微創神經外科的發展現狀

梁新強 劉亞虎

(廣西壯族自治區南溪山醫院神經外科，桂林市 541000)

·微創醫學技術前沿·

微創神經外科的發展現狀

梁新強 劉亞虎

(廣西壯族自治區南溪山醫院神經外科，桂林市 541000)

梁新強，醫學碩士，主任醫師/教授，碩士生導師，廣西壯族自治區南溪山醫院神經外科主任，畢業于廣西醫科大學，現任廣西醫學會神經外科分會委員，廣西醫師協會神經外科分會委員，廣西中西醫結合學會神經外科專業委員會副主任委員，桂林市醫學會神經外科學會副主任委員，桂林市醫學會腦血管病治療委員會副主任委員。擅長于顱內腫瘤、腦血管疾病、顱腦外傷、腦積水、三叉神經痛等疾病的診療。曾在北京天壇醫院、上海華山醫院進修學習，三十多次參加神經外科學術會議和學習班。主持廣西自然科學基金等多項科研項目，參與國家“十五”至“十三五”科技攻關項目的科研課題研究，其中兩項科研分別獲桂林市科技進步三等獎及廣西醫藥衛生適宜技術推廣三等獎。發表專業論文50多篇。

神經外科；微創；發展現狀

德國學者Bauer和Hellwig于1992年首次提出了微創神經外科(minimally invasive neurosurgery，MINS)的概念，涵蓋和體現了現代神經外科技術的尖端。眾所周知，我國最早使用“minimally invasive neurosurgery，MINS”這一名詞者，是神經外科醫師劉承基教授，他將該詞翻譯為“微侵襲神經外科”，并在1995年以《中國微侵襲神經外科雜志》出現在學術界。趙繼宗院士將“minimally invasive neurosurgery，MINS”翻譯為“微創神經外科”，該概念要求具有最佳的內環境穩定狀態下，力求以最小的手術切口，最輕微的炎癥反應，最小的瘢痕愈合。微創神經外科不等于不充分外科，其主要包括以下六個方面。

1 微骨孔入路

1971年，Wilson首先提出了“微骨孔入路”(key hole approach)，并形象地介紹了微骨孔入路手術的概念。1991年Fukushima發表了第一篇以3 cm直徑的骨窗，經縱裂微骨孔入路手術治療前交通動脈瘤的論文。Axel Pernezky于1999年出版了有關微骨孔入路的專著，并確立了微骨孔入路的概念。

微骨孔入路是微創神經外科的重要標志。微骨孔入路采用小切口，避免了傳統手術入路的無效開顱部分，減少了開顱手術所帶來的創傷，同時可以縮短手術時間，術中出血少，還可以降低術后發生顱內感染的機會及并發癥，以最小的手術損傷獲得與常規開顱同樣的甚至更好的效果[1]。同時微骨孔入路手術，患者恢復快，可以縮短住院時間，從而減少住院費用。

微骨孔手術原理與經過門鏡窺視技術相同，通過小骨窗的合理利用來獲得廣闊的手術術野，故采用微骨孔手術時，其精確的個體化設計是非常重要的[2]。目前，微骨孔入路可用于顱內腫瘤、高血壓腦出血、三叉神經痛的手術，特別是顱底病灶的治療，如顱內動脈瘤、垂體瘤、顱咽管瘤、聽神經瘤和海綿狀血管瘤等。不過微骨孔入路應用范圍也有其局限性，不適宜對巨大的腦動靜脈畸形和癲癇手術[3]。

2 內鏡神經外科

1910年美國醫師Lespinasse首次應用硬質膀胱鏡成功完成2例腦積水患兒的側腦室脈絡叢電灼術，標志內鏡神經外科的開始。1986年，Griffith總結神經內鏡技術，提出“內鏡神經外科(endoscopic neurosurgery)”，從此神經內鏡的發展進入了一個新階段。1994年，Bauer提出“微創內鏡神經外科(mininally invasive endoscopic neurosurgery，MIEN)”。神經內鏡引入我國后得到廣泛應用和發展，主要應用于腦積水、垂體瘤、動脈瘤、顱底病變等。

