高齡手術患者圍術期相關護理問題及干預措施的綜述

王 莉 張軍花 張春華

?

高齡手術患者圍術期相關護理問題及干預措施的綜述

王 莉 張軍花 張春華

“中國健康老年人標準”定位80歲及以上為高齡老人[1]。隨著衛生事業的發展和醫療技術的提高，高齡患者手術范圍不斷擴大，手術適應證逐步放寬。但由于其臟器多出現不同程度的退行性改變，且常伴有高血壓病、糖尿病等慢性疾病，加上手術相關因素如麻醉方式、手術時間、手術特殊體位、切口疼痛、輸血等，均會引起術后不同程度的應激反應及并發癥，并發癥即使輕微，也可迅速升級為嚴重不良事件，其圍術期的護理顯得尤為重要?，F將高齡患者圍術期的特點、影響手術效果的各種因素及護理干預措施等綜述如下。

1 高齡患者圍術期的護理問題

1.1 高齡患者圍術期的心理應激特點 焦慮是個體對所面臨的潛在性威脅而產生的一種復雜、消極的心理應激反應[2]。老年人常視手術為生死關口，易產生焦慮、恐懼心理，對手術安全和預后沒有信心，表現為孤獨、沉默、猜疑，甚至表現為消沉和絕望。同時老年人往往擔心住院費用及住院給子女親屬所帶來的影響，從而加重其心理負擔。手術中，由于親人不在身邊，感覺孤獨無助，情緒很敏感，對手術室環境、器械設備等缺乏了解，容易導致不良的應激反應，如血壓升高、心率加快等。手術后，高齡患者的焦慮則表現為對手術效果的擔心和憂慮、器官切除后的缺失心理、疼痛等，這些反應會不同程度地導致高齡患者中樞神經系統功能紊亂、消化功能減弱、睡眠障礙、抵抗能力下降，影響術后康復[3]。

1.2 高齡患者圍術期的體溫特點 圍術期體溫低于36°C者稱低體溫，其發生率為60%～80%[4]。當室溫<21℃時,由于皮膚與環境溫度差值大,輻射和對流散熱顯著增加,所有患者都會出現低體溫[5]。而高齡老年患者因機體的退行性病變及臟器的儲備功能降低，新陳代謝率降低，產熱量減少，當外界環境溫度發生變化時，其體溫調節能力明顯低于青年人，更易出現圍術期低體溫[6-7]。手術中高齡患者低體溫主要受到麻醉環境、大量輸液以及機體散熱等因素影響[8]。圍術期的低體溫不僅可以誘發或加重心肌缺血，增加心臟不良事件的發生，并且興奮中樞神經，使體內兒茶酚胺等激素分泌增加，出現寒戰等癥狀，并且造成凝血功能異常、切口感染及愈后不良，免疫抑制以及組織缺氧等一系列不良事件[9]。其中低體溫對機體免疫功能的影響主要是通過抑制中性粒細胞的氧化殺傷作用來削弱機體的免疫功能[10]，而低體溫引起的低血鉀是導致高齡患者室性心動過速、心室顫動等心律失常的重要原因[7]。因此對于高齡患者來說，低體溫不僅影響其麻醉復蘇的時間及效果，增加術后并發癥的發生率，甚至還可能危及生命。

