入標準：患者均有胸腰背部疼痛，平臥位疼痛減輕，坐位或者站立時疼痛加重；查體顯示胸椎或腰椎棘突有壓痛及叩擊痛；術前均攝胸腰椎正側位X線片，胸腰椎MRI檢查確診為椎體新鮮骨折；患者無明顯手術禁忌證。

2 器械與設備

穿刺器械選用上海凱利泰醫療科技股份有限公司生產的KMC經皮穿刺針及椎體成形導向系統，C型臂X線機(美國通用華倫Brivo，OEC785)；骨水泥來源：天津市合成材料工業研究所生產Ⅲ型丙烯酸樹脂骨水泥，或意大利Tecres SPA生產1230型脊柱用骨水泥。

3 手術方法

患者取俯臥位，腹部懸空墊腰橋，雙手固定于頭部兩側，用7號針尖于體表傷椎椎弓根處標記，采用C型臂X線機透視，在透視下定位傷椎椎弓根，常規皮膚消毒鋪巾，1%利多卡因與生理鹽水1∶1稀釋后局部麻醉。透視引導下經椎弓根穿刺入路，由正位椎弓根外上緣進針，透視下確認進針點及方向滿意，在正位透視上達到或越過椎體中線、側位達到椎體前1/3處停止穿刺，拔出針芯，沿穿刺針管插入導針至病變椎體前中1/3交界處為手術理想位置。取出導針，將擴張器及工作套筒沿導針旋入，并建立工作通道，將球囊置入椎體通道內，在側位透視監測下緩慢推注造影劑使球囊膨脹，壓力限制在20kPa以下；當造影劑顯示椎體高度恢復滿意時退出球囊，同時提示患者下肢感覺及運動是否有異常改變，同步調勻骨水泥，并在骨水泥成抽絲期時在動態透視下注入病椎，當骨水泥填充滿意或即將溢出外露時立即停止注射。術后觀察患者生命體征，術后24h囑患者下床活動，常規復查傷椎X線片。

4 評價方法

(1)視覺模擬評分(visual analog scale,VAS)：用于評估患者經治療之前以及治療之后3個月的疼痛程度；(2)Oswestry功能障礙指數(ODI):用于評估患者治療前以及治療后3個月的生活質量；(3)椎體高度及后凸角在治療前后的變化，評價在治療之后3個月患者椎體高度的恢復及后凸畸形是否改善。

5 統計學方法

使用SPSS 13.0統計軟件進行收集資料數據管理，對計量資料進行t檢驗，計數資料采用卡方檢驗，P<0.01表示差異有統計學意義。

結 果

本組83例患者95個椎體，均行椎弓根入路成功完成PKP手術，術后獲得平均16個月(6～40個月)的隨訪，骨水泥注射量為4.5～9.5mL，平均5.5mL(圖1a、b)，由于中上胸椎椎體容積明顯小于腰椎，故所需骨水泥填充量會相應減少，而單側入路注入的骨水泥量也較雙側入路時注入的骨水泥量少。觀察結果顯示，PKP手術時球囊擴張的體積越大，注入骨水泥的量也相應增多，對椎體高度的恢復以及骨折畸形的矯正與術后效果相一致。全部患者術后癥狀均得到有效緩解，可自行翻身，次日可下地活動(表1)。椎體術后恢復率及后凸角有顯著性差異(P<0.01)，病椎前中后緣的恢復率比較無顯著性差異(P>0.05)(表2)。未發生穿刺部位局部血腫、肺栓塞、血氣胸及脊髓損傷等手術并發癥。約43%的椎體發生了骨水泥滲漏，其中21例(22.5%)為椎體前方滲漏，2例(2.1%)為椎體后壁滲漏，10例(10.7%)為上終板滲漏，7例(7.5%)為靜脈滲漏(圖2、3)。

a b

圖1 患者女性，56歲。因摔倒致T12壓縮性骨折(a)，術前骨密度測試T值:-2.1。給予經皮椎體后凸成形術(PKP)治療，術后患者疼痛明顯減輕，24h內下地活動。復查X線片(b)見骨水泥在傷椎中彌散分布均勻，椎體高度恢復滿意

表1 PKP治療前后VAS評分與Oswestry評分比較

圖2 圖3

圖2 患者女性，70歲，因摔倒致T12壓縮性骨折，術中部分骨水泥滲漏至傷椎椎體前緣，患者術后無不適主訴，術后24h下地行走

圖3 患者女性，49歲，因外傷致L1壓縮性骨折，術中部分骨水泥滲漏至椎體前緣及經靜脈滲漏至上椎體前緣，患者術后無不適主訴，術后24h下地行走

表2 PKP治療前后椎體恢復程度比較

討 論

目前我國60歲以上的老年人已占總人口的13.26%，其中65歲以上的人群占8.87%，我國已正式進入老年化社會。隨著老齡人口的不斷增多，骨質疏松癥患者的絕對發生數也相應提高。常見的脊柱骨質疏松癥，其骨骼的微觀結構也發生了變化，導致骨質脆性增加，表現為骨量下降，骨的強度減弱，最為嚴重的后果是骨質疏松性椎體壓縮骨折，導致患者殘疾，增加經濟與社會負擔，同時死亡率增加[2]。臨床資料顯示，PKP是治療急性OVCF引起胸背部或腰背部難治性疼痛和功能障礙的有效方法。

