Roux-en-Y胃旁路術治療不同體質指數2型糖尿病的療效及其對患者糖脂代謝的影響

童艷蘭，甄敬輝，張苗，周金強，李揚，王輝，劉增亮

（涿州市醫院外科，河北 涿州 072750）

Roux-en-Y胃旁路術治療不同體質指數2型糖尿病的療效及其對患者糖脂代謝的影響

童艷蘭，甄敬輝，張苗，周金強，李揚，王輝，劉增亮

（涿州市醫院外科，河北 涿州 072750）

目的 探討Roux-en-Y胃旁路術(RYGB)治療不同體質指數2型糖尿病的療效及其對患者糖脂代謝的影響。方法選取2014年1月至2015年12月在涿州市醫院外科接受Roux-en-Y胃旁路術治療的2型糖尿病患者96例，根據體質量指數(BMI)不同分為高BMI組44例(BMI≥30.0 kg/m2)和低BMI組52例(BMI＜30.0 kg/m2)。分別在術前及術后1個月、3個月、6個月、12個月檢測兩組患者的空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 hPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、空腹C肽(FC-P)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)水平、體質量、腰圍、BMI和用藥情況，比較手術前后的各項指標。隨訪患者術后12個月的療效及相關影響因素。結果高BMI組和低BMI組患者手術前，術后1個月、3個月、6個月及12個月的體質量、BMI、腰圍的變化趨勢比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)；脂代謝分析顯示，高BMI組和低BMI組患者手術前，術后1個月、3個月、6個月及12個月TC、TG、LDL-C、HDL-C的變化趨勢比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)；糖代謝分析顯示，高BMI組和低BMI組患者手術前，術后1個月、3個月、6個月及12個月HbA1c、FC-P的變化趨勢比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)；高BMI組患者FPG水平術后3個月[(5.7±1.4)vs(7.0±1.8)]、6個月[(5.5±1.6)vs(6.7±2.1)]及12個月[(5.4±1.2)vs(6.7±1.6)]明顯低于低BMI組，兩組比較差異均有統計學意義(P＜0.05)；高BMI組患者2 hPG水平術后1個月[(9.3±1.5)vs(10.8±1.7)]、3個月[(9.0±1.8)vs(10.2±1.4)]及6個月[(7.9±1.3)vs(8.7±1.1)]明顯低于低BMI組，兩組比較差異均有統計學意義(P＜0.05)；高BMI組患者術后療效為93.2%，與低BMI組的88.5%比較差異無統計學意義(P＞0.05)。單因素分析結果顯示，術后1年緩解的相關影響因素為FPG、糖尿病病程及術前用藥情況(P＜0.05)。結論Roux-en-Y胃旁路術對BMI≥30.0 kg/m2或BMI＜30.0 kg/m2的2型糖尿病患者均具有良好的療效和安全性。術前空腹血糖水平低、病程短的2型糖尿病患者術后1年手術緩解率較好。

Roux-en-Y；胃旁路手術；2型糖尿??；體質指數；糖脂代謝

糖尿病是慢性進展性疾病，也是一種常見的內分泌疾病，其發病率及患病率呈逐年上升趨勢，其中2型糖尿病占90%左右。近年來，動物實驗及臨床研究表明胃旁路術(Gastric bypass，GBP)不僅能改善自發性遺傳性糖尿病大鼠的糖脂代謝[1-2]，而且能長期改善或治愈肥胖合并2型糖尿病患者及非肥胖2型糖尿病患者的高糖狀態[3-4]。目前國內關于胃旁路手術對不同體質量指數(Body mass index，BMI)2型糖尿病療效的臨床隨訪研究鮮有報道，且缺乏嚴格的入組標準。本研究隨訪我院96例2型糖尿病患者的臨床資料，探討Roux-en-Y胃旁路術治療不同體質指數2型糖尿病患者的療效及對糖脂代謝的影響，以期為臨床治療及制定合理的手術擇入標準提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月至2015年12月河北省涿州市醫院接受Roux-en-Y胃旁路術治療的2型糖尿病患者96例，其中男性58例，女性38例，年齡21～65歲，平均(42.85±10.16)歲。參考《中國成人超重和肥胖癥預防控制指南》中體質量指數的分級標準將96例2型糖尿病患者分為高BMI組44例(BMI≥30.0 kg/m2)和低BMI組52例(BMI＜30.0 kg/m2)。納入標準：符合T2DM美國糖尿病協會2007版糖尿病診療標準且病程1年以上；年齡16～65歲；糖尿病史＜15年；心、肺、腎、胃腸等器官功能無明確手術禁忌證。排除標準：確診為1型糖尿??；合并嚴重糖尿病并發癥；娠糖尿病或其他特殊糖尿??；智力障礙，行為不可控制；患者資料不全。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究所有患者術前均行手術風險評估，告知手術風險及術后可能發生的情況，并簽署知情同意書。