1.3 高齡患者皮膚的特點 壓瘡全稱為壓力性潰瘍,是由于局部組織長期受到持續壓迫,致使局部組織的血液循環發生障礙,組織持續缺血缺氧、營養慢性缺乏，導致局部軟組織失去正常功能，出現潰爛和壞死[11-12]。高齡患者皮膚較薄、松弛和血管分布減少，術前多合并內分泌疾病等，輕微的壓力就可以導致血液循環障礙，引起局部組織缺血導致皮膚壞死的發生。高齡患者常伴有關節僵硬，加上術中特殊體位的擺放、長時間保持被動體位等因素較容易發生各類皮膚問題。而術后由于切口疼痛、改變體位困難等多種原因導致高齡患者容易出現壓瘡，且高齡患者術前常常伴有營養不良、低蛋白血癥，導致局部皮膚發生破損后容易發生感染導致壓瘡經久不愈。對于癱瘓的患者，特別是股骨頸、髖部骨折的高齡患者,因害怕患側肢體疼痛,不肯翻身活動,醫護人員可用“鏡子反射法”檢查患者骶尾部皮膚[13]。運用健側肢體支撐讓患者離床抬臀，偏癱或者體力不支患者無法抬臀，由兩位醫護人員協助抬臀，護理人員將鏡子移到其臀部下方，使用照明管線將其臀部皮膚狀況反射到眼前進行檢查。

1.4 高齡患者圍術期容易發生下肢深靜脈血栓 深靜脈血栓形成多數是由于手術等創傷引起血液的高凝狀態，且術后長時間臥床造成下肢血流變緩，深靜脈凝血功能障礙出現栓子，形成深靜脈血栓，嚴重者甚至栓子脫落，游離至肺部造成肺栓塞[14]。深靜脈血栓形成的危險因素主要有制動、合并多種并發癥、全麻、頻繁靜脈采血、原發性高凝狀態、創傷等，特別是骨科高齡患者，手術時間長、出血多、術后恢復時間長及長期的制動是造成深靜脈血栓的危險因素。而高齡患者本身存在著各種疾病、器官退變和器質性疾病，心排血量減少，靜脈血流減慢，下肢血流呈現滯緩狀態，如果患者不配合、害怕疼痛，未進行有效的功能鍛煉，各種因素綜合起來就很容易發生深靜脈血栓[15]。

2 高齡患者圍術期的護理干預措施

2.1 心理干預 入院時醫護人員與患者親切交流，針對高齡患者更渴望醫護人員重視和關心的心理特點，認真耐心解答患者心中的疑惑，減輕其焦慮，贏得患者的信任。術前1 d，介紹手術室環境、手術人員相關情況，幫助患者做好術前的心理準備，引導患者積極配合手術治療。手術室護士在患者進入手術間的時候應主動與患者交流，介紹手術室環境及參與手術的人員，減輕因為環境陌生而導致的焦慮。如手術中接受局部麻醉和穿刺的老年患者會出現的一些正常疼痛，醫護人員要提前告知患者疼痛是正常的，避免手術中老人因為心理因素影響到正常手術的進行。在手術過程中，醫護人員應盡量陪伴在高齡患者的身邊傾聽和滿足其需要，也可在手術過程中播放優美、舒緩的背景音樂，消除患者的緊張情緒。術后，高齡患者的心理狀態會直接影響到患者的術后恢復情況，因此必須重視術后高齡患者的心理護理工作[16]。術后醫護人員要及時告知手術的具體情況及積極的手術反饋，減輕患者心理負擔及焦慮。耐心講述術后的注意事項及可能會出現的切口疼痛，幫助患者樹立信心，積極進行后續的康復治療。另外，鼓勵家屬給予高齡患者更多的照顧和鼓勵，用積極向上的語言和行動幫助患者完成康復治療。文獻表明[17]，在術后采取支持性心理療法(傾聽、解釋、指導)和放松訓練(肌肉放松、深呼吸放松，每日2次,每次20 min)能有效減輕患者的焦慮情緒，促進患者術后的康復，提高患者的幸福滿足感。

