胃腸道腫瘤患者圍手術期營養支持治療的研究進展

覃英容，韋振軒，陳小勛，張偉

(貴港市人民醫院臨床營養科1、胃腸外科2，廣西 貴港 537100)

胃腸道腫瘤患者圍手術期營養支持治療的研究進展

覃英容1，韋振軒2，陳小勛2，張偉2

(貴港市人民醫院臨床營養科1、胃腸外科2，廣西 貴港 537100)

胃腸道腫瘤患者因腫瘤本身的消耗、食物攝入減少和對營養物質吸收降低等多因素影響，易發生營養不良。圍手術期合理給予營養支持治療，可以維持或改善腫瘤患者的營養狀況，降低其機體組織消耗，提高患者對抗腫瘤治療的耐受性，降低不良反應和并發癥，提高手術療效，縮短住院時間，減少住院費用。本綜述從糖代謝、蛋白質代謝、脂肪代謝等方面對胃腸道腫瘤患者營養代謝特點進行了描述，總結了圍手術期患者營養狀況的評估與篩查，并從腸內營養(EN)、腸外營養(PN)、腸內營養聯合腸外營養(EN+PN)三方面闡述了圍手術期的營養支持治療。

胃腸道腫瘤；圍手術期；營養支持治療；研究進展

由于食欲不振、厭食、物質代謝異常、機體能量消耗增加、抗腫瘤綜合治療影響、手術治療的創傷應激、放化療不良反應等原因，易造成腫瘤患者營養不良[1]，胃腸道腫瘤患者發生營養不良的比例高達50%左右[2-3]。營養不良可導致腫瘤患者手術治療的并發癥的發病率及死亡率升高[4]。最近熱門的加速康復外科(Fast track surgery，FTS)中重要的組成部分就是營養支持治療，圍手術期營養支持治療也可稱為加速康復外科理念的營養支持治療。其目的是改善患者的營養不良狀況，增強機體免疫力，提高患者對手術的耐受力，減少并發癥的發生率及死亡率，為下一步抗腫瘤的綜合治療提供條件，提高抗腫瘤治療效果和患者的生存率及改善患者生活質量[5]；另一方面能最大程度地減少對腫瘤生長的刺激。本文就胃腸道腫瘤患者圍手術期營養支持治療的研究進展進行了綜述。

1 胃腸道腫瘤患者營養代謝特點

腫瘤的發生、發展對負瘤宿主生理功能產生廣泛而復雜的影響，通過改變宿主營養代謝和能量代謝，可改變患者機體組成。腫瘤患者的體重下降與饑餓或禁食所出現的體質下降不同，饑餓或禁食引起的體質下降主要是脂肪消耗，體重能在飲食后恢復后很快恢復，而腫瘤患者體重下降是以骨骼肌和脂肪消耗為主，補充營養物質不能很快改善或逆轉肌肉消耗狀態。

1.1 糖代謝 腫瘤組織對葡萄糖利用率高，無氧酵解增強，而有氧氧化卻被抑制；宿主糖代謝也發生異常，肝臟合成葡萄糖增加，骨骼肌葡萄糖利用減少，葡萄糖cori循環加快，糖耐量試驗異常，靜息能量消耗升高。

1.2 蛋白質代謝 腫瘤生長旺盛，通過消耗宿主蛋白來滿足自身的需求，同時腫瘤本身的蛋白合成反應增強，氨基酸分解減弱。隨著腫瘤的發展，宿主全身蛋白更新加快，表現為肝蛋白合成增加，而骨骼肌合成減弱，最終導致機體負氮平衡。

1.3 脂肪代謝 腫瘤可使宿主脂肪分解增強，游離脂肪酸氧化供能速度加快，致患者消瘦，但同時宿主血清脂肪廓清能力減低，出現血脂增高的反常表現。腫瘤細胞生長所需脂肪主要由其自身合成。

2 圍手術期患者營養狀況的評估與篩查

營養風險(Nutritional risk)是指現存或潛在的與營養因素有關的不良臨床結局風險。對于營養不良的患者，合理優化的營養支持治療，可以改善患者營養狀況，降低并發癥，縮短住院時間及減少醫療費用；而對于存在營養風險的患者進行營養支持治療，則適得其反，會增加患者并發癥發生率，延長住院時間長，增加死亡率[6]。因此，需對患者進行營養風險篩查和評估后，方可制定患者的營養治療方案。大多數醫院管理組織及學術團體都要求在患者入院24～48 h內完成首次營養篩查和評估。對成人進行營養風險篩查的常用方法很多，但目前國內外應用最為廣泛的是2003年歐洲腸外腸內營養學會頒布的營養風險篩查2002 (Nutritional risk screening 2002，NRS2002)[7]，其評分組成包括營養狀況評分、疾病嚴重程度評分、年齡評分3部分。NRS 2002也是中華醫學會推薦為住院患者營養風險評定的首選工具[8]。臨床上應用的還有營養不良通用篩查工具(Screening tools，MUST)、微型營養評定(Mini nutritional assessment，MNA)、主觀全面評估法(Subjective globe assessment，SGA)等營養評定方法[9]。這些方法均有優缺點，適用人群也有所不同，臨床醫師可根據實際工作和習慣需要進行選擇。

