張佩青治療神經源性膀胱炎伴腎功能不全驗案1則

劉子洋 苑 通 陳 明 陳 剛 張佩青

（黑龍江省中醫藥科學院·哈爾濱 150036）

張佩青治療神經源性膀胱炎伴腎功能不全驗案1則

劉子洋 苑 通 陳 明 陳 剛 張佩青*

（黑龍江省中醫藥科學院·哈爾濱 150036）

神經源性膀胱炎 腎功不全 名醫經驗 活血通絡 張佩青

神經源性膀胱（Neurogenic bladder, NB）是一類由于神經系統病變導致膀胱和∕或尿道功能障礙（即沒有尿和∕或排尿功能障礙），進而產生一系列下尿路癥狀及并發癥的疾病總稱，所有可能累及沒有尿和∕或排尿生理調節過程的神經系統病變，都有可能影響膀胱和∕或尿道功能。[1]神經源性膀胱尿道功能障礙產生復雜的排尿癥狀，排尿不暢或尿潴留是其中最常見的癥狀之一。本病屬于中醫學“癃閉”“勞淋”范疇?；颊吲R床多表現為小便淋漓不盡或尿頻，尿急，少腹拘急等，嚴重者可出現小便閉塞，點滴不通。

中醫認為本病的發病與肺，脾，腎，肝功能失調有關，但根本在于腎，腎為先天之本，主藏精并寓元陰元陽，腎中陰陽之氣的平衡能使腎的蒸化，推動功能正常，腎氣的盛衰是膀胱貯尿排尿功能的關鍵，腎氣虛弱固攝無能或蒸化無力，均可導致膀胱排泄失常。腎陽虧虛，氣化不及州都，氣機升降失常，則津液代謝異常，三焦水道阻滯，膀胱氣化無權，漸至本病。

近年來眾多醫家強調綜合治療，在運用西藥如口服M受體阻斷劑如托特羅定奧昔布寧等配合中藥治療，療效不一。吾師在治療上，從補消通三法合治，運用中藥配合行為療法取得良好的療效。

病例舉隅：霍某，女16歲，因反復腰痛4年余，加重伴排尿不暢1月入院治療。4年前無明顯誘因下出現腰痛，于哈爾濱市第一人民醫院行泌尿系CT示：雙腎盂輕度積水，給予中成藥口服治療癥狀好轉。近1月患者出現腰痛加重伴排尿不暢，點滴而出，于綏化市第一醫院查尿常規示：尿蛋白+，尿潛血3+；腎功示：血肌酐173.5mmol/l，尿素氮12.69mmol/l；泌尿系CT示：雙腎積水，雙側輸尿管上段擴張。于黑龍江中醫藥大學第一附屬醫院口服中藥湯劑治療2周，未見明顯好轉。故來我院門診就診，查尿常規示：尿蛋白2+，尿潛血3+，白細胞:滿視野個/HPF;腎功示：血肌酐163.5mmol/l，尿素氮12.25mmol/l；雙腎彩超示：左腎14.9*7.9cm、腎實質厚0.79cm，左腎15.0*9.06cm、腎實質厚0.64cm，腎實質變薄，雙腎集合系統均分離呈花瓣狀，分離內徑分別為右腎3.12cm，左腎3.08cm；雙腎血流灌注減少；膀胱：膀胱壁毛糙、增厚，可見小梁樣改變，輸尿管：左側輸尿管上段擴張，內徑1.67cm，右側輸尿管上段擴張，內徑1.80cm。泌尿系三維CT：雙腎盂及腎盞內可見多發液性密度，雙腎體積增大腎實質變薄，雙側輸尿管全程擴張，輸尿管壁增厚，膀胱壁彌漫性增厚，可見多發現憩室形成，神經源性膀胱可能。該患主訴：腰痛乏力，排尿不暢，時有惡心，飲食正常，大便日1次，舌質紅伴瘀斑，苔薄膩，脈沉細。