2.2 低體溫的護理干預 手術間的溫度若低于21°C，患者往往出現體溫降低，這是由于皮膚與環境溫差值過大，輻射和對流散熱均顯著增加。因此，在高齡患者進入手術間前，應將室溫調節至24～26℃，濕度50%～60%，關閉手術間大門，禁止人員進入；高齡患者在麻醉、消毒皮膚時，室內溫度保持在27～30℃[18]。在接送途中注意保暖，如天氣寒冷，可為患者加厚棉被，使之盡量保持正常的體溫入手術間。對于靜脈輸入的液體或血液需加溫后使用。手術床上應鋪好電熱毯，局部可使用熱水袋，必要時可使用充氣式保溫毯等措施防止體溫下降。術中低體溫的預防重于低體溫的治療,因此要嚴密監測體溫，有條件的可以動態監測體溫，隨時掌握體溫情況；如條件有限，巡回護士可經常接觸患者四肢及頭部，及時了解體溫狀況；若是腔鏡手術，可使用二氧化碳的加溫進氣管。術中減少術野的體熱喪失,使用溫鹽水紗布擦血、覆蓋腸管,間斷的用溫鹽水濕潤腸管,阻止暴露臟器的熱量喪失,可以有效防止體溫下降。臨床實踐證明[7]，圍術期采用單一的保溫方法不能取得滿意的保溫效果，采取綜合保溫能更有效地防止高齡患者圍術期低體溫的發生，降低術中術后并發癥[7]。

2.3 皮膚護理干預 入院后醫護人員采用Braden評分表對老年患者進行有效的皮膚評估,≤12分的高?；颊咧贫▊€體化的護理干預措施，做到預防性的皮膚護理[19]。根據評分給予對應的處理,如睡氣墊床,定時翻身按摩，保持床單的清潔干燥,保持皮膚清潔等。術前擺放體位時手術室巡回護士應仔細評估患者身體每個受力點情況，因老年患者各個關節活動度降低，關節較僵硬，仰臥位時注意伸展的雙臂與身體的夾角不超過90°,拖手板尾部抬高,減輕手肘部的壓力，并根據手術類型、時間長短調整體位墊的厚度及大小，緩解局部壓力，對于肘部、足跟等骨突處部位重點保護，必要時墊啫哩墊、銀離子敷料。術中，在不影響手術操作的情況下，給予骨凸部位按摩，如側臥位時，可按摩上方下肢的內踝部位及下側肢體的外踝部位。特別需要注意保護老年患者的眼睛，為防止老年患者眼瞼閉合不全引起的角膜干燥，術前使用抗生素眼膏，如四環素、金霉素等后再貼3M防水保護膜效果顯著[20]。全麻俯臥位的老年患者選擇符合患者生理結構的馬蹄形頭托，并在底部放置一面反光鏡利于觀察，將患者眼部放于頭托凹陷處，避免眼瞼部皮膚接觸頭托而壓迫眼球，同時盡量避免頭托壓迫眉弓眶上神經，巡回護士應經常觀察患者面部受壓情況，長時間的手術應每隔1～2 h對患者前額、顴骨等處進行放松按摩，促進面部支撐點組織的血液循環。術后，注意觀察是否有被壓引起的皮膚發紅，及時給予相應的護理，送回病房時認真與病房護士交接，并記錄好護理記錄單。病情允許的情況下鼓勵并幫助患者行半坐臥位，注意半坐臥位的時間，逐漸減少每次半坐臥位的時間，增加半坐臥位的次數，避免皮膚長時間過度承受剪切力，也有利于改善全身的血液。

2.4 深靜脈血栓的護理干預 對所有入院的高齡手術患者及其家屬做好有關深靜脈血栓知識的術前宣教，告知深靜脈血栓的癥狀，以便早期發現。完善相關的基礎檢查，重點是凝血功能，對于存在危險因素的患者，密切觀察下肢血液循環和患者自訴情況，予以抗凝藥物等對癥治療和護理[21]。術中在不影響手術操作的情況下盡可能讓患者保持舒適體位，同時做好手術區域的保暖工作。術后的護理是防止深靜脈血栓的重要時期，遵醫囑及時準確地給予預防性抗凝治療，病情允許的情況下鼓勵患者早期下床鍛煉。密切觀察患肢皮膚顏色、溫度、感覺運動情況以及腫脹、疼痛情況；嚴密監測大腿中下段下1/3處及小腿腫脹處肢體周徑，并與健側做比較，并及時做好記錄。指導患者進行有效的功能鍛煉，每次功能鍛煉以患者能耐受為主，按照醫囑的最佳角度由小到大進行鍛煉，同時給予適當的鼓勵，增強高齡患者的信心。出院后，囑咐家屬監督患者進行功能訓練，一旦出現腫脹、疼痛加重應立即回院就診，避免延誤病情。