1 經皮椎體后凸成形術(PKP)的優點

美國Kyphon公司在1998年研制出一種新的方法?；谧刁w成形術(PVP)的原理，先經皮沿椎弓根將一可膨脹球囊置入受傷椎體，并逐步加壓球囊使其膨脹并至椎體高度恢復，隨即退出球囊以后，在椎體內形成一空腔，在低壓條件之下用骨水泥填充空腔。PKP通過液態加壓膨脹，在球囊周圍形成相對致密的松質骨殼，對預防骨水泥滲漏起重要作用[3]。在本組病例中，骨水泥滲漏較為局限，患者并未發生明顯的臨床癥狀。

本組研究采用了PKP技術治療83例老年性骨質疏松骨折，術后疼痛緩解率高達100%，術后3個月的VAS評分及Oswestry功能障礙指數評分明顯改善，與術前比較有顯著性差異(P<0.01),效果滿意。Reiley等[4]使用PKP技術治療340例，包括603節椎體的骨質疏松性椎體骨折，結果顯示，67%的術后椎體基本恢復高度。Banit等[5]研究使用PKP技術治療骨質疏松性椎體壓縮骨折，以及術后椎體高度的變化。研究顯示，術前以及術后X線側位片顯示椎體的前、中柱高度分別恢復了4.6mm和3.9mm，病椎在術后的后凸畸形平均矯正率達14%。

2 PKP的手術適應證與禁忌證

PKP由于具有手術風險低、創傷小、手術時間短、效果確切等優勢而被廣大骨質疏松癥患者所接受，成為治療急性OVCF引起胸背部或腰背部難治性疼痛和功能障礙的有效方案[6-10]。隨著PKP技術的逐漸成熟，其適應證也相應擴大。PKP可用于治療各種原因引起的椎體壓縮性骨折，常見疾病有：(1)老年性骨質疏松癥；(2)轉移性腫瘤；(3)骨髓瘤；(4)侵襲性血管??；(5)外傷性椎體壓縮性骨折。

PKP的相對禁忌證有：(1)椎體壓縮骨折程度超過2/3；(2)爆裂骨折或椎體后緣累及者；(3)椎體骨折合并神經脊髓損傷；(4)凝血功能障礙者；(5)成骨性轉移性腫瘤；(6)嚴重心血管疾病或體質過差無法耐受手術者。

3 PKP手術與骨水泥滲漏

3.1 PKP手術單側入路與雙側入路 骨質疏松引起的胸腰椎壓縮性骨折，主要治療目的是緩解疼痛并增加椎體強度與穩定性。傳統觀念認為，注射骨量越多，則效果越好。術者往往為了追求達到骨水泥對稱分布，常常采用雙側注射，但由于單側注入的骨水泥會影響對側注射的觀察效果，可能會帶來外漏概率增加等危險因素。如果通過恰當的操作，使注射針尖達到椎體理想位置，單側入路注射的骨水泥同樣可以獲得較為滿意的雙側分布，而且兩者的止痛效果無顯著性差異。生物力學研究表明，單側入路注射骨水泥雖然強度恢復小于雙側入路，但仍然高于正常椎體的水平，單側入路注射在剛度恢復上取得與雙側入路注射相似的結果。筆者認為無論是單側入路還是雙側入路，兩者在促進椎體機械性能恢復上效果近似。在手術過程中，當正位透視發現穿刺針通過椎體中線，則采用單側注射方法；而穿刺針點未通過椎體中線，則采用雙側注射的方法，臨床上均能夠獲得滿意的效果。

3.2 骨水泥滲漏的預防 PKP中骨水泥的滲漏可以術前主動預防，應在術前詳細分析可能滲漏的原因，并針對性地進行處理，以此有效減少骨水泥滲漏及相應并發癥的發生[11]。(1)術前應充分考慮骨折的類型，常規行MRI檢查，確認傷椎為新鮮骨折，另外還要準確判斷椎體后壁、側壁及前壁的完整度。若后壁不完整，則骨水泥滲漏的概率較大，應向患者充分交待手術風險。術中出現骨水泥明顯線性擴散(而非彌散)滲漏的趨勢，應考慮停止注射。(2)骨水泥由于特有的生物學特征，因此注射時機也是關鍵要素，若硬度不夠，液態程度高，則容易沿椎體靜脈叢發生滲漏。(3)推注骨水泥時壓力不宜過高，本組病例推注壓力一般控制在18～20kPa，避免球囊壓力過高出現破裂。有臨床和實驗研究資料表明，骨水泥少量注射劑量即能達到較為滿意的療效。Ban、陸軍等[12-13]的研究發現骨水泥注射體積與療效沒有相關性。(4)術中利用C型臂機動態監測骨水泥分布及患者的配合遵囑動作可以在第一時間發現滲漏現象及發生的脊髓最初損害。

