雙極射頻靶點熱凝術治療側方型腰椎間盤突出癥觀察

李展振，張海存，黃升峰，吳滄陸，周建明

(1.舟山市定海廣華醫院，浙江 舟山　316000；2.江西中醫藥大學碩士研究生，江西 南昌　330004；3.浙江康慈醫療科技有限公司，浙江 杭州　324113)

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雙極射頻靶點熱凝術治療側方型腰椎間盤突出癥觀察

李展振1，張海存1，黃升峰2，吳滄陸1，周建明3

(1.舟山市定海廣華醫院，浙江 舟山316000；2.江西中醫藥大學碩士研究生，江西 南昌330004；3.浙江康慈醫療科技有限公司，浙江 杭州324113)

目的：觀察單側椎板間隙置針雙極射頻靶點熱凝術治療側方型腰椎間盤突出癥的臨床療效。方法：回顧性分析2013年1月至2014年1月間的側方型腰椎間盤突出癥163例，其中L4～5突出68例，L5S1突出53例，L4～5、L5S1突出42例，采用單側椎板間隙行雙極射頻消融治療；在C型臂X線機下用穿刺導針確定入針位置，穿刺到位后，進行感覺、運動電刺激測試，經測試無誤后，一般給予55 ℃ 180 s、65 ℃ 180 s、75 ℃ 180 s各一次連續射頻治療；術后去枕平臥6 h，絕對臥床休息1 d，給予常規脫水機預防感染等治療，術后24 h開始行直腿抬高等康復訓練。結果：163例中146例完成隨訪，隨訪時間9～12個月，平均10個月。參照改良Macnab方法評價標準判定：優73例，良56例，可10例，差7例；有效率95.21%，優良率88.36%。結論：經單側椎板間隙置針雙極射頻靶點熱凝治療側方型腰椎間盤突出癥，是一種簡捷、安全、有效的微創方法，可以提高臨床療效，減少并發癥，值得推廣應用。

單側椎板間隙置針；雙極射頻靶點熱凝術；側方型腰椎間盤突出癥；臨床研究

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation， LDH)是臨床常見病和多發病，目前尚無統一、明確的分型標準，DePalma和Rothman[1]根據髓核組織突出的部位將腰椎間盤突出癥分為3型：后外側方突出、神經孔內突出及中央型突出，因纖維環的后方最弱的部位即在椎間盤中線兩側，此處纖維環本身薄弱，同時缺乏后縱韌帶強力的中部纖維的加強，因此腰椎間盤突出的最常見部位是后外側方突出。隨著髓核組織突出的增大，不但可致神經根緊張，還可壓迫神經根。我們根據DePalma-Rothman分型，把后側方突出中引起同側肢體坐骨神經癥狀者稱為側方型腰椎間盤突出癥。目前，對側方型腰椎間盤突出癥采用單側椎板間隙置針雙極射頻靶點熱凝治療的報道少見。我們對2013年1月至2014年1月的163例側方型腰椎間盤突出癥患者采用單側椎板間隙置針雙極射頻靶點熱凝治療，取得了良好的臨床治療效果?，F報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本組163例，其中：男89例，女74例；年齡22～71歲，平均42.8歲；腰腿痛病史3個月至12年，平均37個月；L4～5突出68例，L5S1突出53例，L4～5、L5S1突出42例。所有患者經保守治療6周后無效，愿意行微創手術治療，均有典型的單側下肢坐骨神經癥狀，伴有或不伴有腰部疼痛，在CT或者MRI片上見對側神經根均無受壓征象，排除突出髓核鈣化、游離及椎管狹窄、椎體滑脫和心肺等重要臟器功能不全等異?；颊?。

1.2方法

1.2.1器械采用加拿大Baylis(PMG-230型)射頻疼痛治療系統；C型臂X線機和常規腰椎間盤微創介入手術包。

1.2.2臨床方法穿刺點的定位：術前根據臨床癥狀及體征，仔細閱讀DR、CT或MRI片，測量突出椎間盤頂點在椎體間上下左右的位置，以確定穿刺針尖到靶點的位置；在C型臂X線機下用穿刺導針確定入針位置，在X線監視下，正側位上觀察入針情況，證實準確刺入靶點，在穿刺過程中如果神經刺激癥狀明顯，則需重新調整穿刺方向。在單側椎板間隙皮膚上兩穿刺點的具體距離沒有要求但進入椎間盤內兩針工作端的距離保持約4～8 mm。

