濾泡型甲狀腺乳頭狀癌臨床病理特征分析

周　影，付言濤，劉曉莉，劉芮竹，孫　輝*

(1.吉林大學中日聯誼醫院 甲狀腺外科,吉林省外科轉化醫學重點實驗室；

2.吉林大學中日聯誼醫院 麻醉科，吉林 長春130033)

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濾泡型甲狀腺乳頭狀癌臨床病理特征分析

周影1，付言濤1，劉曉莉1，劉芮竹2，孫輝1*

(1.吉林大學中日聯誼醫院 甲狀腺外科,吉林省外科轉化醫學重點實驗室；

2.吉林大學中日聯誼醫院 麻醉科，吉林 長春130033)

(ChinJLabDiagn,2016,20:0053)

甲狀腺癌是近幾年中國增長速度較快的惡性腫瘤之一，且以甲狀腺乳頭狀癌為主。甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma,PTC)可依據不同的鏡下組織學特點細分為多種亞型，其中經典型甲狀腺乳頭狀癌(classical of papillary thyroid carcinoma,CPTC)和濾泡型甲狀腺乳頭狀癌(follicular variant of papillary thyroid carcinoma,FVPTC)為最常見的兩種，FVPTC又可依據有無包膜進一步分為非包膜內型(encapsulated follicular variant of papillary thyroid carcinoma，EFVPTC)和非包膜型(nonencapsulated follicular variant of papillary thyroid carcinoma，NFVPTC)。FVPTC約占PTC的9%-41%[1-4]。近年來FVPTC的診斷率明顯上升，引發了臨床工作者對其的重視并進行了很多研究，但也依然存在很多尚未解決的問題，如FVPTC術前診斷較為困難，作為甲狀腺惡性腫瘤臨床指南推薦的診斷方法，即FNA檢查也存在敏感性較低的問題，有待發現高效的術前診斷方法；其次，當前迫切需要明確FVPTC的病理及生物學特征，進一步指導臨床治療方案的制定。在本研究中，我們的目的是探討FVPTC、CPTC及兩種病理亞型伴發的混合型三組病例的病理特點及對比FVPTC的兩種亞型之間的臨床病理特征差異。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析吉林大學中日聯誼醫院甲狀腺外科2014年1月至2014年8月行甲狀腺乳頭狀癌初治患者共1417例。有既往甲狀腺手術治療病史、既往頭頸部放化療史和甲狀腺其他病理類型腫瘤的患者被排除在研究之外。FVPTC的手術治療方案同CPTC的ATA指南推薦治療方案。

1.2分組及統計標準

收集統計所有患者一般情況資料、手術術式、術后石蠟病理資料及FVPTC患者術前FNA病理報告、術前超聲影像資料。依據石蠟病理分為經典型乳頭狀癌組、濾泡型乳頭狀癌組及兩種亞型腫瘤伴發組。濾泡型乳頭狀癌進一步依據術前超聲資料分為包膜內型及非包膜內型兩組：(1)非包膜內型：甲狀腺結節回聲低，邊界不清，形態不規則，邊緣可見成角或分葉，伴有微小的點狀鈣化；(2)包膜內型，結節邊界清晰且邊緣光整，內部回聲均勻中等回聲。依據術后病理判讀腫瘤的大小、病灶個數、包膜侵潤及淋巴結轉移情況，依據手術術式分為全切與非全切，多發病灶記錄腫瘤最大徑之和為腫瘤大小。

1.3數據分析

使用SPSS17.0軟件進行統計分析。正態分布的連續性計量資料以均數±標準差表示，兩個獨立樣本差異性比較采用T檢驗，多樣本差異性比較采用方差分析(ANOVA)；非正態分布計量資料及等級分組計數資料以M(P25-P75)表示，組間差異采用秩和檢驗；分類計數資料組間差異性比較采用χ2檢驗；以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

本研究1417例患者中，CPTC組1340例(94.57%)，平均發病年齡42.41±9.509歲，FVPTC組54例(3.80%)，平均發病年齡46.65±9.278歲，混合組23例(1.62%)，平均發病年齡44.35±7.202歲。FVPTC組患者的平均患病年齡要比CPTC組大，差異有統計學意義(P=0.01)。CPTC組患者的病灶個數明顯多于FVPTC組，有統計學意義(P=0.006)。三組患者的性別比例、腫瘤大小、包膜外侵、頸部淋巴結轉移、手術全切情況均無統計學差異，詳見表1。FVPTC兩種亞型組間比較病灶個數、大小、年齡、手術是否全切及淋巴結轉移情況均無統計學差異，包膜內型男性患者比例及腫瘤包膜外侵率偏高，詳見表2。本研究共有30例(30/54，56%)FVPTC患者有術前FNA資料，共33枚結節及4枚淋巴結。33枚甲狀腺結節FNA病理結果中，17例診斷為甲狀腺乳頭狀癌，7例診斷為可疑甲狀腺癌，7例診斷為鏡下見異型細胞，2例診斷良性，其中1例為甲狀腺結節見異型細胞，淋巴結FNA檢查均診斷為甲狀腺癌。FNA檢查對甲狀腺結節的診斷敏感性為51.5%(17/33)。

