連續性血液凈化治療患者的血流動力學狀態臨床觀察

劉青山，李志樑，鐘志標

(1.南方醫科大學珠江醫院心內科，廣東 廣州 510280；2.深圳市寶安區中心醫院重癥醫學科，廣東 深圳 518000)

連續性血液凈化治療患者的血流動力學狀態臨床觀察

劉青山1，2，李志樑1，鐘志標2

(1.南方醫科大學珠江醫院心內科，廣東 廣州 510280；2.深圳市寶安區中心醫院重癥醫學科，廣東 深圳 518000)

目的 觀察連續性血液凈化(CBP)患者血流動力學狀態的變化情況，并探討其臨床意義。方法回顧性分析2013年1月至2014年12月期間在深圳市寶安區中心醫院重癥醫學科接受CBP治療的33例危重患者的臨床資料，根據是否存在慢性腎功能不全病史分為急性腎損傷組(A組，17例)及慢性腎功能不全合并其他疾病組(B組，16例)，比較兩組患者在接受CBP治療前1 h、治療后1 h、3 h及6 h的心率、體溫、收縮壓、舒張壓、休克指數及平均動脈壓情況。結果接受CBP前1 h A組患者的心率及休克指數分別為(132.29±24.40)次/min、(1.26±0.36)，均高于B組的(105.56±34.69)次/min、(0.91±0.49)，但平均動脈壓為(80.55±17.19)mmHg，低于B組的(102.40±32.87)mmHg，差異均有統計學意義(P＜0.05)；接受CBP治療后1 h、3 h、6 hA組患者的收縮壓、舒張壓和平均動脈壓均有所提升，但分別與B組比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；A組患者的體溫、心率和休克指數治療后也逐步下降，其治療后6 h分別為(37.51±0.73)℃，(104.11±15.10)次/min，(0.88±0.23)，均高于B組的(36.25±0.92)℃，(92.37±17.48)次/min，(0.75±0.16)，差異均有統計學意義(P＜0.05)；而B組患者在接受CBP治療后各時間點各項指標比較差異均無統計學意義(P＞0.05)。結論CBP治療對慢性腎功能不全患者循環狀態干擾小，且能穩定改善休克合并急性腎損傷患者的血流動力學狀態，CBP治療過程中體溫、心率和休克指數可協助評估循環狀態。

慢性腎功能不全；急性腎損傷；連續性；血液凈化；血流動力學

連續性血液凈化(Continuous blood purification，CBP)應用于危重患者的腎臟替代治療，其通過建立體外循環來清除炎性遞質、水電解質交換、清除毒物、提供營養等方式發揮治療效應[1]。那么因CBP而建立體外循環是否影響危重患者的血流動力學狀態，尤其是膿毒癥等這類存在休克狀態的患者，在CBP過程中應該關注哪些指標？本文回顧性分析我院33例行CBP治療的危重患者的臨床資料，探討接受CBP治療患者的血流動力學狀態及其臨床意義，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年1月至2014年12月期間入住深圳市寶安區中心醫院重癥醫學科的危重患者33例，其中男性20例，女性13例，平均年齡(53±18.8)歲，所有患者均接受床邊血液凈化治療。入組患者根據是否存在慢性腎功能不全病史，將多種因素誘發急性腎損傷的17例患者納入A組，慢性腎功能不全合并其他疾病有16例患者納入為B組。A組患者中感染性休克11例，重癥胰腺炎2例，冠心病1例，多發傷1例，重癥肺炎1例，心臟術后1例；B組患者中腦出血6例，肺炎7例，急性胃腸炎1例，高鉀誘發心肺復蘇術術后2例。急性腎損傷入選標準參考KDIGO的急性腎損傷指南[2]：在48 h內腎功能急劇下降，具體表現為血清肌酐(Scr)上升＞0.3 mg/dL (26.4μmol/L)或者Scr上升＞50%(即達到基線的1.5倍)，或尿量減少＜0.5 mL/(kg·h)持續超過6 h。排除無腎損傷或輕度腎損傷無需床邊血液凈化治療。

1.2 資料收集 患者入科后收集基本臨床資料，包括病因、心率、體溫、收縮壓及舒張壓等一般基礎資料；患者選擇行CBP治療前1 h、治療后1 h、3 h及6 h四個時間點進行觀察，記錄該時刻患者的心率、體溫、收縮壓、舒張壓等4項指標，同時通過計算獲得休克指數及平均動脈壓；最后記錄患者7 d和28 d病死率。

1.3 CBP治療方法 經股靜脈或頸內靜脈置入臨時透析導管建立通路，采用連續性靜脈-靜脈血液濾過模式，應用費森尤斯CRRT床旁血液透析機及聚砜膜血濾器，置換液采用南京軍區南京總醫院配方進行配置，前稀釋方式輸入，置換量3～4 L/h，血流泵速度為200～300 mL/min，普通肝素或低分子肝素抗凝,劑量個體化，超濾量根據患者液體進出量制定。

