早期營養干預對鼻咽癌患者放化療后預后的影響

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早期營養干預對鼻咽癌患者放化療后預后的影響

侯威，侯雪，馬利新，趙欽，曲雅勤*，姜新*

(吉林大學第一醫院 放療科，吉林 長春130021)

接受放化療綜合治療的鼻咽癌患者是營養狀態發生變化最高的群體之一[1-3]。惡性腫瘤會導致病人體內營養物質被大量消耗，加上放療后產生的副反應，如咽喉炎、口腔黏膜損傷、唾液分泌減少等，使病人出現張口困難、攝食量下降；鼻咽癌患者同步鉑類藥物化療也會引起惡心、嘔吐、食欲下降等不良反應[4]。然而，臨床實踐中經常是在鼻咽癌患者出現進食受限后給予營養支持治療，早期營養干預較少。為此，我們以本科收治的鼻咽癌同步放化療患者為研究對象，進行前瞻性臨床研究，觀察不同的營養支持時機對患者營養狀態及毒副反應的影響。

1對象和方法

1.1入組標準及分組

經組織病理學確診的Ⅱ-Ⅳ期初治鼻咽癌患者，年齡18-70歲；既往無明顯肝腎、心肺功能障礙，無嚴重內分泌和代謝性疾??；KPS評分≥70分。放療中斷不超過1周。簽署治療知情同意書，隨機法分為營養早期干預組(在放化療開始時即給予腸內營養干預)和營養晚期干預組(因口腔黏膜炎或嚴重胃腸反應引起進食受限時開始給予腸內營養治療)。

1.2方法

1.2.1化療及放療誘導化療采用多西他賽(75 mg/m2)+順鉑(75 mg/m2)1個周期，同期化療采用順鉑單藥周劑量(25-30 mg/m2)或3周劑量(75 mg/m2)。全部患者均接受根治性放療，放射源為直線加速器6 MV光子線。放療技術采用固定野調強放療(IMRT)或容積弧形調強放療(VMAT)，放療鼻咽治療劑量6996cGy/33F，頸部淋巴引流區治療劑量5096-5940cGy/28-33F。治療中及治療結束后行MRI評價療效。

1.2.2常規口腔護理全部患者在放療前請口腔科醫師檢查，處理各種異常情況。放療期間每天使用淡鹽水漱口。出現2級以下口腔黏膜反應時用康復新液含漱及重組人表皮生長因子外用。出現3級以上口腔黏膜反應時短期使用激素，根據咽拭子培養藥敏結果加用抗生素或控制真菌感染。

1.3營養干預

根據患者營養狀況、膳食習慣及個體差異制定。設計合理的飲食方案，以日常易消化、優質蛋白飲食為主。按非臥床惡性腫瘤患者能量需求公式計算總能量：基礎代謝能量消耗(BEE)25-30Kcal×1.2(應激系數)×1.3(活動系數)，計算日常飲食攝入能量，不足部分以口服腸內營養補充劑(能全力、能全素等)補充；重度黏膜炎伴吞咽疼痛導致經口攝入不足者，短期給予靜脈營養支持(氨基酸、脂肪乳、轉化糖電解質等)。

1.4觀察指標

1.4.1黏膜反應治療過程中每天觀察口腔黏膜反應，按照美國腫瘤放射治療協作組(RTOG)急性放射損傷分級標準評定和記錄黏膜炎、口干、咽痛等癥狀出現的時間及對癥處理情況。

1.4.2營養狀況及體重變化應用國產TCS-200-RT型身高體重計，在入院時及治療期間多次測量空腹排便后著病號服時實際體重；以體質指數(BMI)來衡量營養狀態。

1.4.3黏膜感染發生率發生黏膜感染后行咽拭子細菌及真菌培養，陽性為發生黏膜感染。

1.4.4療效評價治療中及治療結束后行頭頸部MRI和鼻咽鏡評價近期療效。

1.5統計學方法

采用SPSS 19.0軟件包進行統計學分析，等級資料采用秩和檢驗，計數資料用卡方檢驗，計量資料用均數加減標準差表示，行t檢驗。P<0.05為有統計學差異。

2結果

2.1入組情況

2012年1月~2014年12月共入選54例，兩組患者在年齡、性別、病理類型、臨床分期、治療方式等方面均無統計學差異(P>0.05)具有可比性，詳見表1。

2.2黏膜反應的發生率與嚴重程度

兩組患者放療完成率100%，在治療結束時評價兩組患者黏膜反應的發生情況：Ⅲ級以上的高級別口腔黏膜炎的發生率在營養早期干預組為5例(17.8%)，而在營養晚期干預組為12例(46.1%)兩組比較有統計學差異(P<0.05)，詳見表2。