綜上所述，PKP作為骨質疏松壓縮性胸腰椎骨折的微創治療方法，可最大可能地減少患者長期臥床的時間以及因臥床過久引發的并發癥。在增加椎體強度和穩定性方面，PKP明顯優于非手術治療和傳統的開放手術治療。但本組病例由于樣本量有限及樣本多樣性所限，在觀察遠期療效、探討傷椎相鄰椎體發生骨折的影響因素還缺少研究，同時也是下一步工作的方向。

[1] Kostuik JP，Errico TJ，Gleason TF．Techniques of internal fixation for degenerative conditions of the lumbar spine[J].Clin Orthop Relat Res，1986，(203)：219-231．

[2] Center JR，Nguyen TV，Schneider D，et al．Mortality after all major types of osteoporotic fracture in men and women：an observational study[J].Lancet，1999，353(9156)：878-882．

[3] 鄭召民，李佛保．經皮椎體成形術和經皮椎體后凸成形術--問題與對策[J].中華醫學雜志，2006,(27)：1878-1880．

[4] Reiley MA，Garfin SR，Yuan HA．New technologies in spine：kyphoplasty and vertebroplasty for the treatment of painful osteoporotic compression fractures[J].Spine，2001，26(14)：1511-1515．

[5] Rhyne A 3rd，Banit D，Laxer E，et al．Kyphoplasty：report of eighty-two thoracolumbar osteoporotic vertebral fractures[J].J Orthop Trauma，2004，18(5)：294-299．

[6] Murphy KJ，Lin DD．Vertebroplasty：a simple solution to a difficult problem[J].J Clin Densitom，2001，4(3)：189-197．

[7] Boonen S，Wahl DA，Nauroy L，et al．Balloon kyphoplasty and vertebroplasty in the management of vertebral compression fractures[J].Osteoporos Int，2011，22(12)：2915-2934．

[8] Heran MK，Legiehn GM，Munk PL．Current concepts and techniques in percutaneous vertebroplasty[J].Orthop Clin North(Am)，2006，37(3)：409-434．

[9] Taylor RS，Fritzell P，Taylor RJ．Balloon kyphoplasty in the management of vertebral compression fractures：an updated system atic-review and meta-analysis[J].Eur Spine J，2007，16(8)：1085-1100．

[10] McKiernan F，Faciszewski T，Jensen R．Quality of life following vertebroplasty[J].J Bone Joint Surg(Am)，2004，86A(12)：2600-2606．

[11] 鐘遠鳴，付拴虎，張家立，等．經皮穿刺椎體成形術中骨水泥滲漏的原因及預防[J].中國矯形外科雜志，2014，22(4)：294-298．

[12] Ban MS，Barr JD， Lemley TJ，et al．Percutaneous vertebroplasty for pain relief and spinal stabilization[J].Spine，2000，25(8)：923-928．

[13] 陸軍，張貴祥，趙海濤，等．CT引導下經皮穿刺椎體成形術的應用研究[J].中國臨床醫學影像雜志，2002，13(1)：45-49．

(本文編輯： 郭 衛)

Percutaneous kyphoplasty in the treatment of thoracolumbar osteoporotic vertebral compression fractures

LIChong，YINYi，SHANHui-qiang，HUANGWei，WUYa-ming

(Department of Spinal Surgery,The First People’s Hospital of Kunshan,Kunshan 215300,China)

Objective To discuss the methods and effects of percutaneous kyphnplasty (PKP) in the treatment of thoracolumbar osteoporotic vertebral compression fractures(OVCF)． Methods Retrospective analysis was made on 95 vertebrae in 83 thoracolumbar OVCF patients undergoing unilateral or bilateral PKP from Feb.2009 to Nov.2013．The anterior heights of the vertebra，VAS and Oswestry score before and after operation，and the rate of cement leakage were recorded and analyzed． Results All the 83 patients were followed up for an average of 16 months (range,6-40 months). The 95 vertebrae were treated successfully．All patients were satisfied with the treatment．According to VAS and Oswestry score，the pain was alleviated obviously after the operation(P<0.01) and the anterior heights of the vertebrae were improved remarkably (P<0.01)．The leakage of the cement was the main complication and the overall rate of the leakage was 43%,but the patient had no discomfort． Conclusion PKP is a safe，convenient and effective method for treating OVCF．

thoracolmnbar compression fractures； osteoporosis； percutaneous kyphoplasty

1009-4237(2016)12-0717-04

215300 江蘇，昆山市第一人民醫院脊柱外科

R 681.5

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.12.004

2016-01-23；

2016-03-04)