血管腔內隔絕術治療腹主動脈瘤36例臨床分析

林冬群 林 宇 王 侃 趙青武 阮新民

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血管腔內隔絕術治療腹主動脈瘤36例臨床分析

林冬群 林 宇 王 侃 趙青武 阮新民

腹主動脈瘤(abdominal aortic aneurysm，AAA)的病死率高，直徑>5 mm的AAA死亡率高達90%[1]。AAA的傳統治療方法為開腹手術切除和人工血管移植，創傷大，風險高，高齡或者合并重要器官病變的患者無法進行手術治療。1991年，Parodi等[2]采用覆膜人工血管支架腔內置入(endovascular aortic aneurysm repair，EVAR)治療AAA獲得成功。EVAR以創傷小、并發癥少等優點得到廣泛應用，我院2012年1月至2015年10月已為36例AAA患者施行EVAR，術后療效滿意，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

36例AAA患者，其中男性23例，女性13例，年齡31～83歲，平均66歲。20例以腹痛或腹部不適為主訴入院，16例因其他疾病入院后經CT或B超發現AAA。合并高血壓34例；冠狀動脈粥樣硬化性心臟病8例，其中曾行冠狀動脈支架置入術4例、冠狀動脈旁路移植術1例；伴2型糖尿病11例、有腦血栓病史6例。所有患者均行CT血管造影(CTA)明確診斷為腎下型腹主動脈瘤(其中1例合并Stanford A型主動脈夾層)，其中真性動脈瘤16例、夾層動脈瘤6例、血管內附壁血栓形成12例、假性動脈瘤2例。腹主動脈腸瘺并消化道大出血1例、腹主動脈夾層伴單側髂總動脈閉塞1例、腹主動脈瘤破裂急診行單臂支架型血管(AUI)支架并雙側股動脈轉流+對側髂總動脈封堵3例、腹主動脈瘤伴單側髂總動脈瘤樣擴張2例、累及雙側髂動脈3例，瘤體直徑3.6～10.5 cm，平均4.8 cm。

1.2 方法

患者均采用全身麻醉，經腹股溝切口顯露雙側股動脈。經股動脈穿刺置入黃金標記導管，于胸T1～12椎體水平行腹主動脈造影，測量瘤體直徑、長度，瘤頸直徑、長度，髂總動脈直徑，腎動脈開口下緣與主動脈分叉之間距離，腹主動脈分叉處至髂內動脈開口之間距離，并與術前CTA結果對照，確定支架類型和型號(一般主體支架直徑比瘤頸直徑大10%～20%)。標記腎動脈開口位置，經同側股動脈導入超硬導絲至降主動脈后，將支架導入系統輸送至腎動脈下方，腎動脈開口水平下方釋放主體支架，直至套腿處的缺口打開，經對側股動脈將導絲插入主體支架開放于瘤腔內的缺口，交換超硬導絲，將分體支架輸送至缺口部位后向下釋放，與缺口保持2 cm的重疊，最后固定主體支架的單腿部分。術后再次造影，如發現內漏，用球囊導管擴張支架近端、連接處及遠端附著處。最后，用Prolene線縫合動脈切開處，關閉切口。

本組患者中有1例雙側髂動脈嚴重鈣化，先后用直徑8 mm和10 mm球囊擴張，支架輸送系統仍無法通過，遂經腹膜外游離右側髂總動脈，與直徑10 mm人工血管吻合，建立導入途徑，支架置入后切除人工血管，封閉人工血管殘端；2例對側股動脈導絲難以進入主體支架缺口，采用經左肱動脈穿刺，將導絲從上而下自缺口引至股動脈。術畢復查造影，發現支架Ⅰ型內漏5例，經球囊擴張內漏消失3例，近端置入Cuff支架后內漏消失2例；1例合并Stanford A型主動脈夾層，先行胸主動脈腔內修復術(thoracic endovascular aortic repair，TEVAR)，再行EVAR。2例腹主動脈破裂和1例腹主動脈腸瘺急診置入AUI(腹主動脈-單側髂動脈)支架+雙側股動脈轉流+對側髂總動脈堵閉，術后患者均康復出院，復查CT示轉流人工血管通暢，未見內漏。8例術后發熱，持續3 d～2周，但無全身或移植物感染證據，考慮為主動脈腔內修復術后綜合征，后自行恢復。術后監測尿量及腎功能，預防造影劑導致的腎功能不全。術后10～14 d復查CTA。

2 結果

本組36例EVAR手術均獲得成功，平均手術時間2.5 h。1例患者出現單側下肢動脈缺血，血管彩超提示股動脈血栓形成，行Fogarty導管取栓，術后下肢缺血改善。其余病例均在2周內康復出院。術后1、3、6、12、24個月隨訪(超聲或CTA)，最長隨訪時間3年，最短隨訪時間3個月，36例患者均恢復良好。2例在術后(6、12個月)經CT發現近端Ⅰ型內漏，行球囊擴張并在近端置入1枚Cuff支架，造影示內漏消失。1例發現Ⅱ型內漏，未做特殊處理，繼續觀察未見加重。1例術后3個月行CT發現Ⅲ型內漏，對支架連接部位行球囊擴張并加用較大擴張直徑裸支架，造影示內漏消失，隨訪效果良好。1例腹主動脈瘤合并單側髂動脈擴張，術中疊加1枚支架至正常髂動脈處，術后6個月由于髂動脈繼續擴張，該延長支架脫落移位導致內漏，經手術搶救成功。其他病例均無瘤體增大，支架無移位或內漏。