表1　三組患者一般情況及病理特征比較

注：※P12為CPTC與FVPTC組間差異P值；P13為CPTC與混合組組間差異P值；P23為FVPTC與混合組組間差異P值。

表2　非包膜內型及包膜內型FVPTC患者一般情況及病理特征比較

3討論

FVPTC作為甲狀腺乳頭狀癌常見的一種亞型，其臨床診斷率逐年上升，然而，基于當前的研究結果，其臨床生物學特點和遠期預后仍然存在爭議，臨床是否需要區別治療也有待制定統一的標準。在這項回顧性研究中，我們主要探討了FVPTC、CPTC及混合發病的三組患者的腫瘤臨床病理特征是否存在差異，包膜內型FVPTC及非包膜內型FVPTC病理特征又是否存在差異性，并初步評估了術前FNA檢查在FVPTC診斷中的價值。

甲狀腺惡性腫瘤的患者以女性居多，與男性患者比約為3-4∶1[5,6]。我們的研究結果與文獻報道一致，CPTC及FVPTC患者中女性與男性患者人數比分別為3.79∶1和3.15∶1，混合組患者女性患者比例偏高，可達10.5∶1，但三組數據男女性別比例無統計學差異(P=0.301)。

本研究中FVPTC組患者的平均發病年齡要比CPTC組大(P=0.01)，而國內外大部分研究中均未發現兩者存在年齡差異，推測可能原因為FVPTC的包膜內型腫瘤有良性的超聲表現，直至出現頸部淋巴結可疑病灶或出現壓迫癥狀才就診治療，從而延長了患者的平均發病時間。本研究的5例包膜內型FVPTC患者，均為超聲發現頸部可疑的淋巴結而確診的。

目前可查閱文獻對于FVPTC腫瘤大小的說法不一：大多數報道腫瘤大小相似[7,8]，Tielens等人發現CPTC患者腫瘤平均大小比FVPTC患者的更大[9]，一項研究為了探討FVPTC與CPTC的病灶大小關系，納入了單發病灶且病灶大于1厘米病例10740例，統計數據得出FVPTC的腫瘤直徑要更大一些[10]，也有其他研究支持這一結論[11]。而在本研究中，樣本同時涵蓋了單發及多發病灶的病例，多發病灶病例我們統計各個腫瘤最大徑之和為腫瘤大小，我們的研究結果并未發現FVPTC患者的腫瘤大小與其他組別存在差異。

關于濾泡型甲狀腺乳頭狀癌包膜侵潤及淋巴結轉移情況也同樣存在不同觀點，有研究認為FVPTC及CPTC有相似的包膜浸潤、血管侵犯和多灶性[12]，但也有的研究表明FVPTC患者的包膜浸潤比CPTC低，多灶性及頸部淋巴結轉移情況兩者相似[11]，還有研究報道CPTC的淋巴結轉移率偏高[7]。在本研究中，發現FVPTC腫瘤病灶個數要比CPTC患者的平均病灶個數少(P=0.006)，而三組患者腫瘤包膜侵潤及頸部淋巴結轉移情況未見差異，可見FVPTC的多灶性并不像CPTC那么明顯。

有學者認為包膜內型的FVPTC的生物學行為更接近于甲狀腺腺瘤，而非包膜內型的FV-PTC則更接近于經典型甲狀腺乳頭狀癌[13]。在本研究中，我們進一步區分了54例FVPTC，其中49(90.7%)例非包膜內型，5(9.3%)例包膜內型FVPTC。包膜內型腫瘤比例偏低，主要原因可能是包膜內型腫瘤的術前臨床超聲及FNA診斷存在鑒別難點，漏診率偏高。比較兩組數據我們發現腫瘤大小、個數、淋巴結轉移情況不存在統計學差異，但包膜內型腫瘤的包膜侵潤比例(80.0%)偏高，可見，包膜的有無與腫瘤外侵并非正相關，腫瘤可能只是局部的外侵而超聲并不能全面判讀，由此可見對于FVPTC的亞型區分的臨床價值可能并不大。本研究還發現包膜內型患者男性患者比例(80%)異常偏高，但樣本量較少，很難判定是否真正存在統計學差異。