該患辨證屬脾腎兩虛濕熱瘀阻，治療當補益脾腎，清熱利濕，活血化瘀通絡，處方：熟地15g，山萸肉20g，炒山藥20g，丹皮15g，茯苓20g，澤瀉15g，肉桂15g，附子10g，丹參20g，沒藥15g，當歸20g，川芎15g，桃仁20g，懷牛膝15g，車前子15g，知母20g，黃柏15g，瞿麥20g，萹蓄20g，土茯苓50g，水煎服14付，每日一劑早晚各一半服用，囑患者定時排尿，培養良好習慣。二診患者排尿較前明顯通暢，無尿頻尿急，復查尿常規示：尿蛋白+ -，尿潛血2+，WBC30-40個/HP；腎功示：血肌酐117.8mmol/l，尿素氮5.94mmol/l，尿細菌培養示：細菌計數＜10*4/ml；效不更方，前方去知母黃柏，瞿麥、萹蓄，繼續服用14付；三診患者諸證均消失，排尿通暢；尿常規示：尿蛋白-，尿潛血+，WBC3-6個/HP；腎功示：血肌酐106.5mmol/l，尿素氮7.03mmol/l；超聲示：左腎12.2*5.2*5.0cm、右腎12.0*5.3*5.0cm、腎實質薄厚不均，較厚處1.2cm，處方：熟地15g，山萸肉20g，炒山藥20g，丹皮15g，茯苓20g，澤瀉15g，肉桂15g，附子10g，丹參20g，沒藥15g，當歸20g，川芎15g，桃仁20g，懷牛膝15g，車前子15；三方盡服后患者諸證均消失。

按語：《內經》云：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣?！盵2]然膀胱上聯腎，與腎相表里，膀胱氣化功能必賴腎中陽氣的溫煦。小便的司職屬于膀胱，正常排尿有賴于膀胱與三焦的氣化功能，腎陽是膀胱和三焦氣化的原動力?；颊呷艟貌?，陰損及陽，命門火衰，陽不化氣，膀胱開闔失司，則病發癃閉，腰痛不適。神經元膀胱是臨床較為棘手的疾病，張佩青據四診，認為該患者多次手術治療，加之久病不愈，腎中元氣受損，腎陽虛命門火衰，腎失開合，膀胱氣化不利則病發癃閉；腎陽虛不能蒸騰氣化水液，水濕內停而出現腎積水；腰為腎之腑，腎虛則腰腑失養，故腰痛乏力；腎陽虛不能溫煦鼓動血行，因虛致瘀，瘀血內阻于膀胱，加重膀胱氣化不利，則排尿不暢、舌有瘀斑；水濕日久化熱、濕熱內蘊則舌紅苔薄膩。綜觀舌脈證，其病機為久病耗傷正氣，致腎陰陽俱損，濕熱瘀血蘊結膀胱，形成相互膠結之勢。治當補益脾腎，清熱利濕，活血化瘀通絡。方用滋腎通關丸、活絡效靈丹合知柏地黃丸三方化裁加減。方中熟地滋補腎陰，山芋、山藥補肝脾益精血，輔以辛熱之附子、肉桂補腎陽以化氣，此寓意陰中求陽，陰陽互補。茯苓、澤瀉利水滲濕，丹皮泄火，寓意補中有泄，使邪去補乃得力，且防補陰藥之滋膩。知母、黃柏滋陰清熱，肉桂補腎陽，助膀胱氣化，清除濕熱，氣化得司；當歸、沒藥、丹參、桃仁、牛膝活血化瘀通絡；萹蓄、瞿麥、車前子、土茯苓清熱利濕，諸藥合用溫而不燥補而不滯，滋而不膩，鼓舞腎元陽之氣助膀胱氣化，諸證俱除。

[1] 廖利民，末波.中華醫學會泌尿外科學分會，神經源性膀胱診斷治療指南，2010：2-3

[2] 王永炎，嚴世蕓.實用中醫內科學（第二版），上?？茖W技術出版社，2009：376-377.

（2016-05-03 收稿）

* 通訊作者