手術操作步驟：患者采取俯臥位，腹下墊枕，透視下定位并標記，皮膚消毒，鋪巾，局麻后，采用單側椎板間隙進針，使兩針針尖距離約5 mm，穿刺到位后，拔出針芯插入射頻電極針，接好導線后打開射頻機，顯示阻抗150～250 Ω之間，先分別以50 Hz(高頻)、3 Hz(低頻)電刺激，如果高頻可以復制出疼痛或產生神經分布區感覺異常，同時低頻電刺激又不產生明顯的運動神經反射，則表明電極處于良好位置，否則需調整深度、方向；經感覺、運動測試無誤后，一般給予55 ℃ 180 s、65 ℃ 180 s、75 ℃ 180 s各一次連續射頻治療。治療過程中一般可誘發患者原有疼痛，如果患者出現明顯刺痛及發熱感，應立即停止加溫，調回升溫之前的溫度完成治療。術后去枕平臥6 h，絕對臥床休息1 d，給予常規脫水及預防感染等治療，術后24 h開始行直腿抬高訓練，以患者最大耐受度為宜，逐漸加大角度，可有效緩解腰部肌肉痙攣，促進炎癥吸收、消散，防止神經根粘連；2～3 d后出院，3個月內避免負重和腰部的過度活動，半年內加強腰背部的適應性康復訓練。

1.2.3評價指標療效評定參照改良的Macnab[2]方法，對患者術后9～12個月時通過門診復診和電話方式進行隨訪。療效判定標準：疼痛消失，無運動功能受限，恢復正常的工作和活動為優；偶有腰痛或腿痛，不影響工作生活，與術前相比明顯改善，患者滿意為良；功能有明顯改善，但有時有間歇性疼痛，可以忍受，對工作和生活稍有影響，比較滿意為可；癥狀及體征無明顯改善，不滿意為差。

2　結　　果

所有病例均穿刺成功，未出現射頻針頭斷裂、神經根損傷、椎間隙感染等并發癥，5例術后出現輕微頭痛，考慮腦脊液外滲，采用頭低足高臥床休息、補液等處理、對癥處理后全部緩解。146例術后完成隨訪，隨訪時間9～12個月，平均10個月。根據改良的Macnab方法評價標準，優73例，良56例，可10例，差7例；有效率95.21%，優良率88.36%。差的7例中有3例側隱窩狹窄，神經根受卡壓；4例因椎間盤脫出物過大，神經根長時間受壓迫。已詳細告知患者這是射頻微創手術的相對禁忌證，術后不適癥狀可能改善不明顯，患者表示理解要求行射頻靶點熱凝治療，治療后部分癥狀稍有改善但總體效果并不滿意，其中3例患者同意再行經椎板間開窗髓核摘除及神經根管減壓手術治療。

本次研究設計納入對象以時間為節點，納入2013年全年的病例，并未設置對照組，但參照廣泛使用的改良的Macnab方法評價標準，通過回顧文獻，采用此方法治療較國內雙側進針雙極射頻報道的有效率和優良率均有一定的提高。

3　討　　論

近年來，微創治療因其創傷小、恢復期短、療效好等優點已成為腰椎間盤突出癥治療的發展方向，如膠原酶椎間盤化學溶解術、椎間盤內電熱纖維環成形術、經皮椎間盤切吸術、經皮激光椎間盤減壓術、經皮穿刺椎間盤臭氧溶核術、椎間盤內電熱凝療法等微創手術，上述幾種微創治療方法或是通過修補纖維環或是通過減少髓核體積，以達到減壓的作用，但是這些方法都沒有直接針對突出壓迫神經根的髓核組織進行治療，且伴有諸多的并發癥如出血、感染、椎間隙變窄、神經損傷發生率較高等。

如何既減少并發癥又取得更好的療效呢？目前，雙極射頻髓核成形術在臨床逐漸推廣，該技術是采用兩根射頻針在雙側椎板間隙置針進行射頻治療。體外雙極射頻實驗[3]觀察表明單電極模式下熱量會向射頻的各個方向播散，而在雙電極模式中，電流變化先在兩個電極針之間傳導，從而形成高電流，一側電極的熱量被另一側電極擋回，是熱量集聚在兩個電極之間傳導，形成“電磁場”，從而在兩電極工作端之間形成線性毀損灶，產生比單極射頻更高、更集中的熱量。雙極射頻髓核成形術可使致病部分的髓核變性、凝固、收縮，很少傷及正常的髓核組織，從而使膠原蛋白最大限度地固縮，盤內壓力明顯減小，突出物對神經根壓力明顯減輕，同時使伸入纖維環內層的傷害感受器消融更徹底[4-5]，成為微創治療腰椎間盤突出癥的潮流。

根據側方型腰椎間盤突出癥突出物所處的解剖結構特點，單側椎板間隙置針可以更直接、準確、有效地到達壓迫神經根的髓核組織，減少在穿刺過程中對肌肉、硬膜、椎旁神經根、終板等損傷，從而大大減輕術后腰痛、神經根炎癥及水腫、感染等并發癥，極大地提高對側方型腰椎間盤突出的治療效果。根據改良的Macnab評定標準評定，比國內文獻[6]報道的優良率59.38%顯著提高，這也與病歷選入標準、術者操作技術因素有關，還與采用雙極消融范圍術、術后康復有很大關系。我科在雞蛋清實驗中發現雙極射頻電極針工作端的最佳距離保持約4～8 mm，可以形成明顯連續性的毀損帶，避免了椎間盤進行多層次和多點位的射頻治療，這與林建等[7]研究發現雙針間距在2～6 mm之間時對雙電極之間形成帶狀損毀相似。術后以臥床休息為主，有利于讓突出的髓核組織回納，指導患者床上軸向翻身法，側身起床方法，避免脊柱的彎曲，下床時佩戴腰圍，術后24 h開始做直腿抬高訓練，角度逐漸加大，以患者最大受耐度為宜，同時指導患者出院后進行腰背肌及腹肌鍛煉，要循序漸進地增加，據余佳等[8]報道，術后的康復訓練有利于解決殘余的干性疼痛、叢性疼痛及軟組織疼痛，減少疾病的復發或避免加重殘余疼痛，從而提高治療效果。