現代科學技術的迅猛發展，推動著內鏡神經外科迅速前行。目前，神經內鏡手術治療的疾病種類從特定的腦室、腦池疾病以及顱底疾病擴展到包括脊柱脊髓疾病、硬膜下血腫、腦室內出血、腦血管病變、腦脊液漏、三叉神經痛、面肌痙攣、腦膿腫、腦實質腫瘤、動脈瘤等各種神經外科領域[4]。尤其針對復雜的顱底手術，神經內鏡可利用鼻腔、鼻竇及口腔與顱底相互毗鄰的解剖學特點，及內鏡視角靈活的光學特點，可以清晰顯示顱底深部結構，使術者更清楚辨別病變及其毗鄰解剖關系，進而在最大限度保護正常結構的前提下切除病變[5]。目前已使用內鏡經鼻顱底擴展入路切除位于前中后顱底中線區域的脊索瘤、腦膜瘤以及部分顱咽管瘤，并取得良好的手術效果[6]。

在內鏡神經外科迅速發展的同時， 不斷提出新的問題及挑戰。目前，就應如何使用經鼻內鏡手術切除涉及或延展到Meckl腔區、巖斜區、頸靜脈孔區等顱底中線外側區域的病變仍是問題。用何種方案重建顱底以及適應證的選擇，都需要循證醫學證據解答。

總之，從臨床技術、基礎研究、人才培訓等方面全面重視，創新發展，內鏡神經外科必將取得輝煌成就[7]。

3 影像引導神經外科或稱神經導航

影像引導神經外科(image guided neurosurgery)亦稱神經導航(neuronavigation)或無框架腦立體定向技術[8]。神經導航的核心主要包括圖像和定位兩部分。目前，廣泛應用于功能神經外科和顱內腫瘤等外科手術。比如腦深部電刺激(deep brain stimulation，DBS)發展為一種微創、可逆、可調控的神經外科療法，廣泛應用于運動障礙性疾病的治療[9]。

神經導航具有很高的精確性，可以在術前根據患者的具體情況，設計最合理的手術入路，減少了不必要的暴露和損傷。而且神經導航可以提供實時的精確定位，還能區分病灶和周圍組織的界限，使術者能夠區分肉眼不易辨認的正常與病變組織，從而徹底切除病灶。另外，神經導航通過與多系統的融合，比如與腦磁圖結合定位功能區，從而降低神經功能損傷，進一步減少醫源性損傷，達到真正意義上的微創[10]。

目前，神經導航技術仍存在一定局限性，導航的精確性受到術中腦移位和腦組織變形的影響。雖然可以通過術中磁共振、超聲等糾正，但問題尚未完全解決。另外，進口神經導航設備及糾正補償系統如術中磁共、超聲設備昂貴，而國產導航設備在影像處理方面薄弱，目前大范圍應用存在一定困難。

4 血管內神經外科

血管內神經外科(endovascular neurosurgery)是在計算機數字減影(digital subtraction angiography，DSA)系統的引導下，借助導引器械(導管、導絲)將藥物或其他特殊材料遞送到神經系統的血管病變部位，對病變累及的神經系統血管進行診斷與治療，以達到栓塞、溶解、擴張、成形和抗腫瘤等治療目的。最早可追溯到1904年Bawbarn用石蠟油和凡士林混合物注入頸外動脈行腦膠質瘤術前栓塞。此后技術不斷發展，1983年始我國開始了腦血管的血管內手術，1995年中華神經外科學會成立血管內治療專業組。近年來，隨著球囊再塑形技術、支架結合彈簧圈技術及雙微導管技術等血管內治療新技術的不斷發展，以及在可通過靜脈入路技術治療腦血管病的臨床理念指導下，血管內治療發展迅速。

目前，血管內治療主要臨床適應證有腦動脈瘤、腦動靜脈畸形、頸動脈海綿竇瘺、硬腦膜動靜脈瘺、頸或椎動脈狹窄、急性腦梗死，以及血供豐富的腦腫瘤術前栓塞等。尤其在顱內動脈瘤治療方面，血管內栓塞治療應用最為廣泛。盡管其微創技術具有吸引力，但長期隨訪證實，血管內治療動脈瘤的復發和再出血率高于外科夾閉手術。目前認為選擇治療方法時，要用循證醫學的方法制定個體化治療方案[11]。但是針對開顱手術顯露及處理困難的患者，例如椎-基底動脈系統動脈瘤、眼動脈瘤、床旁突動脈瘤、巨大、梭形動脈瘤等以及老年人和耐受能力差者[12]，血管內治療不失為最好的選擇。另外，對于微小腦動靜脈畸形(brain arteriovenous malformation，BAVM)具有相當療效，但對于較大的動靜脈畸形的血管內治療尚有爭論。一般認為，聯合治療是目前BAVM治療的趨勢，包括栓塞縮小血管內徑的大小，降低血流量，繼而適于手術切除或放射治療，尤其是應重視多學科協作治療BAVM。