1.4 統計學方法 應用SPSS17.0統計學軟件進行數據分析，計量數據以均數±標準差(±s)表示，兩均數比較采用t檢驗，血流動力學計量資料采用重復測量方差分析，兩樣本率的比較采用χ2檢驗，均以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者入科時一般情況比較 A組患者的心率及休克指數高于B組，但平均動脈壓低于B組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表1。所有患者7 d內死亡7例，占21.2%，28 d內死亡13例，占39.4%，A組和B組患者7 d、28 d病死率比較差異均無統計學意義(29.4%vs 12.5%，χ2=1.411；47.1%vs 31.3%，χ2= 0.863，P＞0.05)。

2.2 兩組患者行床邊血液凈化治療6 h內生命體征變化 A組患者在不同時間點心率及休克指數的組間比較差異均有統計學意義(P＜0.05)。CBP前1 h時除體溫外其余5項指標組間比較差異均有統計學意義(P＜0.05)，CBP后余時間點的組間比較僅體溫、心率及休克指數有統計學意義(P＜0.05)。接受CBP治療后1 h、3 h、6 h，A組收縮壓、舒張壓和平均動脈壓為均有所提升，最終分別與B組比較差異無統計學意義(P＞0.05)，同時體溫、心率和休克指數也逐步下降，但是治療后6 h高于B組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，而B組在接受CBP后各時間點比較各項指標均無顯著變化(P＞0.05)。

表1 兩組患者入科時一般情況比較(±s)

表1 兩組患者入科時一般情況比較(±s)

注：1 mmHg=0.133 kPa。

組別A組(n=17) B組(n=16) t/χ2值P值男/女(例) 11/6 8/8 0.730 0.393年齡(歲) 49.53±20.63 55.81±16.94 0.957 0.346體溫(℃) 36.86±1.23 36.55±1.01 0.870 0.432心率(次/min) 132.29±24.40 105.56±34.69 2.573 0.015收縮壓(mmHg) 109.64±22.82 130.68±44.03 1.739 0.092舒張壓(mmHg) 66.00±16.29 88.25±45.22 1.906 0.066平均動脈壓(mmHg) 80.55±17.19 102.40±32.87 2.413 0.022休克指數1.26±0.36 0.91±0.49 2.299 0.028

表2 兩組患者CBP治療前后各時間點各項指標比較(±s)

表2 兩組患者CBP治療前后各時間點各項指標比較(±s)

注：與B組同時段比較，aP＜0.05。

項目A組(n=17) CBP前1 h CBP后1 h CBP后3 h CBP后6 h F值P值B組(n=16) CBP前1 h CBP后1 h CBP后3 h CBP后6 h F值P值體溫(℃)收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)平均動脈壓(mmHg)心率(次/min)休克指數39.56±1.28 38.27±1.24a38.07±1.10a37.51±0.73a1.085 0.362 112.47±14.29a119.41±18.13 114.05±17.63 118.82±14.60 0.765 0.517 63.05±13.16a67.05±15.80 66.35±14.22 67.82±14.04 0.365 0.779 79.52±12.22a84.50±15.14 81.58±13.45 84.88±12.79 0.606 0.614 125.82±11.35a119.17±14.14a114.41±18.36a104.11±15.101 6.348 0.001 1.13±0.17a1.02±0.21a1.05±0.29a0.88±0.23a4.561 0.007 36.76±1.15 36.25±0.98 36.25±0.92 36.30±0.92 1.172 0.401 132.18±29.23 130.12±26.10 126.50±26.36 130.50±27.53 0.721 0.672 78.75±20.33 72.81±25.54 77.00±22.31 72.81±19.07 0.334 0.801 96.56±22.49 91.91±23.91 93.50±22.40 92.04±16.74 0.432 0.785 98.43±20.90 100.18±22.14 92.37±17.48 84.71±22.81 1.213 0.109 0.77±0.21 0.79±0.23 0.75±0.16 0.66±0.21 1.301 0.101

3 討 論

連續性血液凈化治療可緩慢、持續、等滲地清除中小分子溶質，進而清除血液中有毒物質，具有血流動力學穩定、可持續進行內環境物質交換、不間斷清除毒素等特點[3-4]，被廣泛用于重癥患者的腎臟替代性治療。隨著技術進步和應用拓展，已擴展至膿毒癥、急性呼吸窘迫綜合征、多臟器衰竭、嚴重創傷、感染、急性腎衰、急性胰腺炎、中毒等更為復雜的危重病的救治[5-6]，但因為CBP必須建立體外循環系統進行治療，因此CBP過程中血流動力學和容量負荷狀況的評估一直是臨床醫師關切問題[7]。