甲狀腺結節的超聲引導下細針穿刺細胞學檢查是當前術前確定腫瘤良惡性的金標準。然而，細針穿刺細胞學檢查對FVPTC的的診斷價值卻不高，靈敏度為9.8%-37%[14,15]。Tielens等人的研究把可疑細胞學檢查結果認為是真陽性，統計發現FNA對FVPTC的靈敏度可提升到為75%[4]。在這項研究中，共有30例(30/54，56%)FVPTC患者有術前FNA資料，共33枚結節及4枚淋巴結，FNA的對甲狀腺結節的診斷敏感性為51.5%，但所有的診斷結果只能明確診斷是否為甲狀腺乳頭狀癌，而不能進一步診斷是否為濾泡型甲狀腺乳頭狀癌?？梢?，想通過FNA對于FVPTC進行明確的術前診斷存在一定困難。

本研究存在一定局限性，第一，由于FVPTC樣本量偏少，可能導致個別數據的統計學意義受到影響。其次，研究樣本缺乏長期隨訪資料，不能評估遠期預后差異。

綜上所述，本研究并未發現FVPTC與CPTC兩種乳頭狀癌亞型之間存在明顯的臨床病理特征差異，兩種亞型腫瘤伴發的患者也并未發現病情出現加重的情況發生。臨床上由于術前明確診斷較為困難，大多數FVPTC腫瘤是按照CPTC腫瘤的治療方案進行的，有研究表明FVPTC與CPTC患者的遠期預后無明顯差異[10]，作者認為FVPTC的治療方案可以無需特殊制定。當前存在的主要問題在于加強術前診斷技術的準確性，避免漏診，尤其是包膜內型的濾泡型乳頭狀癌?；蛟\斷及分子免疫標記結合FNA檢查方法仍在探索中，其他更敏感的診斷方法也有待被發現。臨床工作者需要對于超聲表現類似良性的結節以及超聲表現可疑而穿刺結果良性的患者均需要嚴格的綜合評估，避免漏診。

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摘要：目的對比分析濾泡型甲狀腺乳頭狀癌(FVPTC)與經典型甲狀腺乳頭狀癌(CPTC)的臨床病理特征。方法回顧性分析吉林大學中日聯誼醫院甲狀腺外科2014年1月至2014年8月行甲狀腺乳頭狀癌初治患者共1417例。依據石蠟病理結果分為甲狀腺經典型乳頭狀癌組、濾泡型乳頭狀癌組和同一患者兩種亞型腫瘤伴發的混合組，FVPTC患者進一步分為非包膜內型及包膜內型。結果與經典型甲狀腺乳頭狀癌相比，濾泡型乳頭狀癌患者在性別、病灶大小、手術切除范圍、腫瘤包膜侵潤及頸部淋巴結轉移方面均無統計學差異(均P>0.05)。FVPTC組患者的平均患病年齡要比CPTC組大(P=0.01)，病灶個數明顯少于CPTC組(P=0.006)。FVPTC亞組間比較患病年齡、病灶個數、大小、手術切除范圍及淋巴結轉移情況均無統計學差異。結論甲狀腺濾泡型與經典型乳頭狀癌的臨床病理特征不完全相同，但無需制定不同的治療方案。

關鍵詞：甲狀腺癌；濾泡型癌；乳頭狀癌；病理學

The clinicopathologial features of follicular variant of papillary thyroid carcinomaZHOUYing1,FUYan-tao1,LIUXiao-li1,etal.(1.DepartmentofthyroidSuryery,JilinProvincialkeyLaboratoryofSurgicalTranslationalMedicine;2.Departmentofanesthesiology,China-JapanUnionHospitalUniversity,Changchun,Jilin130033,China)

Abstract:ObjectiveCompare with the different pathological characteristics between the follicular variant of papillary thyroid carcinoma(FVPTC) and classical of papillary thyroid carcinoma(CPTC).Method 1417 patients undergoing thyreoidectomy for malignant thyroid tumor were enrolled in the retrospective study from January 2014 to August 2014 in China-Japan Union Hospital of Jilin University.According to the pathological results,patients were divided into three groups:CPTC,FVPTC and mixed subtypes.FVPTC group were divided into encapsulated follicular variant of papillary thyroid carcinoma(EFVPTC) and nonencapsulated follicular variant of papillary thyroid carcinoma(NFVPTC) further.MethodsResultsCompared between group FVPTC and group CPTC,there was no significant differences in gender,lesion size,Surgical operation,extrathyroid invasion and lymph node metastasis(P>0.05).In group FVPTC,the average age of the patients was significantly higher than that in the CPTC group (P=0.01) and the number of lesions was significantly less than that in the CPTC group (P=0.006).There were no significant differences in age,number of lesions,size,Surgical operation and lymph node metastasis between group NFVPTC and group EFVPTC.ConclusionThe pathological characteristics of follicular variant and classical of papillary thyroid carcinoma are not identical,but there is no need to make different management strategies.

Key words:thyroid carcinoma；follicular carcinoma；papillary carcinoma；Pathology

(收稿日期：2015-08-16)

中圖分類號：R736.1

文獻標識碼：A

文章編號：1007-4287(2016)01-0053-04

*通訊作者

基金項目：本項目受吉林省科技廳項目(20140413063GH；20150520149JH)資助