1.2 手術方法 常規上腹部長約10 cm切口進腹腔，距Tretiz韌帶70～110 cm切斷空腸，于胃近端約1/3閉合胃；遠端空腸與近端胃后壁吻合，距胃空腸吻合口60～90 cm行近端空腸-遠端空腸端側吻合，完成Rou-en-Y胃腸重建。根據患者BMI、胰島素抵抗指數決定腸腸吻合及胃腸吻合空腸襻的長度。圍手術期控制空腹血糖在8～10 mmol/L。

1.3 觀察指標 所有患者于術前，術后1個月、3個月、6個月及12個月清晨空腹抽取靜脈血，檢測空腹血糖(Fasting plasma glucose，FPG)、餐后2 h血糖(Postprandial 2 h plasma glucose，2 hPG)、糖化血紅蛋白(Hemoglobin A1c，HbA1c)、空腹C肽(Fasting C-peptide， FC-P)、總膽固醇(Total choiesterol，TC)、三酰甘油(Triacylglycerol，TG)、低密度脂蛋白膽固醇(Low density lipoprotein cholestorol，LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(High density lipoprotein cholestorol，HDL-C)水平。

1.4 術后隨訪及療效評價 參照《中國肥胖和2型糖尿病外科治療指南(2014)》的療效評價標準。完全緩解：術后患者可長期保持FPG＜7.0 mmol/L，2 hPG＜11.1 mmol/L，HbA1c＜6.5%，正常飲食且無需服用降糖藥物；部分緩解：術后FPG、2 hPG、HbA1c下降，但未達到完全緩解標準，需要飲食調整；明顯改善：術后糖化血紅蛋白＜7.5%，用藥量小于術前。無效：血糖、糖化血紅蛋白與術前比較無明顯改善，降糖藥物種類和劑量與術前比較無明顯減少?？傆行?完全緩解率+部分緩解率+明顯改善率。通過住院、門診和電話方式，于術后1個月、3個月、6個月及12個月隨訪患者體質量指數、腰圍、血糖控制情況、用藥情況、飲食情況及實驗室檢查指標等。

1.5 統計學方法 應用SPSS17.0統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者術前、術后體質量情況比較 高BMI組和低BMI組患者手術前，術后1個月、3個月、6個月及12個月體質量、BMI、腰圍比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者術前、術后體質量情況比較(±s)

表1 兩組患者術前、術后體質量情況比較(±s)

項目 時間 高BMI組(n=44)低BMI組(n=52)t值P值體質量(kg) BMI (kg/m2)腰圍(cm)術前術后1個月術后3個月術后6個月術后12個月術前術后1個月術后3個月術后6個月術后12個月術前術后1個月術后3個月術后6個月術后12個月94.5±14.6 81.7±9.2 73.4±8.6 66.3±7.8 64.2±7.5 36.2±4.3 31.2±3.1 29.1±2.8 26.2±2.9 25.6±2.7 108.6±15.1 94.8±11.9 89.6±9.1 83.2±6.8 80.9±6.6 72.4±9.1 65.6±8.5 63.3±8.6 62.8±8.0 62.5±8.2 27.6±2.5 24.2±2.2 23.3±2.1 22.3±2.1 22.0±2.1 89.8±9.3 82.3±7.6 79.1±6.8 77.3±6.1 77.9±6.3 1.758 1.306 1.44 0.872 0.693 2.116 1.637 1.412 1.126 1.039 2.315 1.861 1.534 1.327 0.813＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05