3 討論

與傳統開腹人工血管替換手術相比，EVAR手術創傷小，恢復快，已逐漸取代傳統開腹手術，成為治療AAA的主要方法。目前認為EVAR的適應證包括：AAA直徑>5.0 cm；直徑在4.0～5.0 cm但瘤體快速增大 (半年內瘤體直徑增加>0.5 cm)以及癥狀明顯或已破裂AAA。破裂腹主動脈瘤有行急診EVAR的指征，病死率較傳統開腹手術低[3]。施行EVAR的腹主動脈瘤的解剖學要求包括：近端瘤頸直徑<32 mm；瘤頸長度>15 mm；瘤頸角度<60°,瘤頸部無或少附壁血栓[4]。瘤頸呈圓錐形(瘤頸近、遠端直徑差>4 mm)，瘤頸角度過大，髂動脈扭曲或狹窄嚴重可能造成支架導入困難。

準確的影像學評估是制定手術方案和選擇合適移植物的關鍵。常規行全主動脈增強CT并三維重建，可了解全主動脈和分支動脈情況，支架導入途徑的扭曲和狹窄程度，AAA瘤頸長度、直徑、角度，腎動脈開口至腹主動脈分叉及髂內動脈的距離，從而選擇合適的覆膜支架。術后1個月內復查CTA，了解瘤腔內血栓機化情況，瘤體大小變化，有無內漏、移位、狹窄或閉塞等。

通過回顧本組病例的臨床資料，總結EVAR常見問題和解決方法如下。(1)因股動脈和髂外動脈嚴重狹窄或環狀鈣化，輸送系統不能通過時，可通過髂總動脈建立導入途徑[5]。本組有1例開腹顯露右側髂總動脈，與人工血管吻合，建立導入途徑，順利置入支架。切勿強行通過，以免造成動脈破裂出血。(2)近端瘤頸過短，可選用近端有裸支架的覆膜支架，將近端裸支架跨腎動脈釋放；這種支架也適用于近端瘤頸鈣化或扭曲者，可以獲得更好的錨定，減少內漏發生[6]。(3)置入對側單腿支架時必須確定單腿支架的引導導絲已經進入主體支架內，而不是漂浮于瘤體內或主體支架外。沿單腿引導導絲送入豬尾導管進入主體支架后，可退出導絲使豬尾導管尖端自然卷曲，再轉動豬尾導管，若其尖端可自由轉動一圈，證實其在主體支架內[7]。將豬尾導管升至支架上方行腹主動脈造影，如見造影劑經支架內下行，可確認位于主體支架內。如果導絲進入主體單腿支架困難，可行肱動脈穿刺，應用鵝頸圈套器將導絲拉入支架主體內。(4)瘤體或瘤頸扭曲嚴重者可通過肱股導絲技術，通過牽拉使瘤體變直，邊釋放邊糾正，使腔內移植物安全釋放[8]，瘤頸扭曲者可內加Cuff支架固定。(5)腹主動脈瘤破裂或合并腸瘺，需緊急經單側股動脈置入覆膜腹主動脈-髂動脈AUI支架隔絕腹主動脈破口，再在AUI支架遠端接小支架，覆蓋右髂總動脈瘤樣擴張段。然后，用人工血管建立左右股動脈之間橋路，人工血管經下腹部皮下隧道穿過。再經左股動脈釋放動脈導管未閉封堵器堵閉左髂總動脈近端，防止術后內漏的發生。(6)內漏的處理。EVAR的主要并發癥是內漏[9]，少許內漏隨著支架的自膨脹作用貼壁后可以消失，但嚴重的Ⅰ型內漏、Ⅲ型內漏、Ⅱ型內漏伴內張力(瘤體增大)可能導致瘤體破裂，需要立即處理[10]。Ⅰ型內漏的處理方法：對發生內漏的近、遠端錨定區行反復球囊擴張；對發生內漏的近、遠端錨定區加用延長型Cuff支架或較大擴張直徑的裸支架；經內漏通道選擇性插管行彈簧圈栓塞、凝血酶注射或微粒栓塞[11]； 開腹手術對產生內漏的近、遠端錨定區行瘤頸環縮術。Ⅱ型內漏的處理方法：采用血管介入法直接栓塞反流的動脈，或在CT引導下經皮穿刺栓塞通暢的分支動脈[12-13]；腹腔鏡下或傳統開腹手術結扎反流分支動脈。Ⅲ型內漏的處理方法：對支架連接部位行球囊擴張或加用較大擴張直徑的裸支架[14]。

與傳統開腹手術相比，EVAR治療創傷小、手術時間短，多數患者不需輸血、術后恢復快，并發癥率、死亡率低，使一些不能耐受傳統手術的患者獲得了治愈機會。然而，EVAR也存在如內漏、移位、材料破損等并發癥的可能性，尤其是內漏，術后需要長期監測。

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(收稿：2016-02-23 修回：2016-05-26)

(本文編輯：丁媛媛)

廣東省中醫藥局科研課題(粵科規劃字[2015]110號)

510000 廣州，廣東省中醫院心血管外科

10.3969/j.issn.1673-6583.2016.05.015