3 圍手術期的營養支持治療

圍手術期患者給予合理營養支持治療，補給充足營養素和能量，改善負氮平衡，可提高患者耐受手術創傷的應激能力，降低手術并發癥，加快患者康復速度，縮短住院時間，減少住院費用[10-11]。圍手術期營養支持治療根據介入時間可分為3類。第1類：由于術前存在嚴重營養不足，術前需要營養支持；第2類：術前開始營養支持，一直延續至手術后；第3類：術前營養狀況良好，而術后由于營養攝入量不足或發生手術并發癥而需要營養支持。根據治療途徑，臨床營養支持應用的方法可腸內營養(EN)、腸外營養(PN)和腸內營養聯合腸外營養(EN+PN)3種。EN指經口喂養、鼻胃腸管飼、胃或空腸造瘺管飼途徑提供代謝所需的營養基質和營養素的一種支持治療方式。PN是指通過靜脈途徑輸入營養液以補充機體所需的營養和體液的支持方式。PN可分為全腸外營養(TPN)和部分腸外營養(PPN)。選擇主要取決于2個因素：①患者胃腸道有(部分)功能，能建立胃腸道營養途徑；②營養支持的充分性，即營養素和熱量的攝入量能否達到目標量。

3.1 腸內營養(EN)EN是通過胃腸道提供機體代謝所需各種營養素和能量，更符合機體生理，具有明顯的優勢：具有保護腸屏障功能、肝功能和免疫功能，降低應激反應、胰島素抵抗，能促進胃腸功能恢復、蛋白質合成，減少感染和醫療費用等優勢，因而營養支持治療首選EN[12]。

EN有口服和管飼2種途徑?？诜畎踩?，但經口飲食低于50%目標需要量時，則需考慮應用管飼。管飼途徑包括：鼻胃管、鼻十二指腸管、鼻空腸管、胃造瘺、空腸造瘺，臨床上最常選用鼻胃管。鼻胃管優點在于胃的容量大，對營養液的滲透壓不敏感，適用于各種營養配方，但使用時間＜4周，返流與誤吸入風險也相對較高。因此，危重/老年患者，或評估EN置管時間≥4周時，應考慮使用鼻空腸管、胃或空腸造瘺管。接受腹部手術且術后需長期腸內營養患者，應術中放置空腸造口管或空腸穿刺置管；非腹部手術或不手術的患者，可通過手術或內鏡輔助下經皮胃造瘺或空腸造瘺。有研究發現對結直腸癌患者術后實施早期腸內營養(EEN)[13]和對胃癌術后患者采用早期腸內營養[14]，可盡快恢復患者腸道功能，改善其營養狀況、提高免疫力，不僅能夠耐受而且安全，對患者術后盡早恢復起著重要作用。EN是美國(ASPEN 2009)[15]、歐洲(ESPEN 2006)[16]的營養支持指南推薦首選的營養支持途徑，對于膿毒癥患者首選EN在膿毒癥治療指南(Shoch 2012)[17]中也有提出。因為EN直接接觸腸黏膜，能促進腸黏膜增生和修復，恢復其正常屏障功能，所以在選擇營養支持途徑時，只要患者腸功能恢復且能耐受時就應首先選擇EN。

腸內營養制劑根據組成可分為不均衡型營養制劑(可稱不完全型營養制劑)、均衡型營養制劑(可稱完全型營養制劑)兩類。組件型制劑以某種或某類營養素為主，屬于不均衡型營養制劑，可對完全型腸內營養制劑進行補充或強化。均衡型營養制劑按氮源可分非要素型制劑、要素型制劑，非要素型制劑以整蛋白或蛋白質游離物為氮源，適用于胃腸道功能較好的患者，其具有價格便宜，口感較好，正常滲透壓的優勢，臨床應用最廣泛；要素型制劑以氨基酸或多肽類為氮源，無需消化或稍加消化即可吸收，口感差，滲透壓較高，適用于胃腸道消化功能障礙或不全的患者。

3.2 腸外營養(PN)PN通過胃腸道以外途徑(靜脈途徑)提供機體所需營養素和能量。PN也稱外科營養，法國Aubaniac最先應用PN，在1968年美國威爾莫等將PN應用于嬰兒，引起世界關注。因原發疾病、手術或創傷應激等原因，患者胃腸功能障礙，無法經胃腸道消化吸收營養，可應用PN，它有助于維持患者水、電解質和酸堿平衡，降低術后高分解代謝，促進蛋白質合成，促進腸道免疫功能恢復，保護腸黏膜屏障，改善負氮平衡和營養不良，但可能發生腔靜脈損傷、置管性感染、靜脈栓塞、膿毒癥、氣栓、瘀膽等并發癥[8]。