2.5 其他并發癥的預防與護理干預 術晨注意查看高齡患者的血糖、血壓及呼吸情況等。臨床實踐證明，術前積極治療控制高齡患者常見的慢性病，是術后順利恢復的關鍵[22]。

2.5.1 呼吸道的護理 由于高齡患者呼吸道黏膜萎縮及纖毛運動較差，氣道內分泌物難以排出，容易發生肺炎。術前，慢支肺氣腫患者應控制感染，鍛煉肺功能。麻醉復蘇期間準備好吸引器，及時吸出口腔及呼吸道的分泌物，促進患者的復蘇。術后常規心電監測，注意保暖，防止感冒。同時向患者及家屬耐心講解其危害及排痰的重要性，親身示范排痰方法，對于難以排出者及時霧化輔助。

2.5.2 尿路感染的護理 由于高齡患者術前禁食及手術中體液的丟失可能會導致尿量減少，同時手術留置尿管都可增加尿路感染發生的概率。術中擺放體位時，注意防止尿管打折或者拉扯尿管。術后鼓勵患者在進食后多飲水，并做好會陰部的護理，減少尿路感染的發生。

2.5.3 合并糖尿病高齡患者的護理 術前糖尿病患者應控制好血糖，由于術前禁食，需尤其注意術晨血糖情況。術后動態監測血糖的變化，觀察有無意識改變、出冷汗、面色蒼白、惡心乏力等低血糖反應，囑家屬備以糖果，以備不時之需。

2.5.4 轉運高齡患者的注意事項 接送患者到手術間的過程中要特別小心，因麻醉前用藥產生的過度鎮靜，可使呼吸抑制。將高齡患者從擔架床轉移至手術臺上時，由于體位的改變，可使心血管的功能紊亂和體位性低血壓，應等麻醉醫師手術醫師、到達后一同將患者移至手術臺。對于意識障礙的高齡患者，應加護欄，使用約束帶，防止墜床。

綜上所述，高齡患者因其獨特的生理及心理特點，增加了外科手術的復雜性和風險性。要確保高齡患者能順利地度過圍手術期，在手術室的管理模式上，可借鑒“零缺陷”的管理模式[23]，對于高齡患者事先可能會產生的各種護理問題發生的原因和條件，提前采取各種改正措施，做到防患于未然，實現無缺點的結果，來減輕麻醉和手術給機體帶來的不利影響，降低術中和術后并發癥的發生率。具體可通過術前細致的心理護理，消除高齡患者的不良心理狀態；充分的物品準備，為術中病情的變化做好了各種應急準備；建立1～2條有效靜脈通道，根據患者血壓及中心靜脈壓調節輸液速度；加溫靜脈輸注液體、腹腔沖洗液防止術中低體溫的發生；正確的安置手術體位，根據高齡患者的皮膚特點采取預防壓瘡的護理措施。高齡患者抵抗力低，醫源性感染概率大，因此在操作中，應更加嚴格無菌技術，預防感染。深靜脈血栓是高齡患者常見的并發癥，術后要時刻注意下肢血運及皮膚色澤、足背動脈搏動情況等?？傊?，影響高齡患者手術成功的因素多而復雜，如何最大限度地減少圍術期應激的不良影響，幫助高齡患者以最佳的心理和生理狀態接受手術并安全度過手術期，是每位醫務人員共同努力的目標。

[1] 方 琰.高齡手術患者圍術期風險評估與優化管理[J].老年醫學與保健,2014,20(5):288-290.