因此，我們選擇使用經單側椎板間隙置針雙極射頻靶點熱凝治療側方型腰椎間盤突出癥，充分利用這種微創治療手段上的優勢，達到提高臨床療效、減少并發癥的目的，方法簡便、安全、有效，值得推廣應用。盡管目前回訪的效果很好，但由于病例少、隨訪時間短，還缺少更遠期的、全面的觀察，我們將在前期研究的基礎上，開展更深入的研究，對遠期臨床療效進行長期跟蹤隨訪。

[1]DE PALMA A F， Rothman R H. The intervertebral dise[Z]， 1970.

[2]SCHMID U D. Microsurgery of lumbar disc prolapse. Superior results of microsurgery as compared to standard and percutaneous procedures (review of literature)[J]. Nervenarzt， 2000， 71(4)： 265-274.

[3]朱玲，陳磊，胡兵.新型雙極射頻消融的體外實驗觀察[J].聲學技術，2004，23(z4)：82-83.

[4]廖東平，于金龍，魏濤，等.射頻熱凝靶點術治療腰椎間盤突出癥靶點入路選擇[J].頸腰痛雜志，2009，30(3)：251-253.

[5]李智海，林堅，陶高見，等.射頻熱凝術治療頸腰椎間盤突出癥566例探討[J].頸腰痛雜志，2010，31(1)：76-77.

[6]韓影，李靜，林建，等.雙極射頻髓核成形術治療腰椎間盤突出癥[J].臨床麻醉學雜志，2010，26(6)：488-490.

[7]林建，樊碧發，槐洪波，等.三種口徑電極雙針射頻蛋清熱凝物形態分析[J].中國疼痛醫學雜志，2009，15(5)：280-282.

[8]余佳，趙桂華.系統化康復訓練對腰椎間盤突出癥患者治療效果的影響[J].當代護士：學術版，2013，旬刊(10)：51-53.

Bipolar Radiofrequency Target Thermocoagulation in Treatment of Lateral Lumbar Disc Herniation

LI Zhanzhen1， ZHANG Haicun1， HUANG Shengfeng2， WU Canglu1， ZHOU Jianming3

(1.Guanghua Hospital of Dinghai District， Zhoushan， Zhejiang 316000，China;2.Jiangxi University of Traditional Chinese Medicine，Nanchang， Jiangxi 330004，China;3.Kangci Medical Technology Co.， Ltd. of Zhejiang，Hangzhou， Zhejiang 324113，China)

Objective:To observe the therapeutic effect of bipolar radiofrequency target thermocoagulation via unilateral translaminar needle placement on lateral lumbar disc herniation(LDH). Methods: The data of 163 patients with lateral LDH in our department from January 2013 to January 2014 was retrospectively analyzed. Of them， there were L4-5herniation in 68 cases， L5S1herniation in 53 cases， L4-5and L5S1in 42 cases. All patients underwent bipolar radiofrequency target thermocoagulation via unilateral translaminar needle placement. Under C-arm X-ray machine， puncture-guided needle was used to identify the needle position. Sensory and motor electric stimulation test were performed after the needle was at targeted position. If all tests were correct， 55 ℃ 180 s，65 ℃ 180 s and 75 ℃ 180 s of radiofrequency treatment were given continuously， each once. Patients lied in horizontal position without pillow for 6 hours after operation， and had absolute bed rest for 1 day. They began to have rehabilitation excise such as straight leg raising since 24 hours after operation. Routine dehydration and infection prevention were also given. Results: Of 163 cases， 146 cases were followed up for 9-12 months with 10 months on average. According to the evaluation criteria of modified Macnab method， there were excellent in 73 cases， good in 56 cases， fair in 10 cases， poor in 7 cases; the effective rate was 95.21%， and the excellent and good rate were 88.36%. Conclusion: Bipolar radiofrequency target thermocoagulation via unilateral translaminar needle placement is a simple， safe， effective minimally invasive method for lateral LDH. It can improve the clinical efficacy， reduce complications， and is worthy of promotion and application.

unilateral translaminar needle; bipolar radiofrequency target thermocoagulation; lateral lumbar disc herniation; clinical research.

浙江省舟山市醫藥衛生科技計劃項目

張海存，120775015@qq.com

R681.5+3

A

10.11851/j.issn.1673-1557.2016.05.010

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20160912.1018.018.html

2015-11-05)