腸外營養有單瓶輸注、全合一混合輸注2種方式，指南[19]推薦采用“全合一混合輸注”模式。單瓶輸注模式：易發生營養素補充不全，醫護核對、配置等工作量大；患者則因營養素輸入不同步或不齊全，影響營養素代謝和利用。全合一混合輸注具有均勻輸入、降低滲透壓、防止氣栓發生、減輕醫護工作量等優點[20]，是現代醫學靜脈輸液的一大進步。全合一營養液有2類，一是適用于普通患者的工業化標準化多腔腸外營養液，二是根據患者病情配置的個體化全合一營養液，適用于所有患者，包括特殊患者[21]。

3.3 腸內營養聯合腸外營養治療 近年國內外相關研究提出[22-24]：腸內營養聯合腸外營養支持治療可提高患者手術后早期腸內營養的耐受性，能保護機體腸黏膜屏障的完整性。少量低渣腸內營養膳食聯合腸外營養不但能使患者在短時間內獲得足夠的營養來源，還能避免單一營養支持途徑所帶來的不耐受問題。既遵循了首選EN原則，又減輕了PN對胃腸、肝臟等臟器功能的不利影響。具體操作標準為：術后1～3 d實行全量腸外營養，逐日增加營養劑量，采用氨基酸型營養制劑；術后第4天聯合使用短肽型腸內營養制劑；術后第5～7 d停用腸外營養，實行全量整蛋白型腸內營養制劑，再由腸內營養向腸內營養+流食、半流食，逐漸過渡到普食。

3.4 營養支持時機 營養支持應盡早給予，但應在患者生命體征平穩、內環境穩定后才能進行?；颊呷朐簳r已存在營養不良或營養風險者，入院后即應給予術前營養支持治療。對于術后何時應用腸內營養，多數學者將術后24 h內定為早期腸內營養[25]。胡石奇等[26]研究發現術后6 h即可進行EEN，且安全可行。美國(ASPEN 2009)指南認為[15]，可在EN支持7 d以后開始給予PN，而歐洲指南則指出應在3 d后給予PN[27]。還有學者研究認為4 d后可開始補充PN[28]?？偟膩碚f何時給予PN才是最佳時期，應根據患者個體體質、營養狀況、疾病嚴重性、應激狀況等具體情況而定。術后早期腸內營養(EN)不僅能改善或預防患者術后恢復過程中可能出現的營養不良，還能改善其內臟血流，起著保護腸黏膜屏障的作用，促進患者腸功能恢復。有研究表明，與腸外營養相比，早期腸內營養在保護肝臟功能方面有一定的優越性，能夠加快患者術后肝功能和全身狀況的恢復[29]。

近年的研究表明，如果對患者PN維持時間較長，有發生醫源性腸饑餓綜合征的風險[30]。術后早期進食并不會增加發生術后吻合口漏的風險[31]。術后胃腸道麻痹主要以胃和結腸明顯，小腸能在術后4～8 h恢復正常蠕動，其消化和吸收功能在術后6～12 h也可恢復，接受營養物質的輸入，給早期腸內營養提供了理論依據[32]。

4 小 結

胃腸道腫瘤患者營養不良發生率高，與腫瘤對機體的直接影響有關，也與腫瘤造成機體胃腸消化吸收功能障礙有關，因此營養支持治療應貫穿整個腫瘤治療的過程。應首先對胃腸道腫瘤患者進行營養風險篩查和評估，再有針對性地制定營養支持治療方案，選擇合適時機進行合理優化的營養支持治療，維持或改善患者營養狀況，降低患者的手術風險和并發癥，提高手術療效，促進術后康復速度，縮短住院時間、減少治療費用，最終使患者獲益。

隨著臨床營養支持治療研究的深入和應用的發展，應用于臨床的新方法、新實踐越來越多。如現代臨床營養支持治療的新模式——免疫營養，雖然其“營養”又“免疫”的優勢可見，但是其應用仍處于初級階段，需要進一步的實踐證明。而對于谷氨酰胺、ε-3脂肪酸等特殊營養物質的應用，其有效性和具體的適應證還需要大量的臨床應用研究來證實。更多的新方法新實踐研究將成為現代臨床營養支持的重要發展方向。

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R735

A

1003—6350（2016）12—1987—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.12.030

2016-01-25)

廣西壯族自治區貴港市科技研究計劃課題(編號：貴科攻1504031)

覃英容。E-mail：furong273@sohu.com