2.3體重變化

放療第4周及第7周體重降低均數兩組比較，營養晚干預組均較營養早干預組體重降低更明顯，兩組比較有統計學差異(P<0.05)，見表3。

表1　54例鼻咽癌患者臨床資料

表2　口腔黏膜反應比較

表3　體重降低情況比較(kg,

#：與營養早期干預組比較P<0.05

2.4合并黏膜感染率的比較

營養早期干預組患者發生黏膜感染的概率和營養晚期干預組患者發生黏膜感染的概率比較，未發現統計學差異(P>0.05)。

2.5近期療效比較

治療結束后，營養早干預組與營養晚干預組原發灶各有2例殘留，無統計學差異(P>0.05)，頸部淋巴結轉移早干預組2例殘留，晚干預組3例殘留，無統計學差異(P>0.05)。

3討論

鼻咽癌是我國常見的惡性腫瘤，放化綜合治療是其主要的治療手段。生活環境及飲食習慣與鼻咽癌的發生及預后密切相關?，F代的技術手段調強放療的應用使鼻咽癌總生存期有提高趨勢，但治療期間患者營養不良、體重減輕及口腔黏膜炎癥極為常見，導致患者治療生活質量明顯下降，有報道鼻咽癌患者放療后93%的患者體重下降，55.6%的患者出現中度營養不良，24.1%的患者出現重度營養不良[5,6]?；颊唧w重下降可導致體型改變，頭頸部體模固定性降低，影響放療的精準度；營養不良可導致貧血、低蛋白、免疫力下降等問題[7]，嚴重時可導致放化療中斷，影響療效，而且營養不良也會導致鼻咽癌患者總生存率和無遠處轉移生存率明顯下降[8]。這些提示我們，在臨床工作中要重視鼻咽癌患者的營養狀態，積極采取措施減輕患者放化療的不良反應，改善患者生活質量，提高治療療效。

鼻咽癌患者體重下降的常見原因為腫瘤的慢性消耗、放療引起的急性黏膜炎、和化療引起的胃腸道反應等。有研究表明，鼻咽癌患者放療至36Gy時，均發生不同程度的黏膜損傷，3級以上的黏膜炎發生率高達56%，而且，這種黏膜炎會進一步導致患者張口困難，進食減少以致營養不良。營養不良還是放射性口腔黏膜炎發生的主要相關因素。曾滿萍等[9]對80例鼻咽癌三維適型放療患者的研究發現，營養干預組出現早期口咽黏膜損傷的放療劑量要高于對照組，提示營養干預組出現黏膜損傷的時間要晚于對照組。本研究中，早期干預組較晚干預組降低了3級黏膜反應的發生率(P<0.05)，考慮早期營養干預受損的口腔黏膜修復較快，因此黏膜炎癥反應偏輕，因吞咽疼痛導致的進食困難持續時間縮短，體重降低相對較少。而在本研究中黏膜感染率及近期療效方面兩組比較無明顯差異，這與部分臨床報道不一致，可能需要擴大樣本量及延長隨訪時間進一步研究。

在臨床治療中，通常出現3級以上急性毒性反應的患者才給予營養支持治療，而較少在治療早期給予營養干預。一項前瞻性隨機對照研究發現，207例患者中放療前即存在營養不良有31%，放療結束后上升至43%；其中頭頸部惡性腫瘤放療前后營養失衡最明顯，從24%上升至88%[10]。本研究發現鼻咽癌患者住院放化療過程中，營養早期干預組體重下降明顯小于營養晚干預組(P<0.05)，而隨著治療繼續，患者體重下降也更加明顯。有報道在放療的第4-6周，因毒副反應導致進食受限，體重減輕趨勢明顯加快，營養風險升高[6,11]。因此，在治療的早期進行系統營養干預，適當增加熱量、維生素和蛋白質的攝入，盡管尚無明確證據可以阻止營養狀況惡化，但是有利于降低患者的營養風險，維持正常體重，保持患者放療期間的穩定性，減少擺位誤差，提高患者治療的準確性。

我院鼻咽癌的放射治療主要采用采用固定野調強放療(IMRT)或容積弧形調強放療(VMAT)技術。二者均能達到較好的靶區內劑量分布，同時對周圍正常組織損傷較小。兩者在鼻咽癌放療劑量學上的優劣目前尚無定論。不同的放療技術對于鼻咽癌患者營養狀態、黏膜反應的影響仍需探討。

綜上所述，早期營養干預可以降低鼻咽癌患者放化療期間的重度黏膜反應發生率，降低體重減少趨勢，提高患者生活質量，保證患者放療順利進行并能夠增加放療的穩定性，有可能提高患者的遠期療效。

參考文獻：

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(收稿日期：2015-02-10)

作者簡介：侯威(1991-)，在讀碩士，吉林大學第一醫院放療科。

文章編號：1007-4287(2016)01-0050-03

*通訊作者

基金項目：吉林省科技廳項目(20150204079SF，20140414035GH)；吉林大學白求恩計劃(B)資助項目(2015203)；吉林省教育廳“十二五”科學技術研究規劃項目(440020031106)