2.2 兩組患者術前、術后脂代謝指標比較 高BMI組和低BMI組患者手術前，術后1個月、3個月、6個月及12個月TC、TG、LDL-C、HDL-C水平比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組患者術前、術后脂代謝指標比較(±s)

表2 兩組患者術前、術后脂代謝指標比較(±s)

項目 時間 高BMI組(n=44)低BMI組(n=52)t值P值TC (mmol/L) TG (mmol/L) LDL-C (mmol/L) HDL-C (mmol/L)術前術后1個月術后3個月術后6個月術后12個月術前術后1個月術后3個月術后6個月術后12個月術前術后1個月術后3個月術后6個月術后12個月術前術后1個月術后3個月術后6個月術后12個月6.3±2 5.1±1.7 4.7±1.3 5.0±2.2 5.4±1.4 3.4±1.9 3.2±2.4 2.6±1.8 2.4±1.3 1.9±1.0 3.2±1.1 3.0±0.9 2.6±0.6 2.8±1.0 2.7±0.8 1.1±0.4 1.6±0.7 1.7±0.5 1.6±0.4 1.5±0.3 5.1±1.6 4.3±1.1 4.0±1.3 3.8±0.8 3.7±1.0 3.7±2.5 2.8±1.4 2.4±1.2 2.0±1.7 1.8±1.3 2.8±0.8 2.7±1.0 2.5±0.6 2.4±0.7 2.2±0.5 1.3±0.6 1.5±0.4 1.5±0.6 1.4±0.4 1.3±0.7 1.125 1.263 0.868 1.335 1.128 0.624 0.873 0.317 0.584 0.217 0.629 0.237 0.165 0.727 0.634 0.381 0.184 0.162 0.295 0.27＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05

2.3 兩組患者術前、術后糖代謝指標比較 高BMI組和低BMI組患者手術前，術后1個月、3個月、6個月及12個月糖化血紅蛋白、空腹C肽比較差異均無統計學意義(P＞0.05)。高BMI組術后3個月、6個月及12個月空腹血糖水平明顯低于低BMI組，兩組比較差異均有統計學意義(P＜0.05)。高BMI組術后1個月、3個月及6個月2 hPG明顯低于低BMI組，兩組比較差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者術前、術后糖代謝指標比較(±s)

表3 兩組患者術前、術后糖代謝指標比較(±s)

項目 時間 高BMI組(n=44)低BMI組(n=52)t值P值空腹血糖(mmol/L) 2 hPG (mmol/L) HbA1c (%) FC-P (mmol/L)術前術后1個月術后3個月術后6個月術后12個月術前術后1個月術后3個月術后6個月術后12個月術前術后1個月術后3個月術后6個月術后12個月術前術后1個月術后3個月術后6個月術后12個月9.3±2.4 7.5±1.9 5.7±1.4 5.5±1.6 5.4±1.2 14.6±2.8 9.3±1.5 9.0±1.8 7.9±1.3 7.3±0.9 7.2±1.6 7.0±1.3 6.8±0.9 6.5±0.7 6.2±1.0 2.5±1.2 2.4±1.0 2.1±1.1 1.8±0.6 1.9±1.0 8.8±2.5 8.0±2.1 7.0±1.8 6.7±2.1 6.7±1.6 13.9±2.6 10.8±1.7 10.2±1.4 8.7±1.1 7.8±1.2 6.8±1.4 6.7±1.1 6.4±0.7 6.4±0.8 6.0±1.1 2.2±0.8 2.0±0.7 1.7±0.8 1.6±0.9 1.7±0.6 1.263 1.314 5.018 4.863 5.237 1.162 5.186 5.112 4.824 1.53 1.116 0.964 1.637 0.835 1.072 1.283 1.424 1.46 1.217 1.276＞0.05＞0.05＜0.05＜0.05＜0.05＞0.05＜0.05＜0.05＜0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05