5 立體放射神經外科

立體定向放射神經外科(stereotactic radioneurosurgery)是一種以毫米級水平誤差精準地“交叉聚焦照射”一次性高劑量摧毀顱內靶區的立體定向放射神經外科技術。上個世紀50年代，由瑞典神經外科專家Leksell教授定義，60年代付諸臨床實踐，特別是80年代后在世界范圍傳開。1993年我國開始引進Leksell伽馬刀立體定向放射治療系統，現有近18臺在臨床使用。同時，1995年我國開始設計和生產γ-刀設備，約有60臺在各地使用，每年起碼有2～3萬名患者接受治療。國際放射外科協會(international radiosurgery association，IRSA)2003年至今制訂了5篇放射外科實踐指南，其中2009年又更新了前兩個指南，這樣大大規范了立體定向放射外科的治療。目前，對小型顱內動靜脈畸形 ，單次治療后三年完全閉合率可達70.0%～90.0%；較大的AVM兩次治療后五年的預期閉塞率為60.0%～70.0%，相關并發癥為3.0%～5.0%；對于難治性三叉神經痛的總有效率接近90.0%，相關不良反應<10.0%；聽神經瘤行伽馬刀后，腫瘤控制率為95.0%～98.0%。對于垂體瘤γ-刀治療尚不被認為是首選方法?？傊?，這種新技術的發展一直存在著爭議[13]。

立體定向放射技術除了γ-刀以外還包括X-刀和粒子刀。立體定向放射神經外科雖稱外科，但卻沒有切口和出血等外科手術的并發癥和痛苦，他也有別于常規放療，不依賴病變組織對射線的敏感度，是一種新型的放射治療[14]。

6 分子神經外科

分子神經外科(molecular neurosurgery)主要包括神經干細胞治療和基因治療等。神經干細胞具有高度的自我更新能力和多方向分化的潛能，在生理或病理情況下能夠維持組織器官內環境的穩定性等特點[15]。近年來神經干細胞療法成為多種神經系統疾病治療的新途徑，主要應用有：直接細胞移植；作為基因載體，攜帶多種目的基因、通過對生長因子和細胞因子的調控，誘導自身神經干細胞分化進行自我修復。目前，神經干細胞療法已廣泛應用于帕金森病、腦血管病、腦腫瘤、脊髓損傷、阿爾茨海默病等疾病的治療。

人類歷史上最偉大的計劃——人類基因組計劃不僅是破譯人類基因的密碼，更重要的是在分子水平尋找預防、診斷、治療疾病的方法[16]?；蛑委煹闹饕獞糜校荷窠浖毎幕蛑脫Q、恢復中樞神經系統特定位置細胞功能的基因治療、腦腫瘤的基因治療、腦卒中的基因治療。

微創技術在我國神經外科領域應用的時間雖然不長，但在某些方面已達到了較高水平；然而神經外科微創技術在國內的發展還很不平衡，微創技術在神經外科領域的普及仍需要一個過程。微創技術的應用及術中檢測技術的發展，使得一些位于腦深部，以及過去認為一些“禁區”的手術成為可能[17]。據不完全統計，2001～2005年，全國65家醫院開展微骨孔入路手術4 211例，填補了2000年前的空白。神經導航手術從2000年以前的7家醫院實施270例手術，2006年發展到51家醫院實施3 498例手術。值得欣慰的是，我國神經外科學界在努力趕上世界先進水平的同時，還在發展功能MRI導航技術和手術中熒光造影技術的應用。相信隨著微創理念的不斷加深，經驗的不斷積累，研究不斷深入以及相關科學技術的進一步發展，更新的技術不斷引入，微創技術在神經外科領域的發展將達到一個新的高度。

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1673-6575(2016)05-0661-03

10.11864/j.issn.1673.2016.05.01

2016-07-11

2016-09-08)