[2] 趙永錦,孫學兵.高齡手術129例護理配合[J].齊魯護理雜志,2008,14(10):55-56.

[3] 曹新群.老年患者圍手術期的護理[J].現代中西醫結合雜志,2010,19(34):4484-4485.

[4] 雪 梅.圍手術期低體溫的原因分析及護理方法[J].中國誤診學雜志，2012，,12(4)：953-954.

[5] 徐 梅,魏麗偉,韓麗麗,等.圍手術期低溫的研究現狀[J].中國實用護理雜志,2007,23(9A):72-74.

[6] 高業蘭.老年患者全身麻醉術后低體溫及其防治[J].護理研究,2008,22(2):290-291.

[7] 車紅英,龐曉軍,梁華珍,等.老年患者圍術期保溫的研究進展[J].齊齊哈爾醫學院學報，2011,32(9):1452-1454.

[8] 楊建鳳.老年手術患者低體溫的相關因素危害及預防[J].基層醫學論壇，2014,18(31):4201-4203.

[9] 李紅梅,黃素蘭,顧林娟.精細化護理在超高齡患者髖部骨折中的應用[J].護理實踐與研究，2013,10(23):18-20.

[10]陶永紅,孫 榮,王 倩.系統性保溫措施對減少腹腔手術后并發癥的效果觀察[J].中華護理雜志，2008,43(8):700-701.

[11]Barrois B.Guidelines for care of patient at risk and/or suffering from pressure ulcer sore[J].Ann Phys Rehabil Med,2012,55(7):452-453.

[12]Bluestein D,Javaheri A.Pressure ulcers:prevention,evaluation,and management[J].Am FamPhysician,2008,78(10):1186-1194.

[13]曹志玲.52例老年患者髖部骨折圍手術期的皮膚護理觀察[J].醫學美學美容(中旬刊),2013,(7):82-83.

[14]張運香.高血壓腦出血術后下肢深靜脈血栓形成原因分析及護理[J].齊魯護理雜志，2011,17(20):88-89.

[15]胡章云,李 莉,張國英,等.髖關節手術后護理干預對下肢靜脈血栓形成的影響[J].中國實用護理雜志,2012,28(30):43-44.

[16]王雪峰.胸外科老年患者圍術期心理分析及護理探討[J].大家健康:學術版，2014(21):272.

[17]束翠華,熊正香.老年患者圍術期心理應激反應的護理研究進展[J].解放軍護理雜志，2011,28(24):47-48.

[18]馮 立,陶仁海,張笑萍,等.胸科高齡患者術中體溫變化的研究及護理[J].護士進修雜志，2013,28(19):1811-1812.

[19]周素良.Braden評估表在泌尿外科老年手術患者中的應用[J].臨床醫學工程，2013,20(5):601-602.

[20]朱 艷,丁 寧,陸 云.全麻俯臥位手術患者眼保護的研究進展[J].護理學雜志，2012,27(5):95-97.

[21]葉 明,況 麗.骨科老年患者圍術期下肢深靜脈血栓并發癥原因分析及護理干預對策[J].現代中西醫結合雜志，2013,22(24):2723-2725.

[22]金 肖,夏偉芬,呂曉蘭,等.老年患者腹腔鏡膽囊切除術圍術期的護理[J].上海預防醫學雜志，2008,20(11):569-570.

[23]許蓮芳.“零缺陷”服務管理理念在高齡患者手術護理質量管理中的應用[J].護士進修雜志，2012,27(1):21-22.

(本文編輯 陳景景)

510515 廣州市 南方醫科大學南方醫院手術室

王莉:女，本科，護師

廣東省科學技術廳項目(粵科規財字[2015]100號)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.12.006

2015-11-20)