2.4 兩組患者術后療效比較 96例患者均順利完成Roux-en-Y胃旁路術治療，圍術期無明顯并發癥發生。4例患者術后1年出現生活習慣不適應，頻繁惡心、嘔吐等梗阻表現；1例患者發生吻合口潰瘍。高BMI組胃旁路術后1年完全緩解28例，部分緩解8例，明顯改善5例，無效3例，總有效率為93.2%；低BMI組胃旁路術后1年完全緩解30例，部分緩解8例，明顯改善8例，無效6例，總有效率為88.5%；兩組療效比較差異無統計學意義(χ2=0.625，P=0.429)。

2.5 影響患者術后1年療效的單因素分析 單因素分析結果顯示，影響患者術后1年療效的因素為FPG、糖尿病病程及術前用藥情況(P＜0.05)；而性別、年齡、2 hPG、FC-P、HbA1c、BMI和腰圍與術后1年緩解無關(P＞0.05)，見表4。

表4 影響患者術后1年療效的單因素分析

3 討 論

Roux-en-Y胃旁路術是外科治療2型糖尿病的最常用手術方式之一，其對糖尿病的治療作用是歐美國家在肥胖癥合并糖尿病患者的手術減重治療中發現的，并且發現糖尿病的控制作用并不受體質量的影響[5]。國內外臨床研究表明，Roux-en-Y胃旁路術治療肥胖癥型2型糖尿病具有較好的效果，2型糖尿病總體緩解率為80%～90%[6-7]。我國指南中建議對BMI＞27.5 kg/m2的患者進行手術，對BMI＜27.5 kg/m2的患者仍需謹慎考慮其安全性和療效[8]。但越來越多的研究結果顯示，Roux-en-Y胃旁路術對BMI＜30 kg/m2的2型糖尿病患者也有良好的療效[9-10]。因此，Roux-en-Y胃旁路術對不同體質量指數的2型糖尿病患者的手術治療效果以及合理的手術適應證仍值得探討。

本研究結果顯示，BMI≥30.0 kg/m2和BMI＜30.0 kg/m2的2型糖尿病患者手術前、術后1個月、3個月、6個月及12個月體質量、BMI、腰圍、TC、TG、LDL-C、HDL-C、HbA1c及FC-P的變化趨勢比較差異均無統計學意義。BMI≥30.0 kg/m2的2型糖尿病患者術后3個月、6個月及12個月FPG水平明顯低于BMI＜30.0 kg/m2的2型糖尿病患者，兩者比較差異均有統計學意義(P＜0.05)。BMI≥30.0 kg/m2的2型糖尿病患者術后1個月、3個月及6個月2 hPG明顯低于BMI＜30.0 kg/m2的2型糖尿病患者，兩者比較差異均有統計學意義(P＜0.05)。上述結果表明Roux-en-Y胃旁路術能有效降低2型糖尿病患者血糖水平，且BMI≥30.0 kg/m2的2型糖尿病患者FPG及2 hPG控制效果較好。Camastra等[11]的研究顯示，RYGB既能有效降低血糖，又能明顯改善胰島細胞功能，是相對比較理想的術式。Mggard-Gibbons等[12]的研究表明，術前不同的BMI范圍產生的降糖效果不同，BMI≥30.0 kg/m2的2型糖尿病患者手術后降糖效果較BMI＜30.0 kg/m2患者明顯。

目前關于Roux-en-Y胃旁路術治療2型糖尿病的機制尚未闡明，多數學者認為RYGB術后胃腸道內分泌激素對糖代謝的調節作用是治療糖尿病的關鍵。臨床研究結果顯示，Roux-en-Y胃旁路術對控制血糖、調節糖代謝、脂代謝的效果明顯，治療2型糖尿病總緩解率為80%～90%[7]。本研究結果顯示，Roux-en-Y胃旁路術后高BMI組與低BMI組總有效率比較，差異無統計學意義，這與Rao等[13]的研究結果基本一致。Panunzi等[14]研究納入了94篇文獻，收集了1980-2013年共4 944例2型糖尿病手術患者，根據BMI＞35 kg/m2和BMI＜35 kg/m2分為兩組，兩組患者緩解率比較差異無統計學意義(P＞0.05)。單因素分析顯示，FPG、糖尿病病程及術前用藥情況是影響療效的相關因素，與陳亞峰等[15]的研究結果基本一致。