無創或有創監測方式以及相應的血流動力學指標也是CBP相關血流動力學的研究熱點。胡春燕等[8]利用BioZ無創血流動力學監測CBP治療患者，發現CBP治療后心指數有所增加，胸液含量(TFC)、平均動脈壓(MAP)、中心靜脈壓(CVP)均有所下降，這可能與超濾脫水后前負荷下降有關系。梁雪玲等[9]使用Swant-Ganz漂浮導對接受血液凈化治療急性呼吸窘迫綜合征患者進行血流動力學評估，結果發現21例ARDS患者在接受CBP前存在心率快、血壓偏低、肺動脈壓高、肺動脈楔壓高等心臟前負荷增加的表現，CBP治療后則出現血壓提升、心率、肺動脈壓和肺動脈楔壓回落現象，氧供指標包括動脈氧分壓、氧合指數、乳酸含量均有所改善，但氧攝取率相關指標改善不明顯。馬力忠等[10]對小兒膿毒癥接受連續腎臟替代療法治療前和治療后24 h及48 h血流動力學指標進行監測，結果發現CRRT治療后MAP和尿量上升伴隨多巴胺用量及乳酸水平下降，提示患兒血流動力學穩定性增加。

從本文B組數據可見，建立體外循環對于慢性腎功能不全患者影響不大，可能與此類患者往往存在腎性高血壓或水鈉滯留等高負荷狀態有關。但對于存在休克狀態的急性腎損傷患者來說，使用CBP可能存在加重休克的潛在風險。本研究入組的急性腎損傷患者入科時已普遍出現心率偏高、休克指數波動在(1.26±0.36)，提示此類患者廣泛存在輕中度休克程度，可見此類患者其循環狀態有別于慢性腎功能不全患者。但隨著CBP治療的進行，此組患者的收縮壓、舒張壓和平均動脈壓得到提升，心率、體溫、休克指數也逐步下降，可見CBP能夠改善急性腎損傷患者的休克程度，提升其血流動力學狀態穩定性。因此對于急性腎損傷合并休克狀態的患者來說，建立體外循環的CBP治療并非絕對禁忌證，相反地更可能是提升循環穩定的適應證。

本研究發現CBP治療過程中心率和休克指數這2項指標值得關注。急性腎損傷合并休克患者接受CBP治療前后這2項指標比較，差異均有統計學意義(P＜0.05)，其中休克指數也已經被證實其不僅可評估休克患者血流動力學狀態及失血程度，在識別急重癥疾病也優于單獨使用血壓或心率的判斷，且可評價液體復蘇成功判斷預后[11]，為急危重癥患者分診及診治策略的選擇提供了相對方便、易獲得的臨床判斷標準，做到快速判斷病情、提高診療效率和安全性[12]，因此值得進一步探索其應用價值。

綜上所述，CBP治療不僅對慢性腎功能不全患者循環狀態干擾不大，且能穩定改善急性腎損傷合并休克患者的血流動力學狀態，其相應的評估參數可關注心率和休克指數。

[1]Saxena AK,Panhotra BR,Al-hafiz AA,et al.Cefo-taxime-heparin lock prrphylaxis against hemodialysis catheter-related sepsis among Staphylococcus aureus nasal carriers[J].Saudi J Kidney Dis Transpl, 2012,23(4):743-754.

[2]Khwaja A.KDIGO clinical practice guidelines for acute kidney injury[J].Nephron Clin Pract,2012,120(4):cl79-c184.

[3]Liu JP,Wang XW,Qie LP.Disease indicators for sepsis and analysis of sepsis treatment in children using the continuous blood purification technique[J].Genet Mol Res,2015,14(2):5685-5693.

[4]邱昌建.連續性血液凈化治療危重病合并高鉀血癥的臨床探討[J].海南醫學,2011,22(20):24-26.

[5]鄒曉榮,吳雅嵐,李芳,等.連續性血液凈化治療膿毒癥的臨床療效及機制研究[J].海南醫學,2015,26(1):79-81.

[6]Rewa O,Villeneuve PM,Eurich DT,et al.Quality indicators in continuous renal replacement therapy(CRRT)care in critically ill patients: protocol for a systematic review[J].Syst Rev,2015,4:102.

[7]Roberts DM,Liu X,Roberts JA,et al.A multicenter study on the effect of continuous hemodiafiltration in-tensity on antibiotic pharmacokinetics[J].Crit Care,2015,19:84.

[8]胡春燕,耿同會,李同妙,等.連續無創血流動力學監測在連續性血液凈化中的作用[J].廣東醫學,2015,8(36):1244-1246.

[9]梁雪玲,蔣崇慧,陸品端,等.連續性血液凈化對急性呼吸窘迫結合征患者血流動力學及氧代謝的影響[J].南方醫科大學學報,2010, 30(6):1316-1320.

[10]馬力忠,付四毛,周濤,等.持續血液凈化對小兒膿毒癥血流動力學的影響[J].廣東醫學,2014,16(35):2564-2566.

[11]張志忠,王國興,楊立沛,等.休克指數對急診嚴重膿毒癥和膿毒性休克預后評估的意義[J].中華急診醫學雜志,2015,24(2):147-150.

[12]Tseng J,Nugent K.Utility of the shock index in patients with sepsis [J].Am J Med Sci,2015,349(6):531-535.

R457

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1003—6350（2016）12—2004—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.12.036

2016-03-23)

李志樑。E-mail：Lizhiliang020@126.com