綜上所述，Roux-en-Y胃旁路術對2型糖尿病的治療是有效、可行的，在降低BMI的同時，也可使2型糖尿病患者的FPG、2 hPG、HbA1c、FC-P、TC、TG、LDL-C、HDL-C水平呈不同程度的下降，但術前BMI≥30.0 kg/m2的患者較BMI＜30.0 kg/m2患者降糖效果更好。另外，FPG、糖尿病病程及術前用藥情況是術后1年緩解的相關影響。因此，Roux-en-Y胃旁路術治療同時綜合分析其相關影響因素，有利于提高患者的療效。

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Efficacy of Roux-en-Y gastric bypass in the treatment of type 2 diabetes mellitus with different body mass index and its effect on glucose and lipid metabolism.

TONG Yan-lan,ZHEN Jing-hui,ZHANG Miao,ZHOU Jin-qiang,LI Yang,WANG Hui,LIU Zeng-liang.Department of Surgery,Hospital of Zhuozhou City,Zhuozhou 072750,Hebei,CHINA

Objective To investigate the efficacy of Roux-en-Y gastric bypass(RYGB)in the treatment of patients with type 2 diabetes mellitus with different body mass index and its effect on glucose and lipid metabolism.MethodsNinety-six patients with type 2 diabetes mellitus who underwent RYGB in Department of Surgery in Hospital of Zhuozhou City were selected from January 2014 to December 2015.According to body mass index(BMI),the patients were divided into high BMI group of 44 cases(BMI≥30.0 kg/m2)and low BMI group of 52 cases(BMI＜30.0 kg/m2).The 2 h postprandial blood glucose(2 hPG),hemoglobin A1c(HbA1c),fasting C peptide(FC-P),total cholesterol(TC),triglyceride(TG),low density lipoprotein cholesterol(LDL-C),high density lipoprotein cholesterol(HDL-C)levels,body mass,waist circumference,BMI,drug use situation were detected and compared in two groups at preoperative and postoperative 1 month,3 months,6 months,12 months,respectively.The patients were followed up for 12 months after operation for efficacy and related influencing factors.ResultsThe high BMI group and low BMI group had no significant differences in the change trend of body mass,waist circumference,BMI before surgery,and at postoperative 1 month,3 months,6 months and 12 months(P＞0.05).Lipid metabolism analysis showed that high BMI group and low BMI group had no significant difference in the change trend of TC,TG,LDL-C,HDL-C before surgery,and at postoperative 1 month, 3 months,6 months and 12 months(P＞0.05).Glucose metabolism analysis showed that high BMI group and low BMI group had no significant differences in the change trend of HbA1c,FC-P before surgery,and at postoperative 1 month,3 months,6 months and 12 months(P＞0.05).The FPG levels of patients in high BMI group were significantly lower than those in low BMI group at postoperative 3 months,6 months and 12 months[(5.7±1.4)vs(7.0±1.8),(5.5±1.6)vs(6.7±2.1), (5.4±1.2)vs(6.7±1.6),P＜0.05].The 2 hPG levels of patients in high BMI group for postoperative month,3 months and 6 months were significantly lower than those in low BMI group[(9.3±1.5)vs(10.8±1.7),(9.0±1.8)vs(10.2±1.4),(7.9±1.3)vs (8.7±1.1),P＜0.05].The postoperative efficacy of high BMI group and low BMI group were 93.2%and 88.5%respectively,and there were no significant differences between the two groups(P＞0.05).Single factor analysis showed that the re-lated factors of remission 1 year after surgery were fasting blood glucose levels,diabetes duration and preoperative medication(P＜0.05).ConclusionRoux-en-Y gastric bypass has good efficacy and safety for patients of type 2 diabetes mellitus with BMI≥30.0 kg/m2or BMI＜30.0 kg/m2,and the 1-year remission rate of patients with lower FPG before surgery and shorter diseases course is better.

Roux-en-Y;Gastric bypass;Type 2 Diabetes mellitus;Body mass index(BMI);Glucose and lipid metabolism

R587.1

A

1003—6350（2016）12—1956—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.12.020

2016-03-31)

河北省保定市科學計劃與發展指導計劃項目（編號：14ZF089）

童艷蘭。E-mail：84501227@qq.com