糖尿病合并骨質疏松中醫診療標準

中華中醫藥學會糖尿病分會

糖尿病合并骨質疏松中醫診療標準

中華中醫藥學會糖尿病分會

【編者按】中華中醫藥學會糖尿病分會在中華中醫藥學會發布的《糖尿病中醫防治指南》的基礎上，研究、整合、優化以往中醫糖尿病標準方面的研究成果，結合臨床實際，研究而形成的能夠被學術界普遍認可的糖尿病合并骨質疏松診療標準，對糖尿病合并骨質疏松的臨床表現、理化檢查、鑒別診斷、處理原則、辨證施治、成藥治療、輔助療法、西醫治療等分別進行闡述，旨在進一步推廣和發揮中醫藥在治療糖尿病合并骨質疏松時的特色與優勢，規范糖尿病合并骨質疏松的診療行為，促進糖尿病合并骨質疏松中醫藥臨床療效的進一步提升。

范圍

本部分規定了糖尿病合并骨質疏松癥的中醫診斷標準及處理原則。

本部分適用于各級醫療和科研機構中從事中醫糖尿病診療及科研工作的執業醫師使用。

術語和定義、符號、縮略語

術語和定義

下列術語和定義適用于本部分。

1.骨質疏松癥(osteoporosis)

骨質疏松癥是以骨量減少，骨的顯微結構退變導致骨骼脆性增加，易于骨折的一類全身性骨骼疾病。[參照1994年WHO骨質疏松癥定義]

2.糖尿病性骨質疏松癥(diabetic osteoporosis)

糖尿病性骨質疏松癥是指糖尿病并發骨量減少，骨組織顯微結構受損，骨脆性增加，易于骨折的一種全身性代謝性骨病。[參照糖尿病中醫防治指南—糖尿病合并骨質疏松癥]

3.骨痹(bone impediment)

骨痹是以肢體麻木無力、骨骼疼痛、大關節僵硬變形、活動受限等為主要表現的肢體痹病類疾病。[參照中醫臨床診療術語—疾病部分：骨痹]

4.筋痿(sinew wilting)

筋痿是以四肢尤其是下肢進行性麻痹不仁、痿弱無力、肌肉萎縮、不能隨意

運動為主要表現的肢體痿病類疾病。[參照中醫臨床診療術語—疾病部分：筋痿]

符號和縮略語

OP—骨質疏松癥；D0P—糖尿病性骨質疏松癥。

診斷標準

糖尿病屬中醫“消渴”范疇，主要由陰虛燥熱所致，久之可導致肝腎虧虛。肝主筋、腎主骨，肝腎不足，筋骨失養，則可出現腰膝酸軟、不能久立，甚則腰腿骨疼痛、步履艱難等類似于骨質疏松癥的表現。中醫古籍無糖尿病性骨質疏松癥之名，但就其臨床表現而言，與中醫之“筋痿”“骨痹”“骨枯”“腰腿痛”等病證類似。

病史

有糖尿病病史。

臨床表現

1.癥狀

疼痛是最常見、最主要的癥狀?；颊呖捎醒乘嵬椿蛑苌硭嵬?，持重物時疼痛加重或活動受限，嚴重時翻身、坐起及行走有困難。身長縮短、駝背是最重要的臨床體征。骨折是最常見的并發癥。其特點是在扭轉身體、持重物、跌坐等日?；顒又?，沒有較大外力作用的情況下可發生骨折。骨折發生的部位比較固定，好發部位為胸腰段椎體、橈骨遠端、股骨上段、踝關節等。

2.理化檢查(見附錄A)

骨密度檢查提示：骨質疏松。

鑒別診斷

骨痹

骨痹因風寒濕邪久羈，或年老體衰，骨失充養，骨質脆弱所致。以肢體麻木無力、骨骼疼痛、大關節僵硬變形、活動受限等為主要表現的肢體痹病類疾病。與筋痿鑒別的關鍵在于有無關節疼痛。骨痹日久，由于肢體關節疼痛，不能運動，肢體長期廢用，故既有肢體肌肉萎縮無力，又伴有肌肉關節疼痛者，是為痿痹并病，可按病因病機特點，辨別孰輕孰重進行論治。

筋痿

筋痿多因稟賦不足，或后天失調，濕熱痰濁阻滯，筋脈失養所致。以四肢尤其是下肢進行性麻痹不仁、痿弱無力、肌肉萎縮、不能隨意運動為主要表現的肢體痿病類疾病。鑒別的關鍵在于有無關節疼痛，筋痿表現為肢體痿弱，贏瘦無力，行動艱難，甚至癱軟于床榻，但肢體關節多無疼痛；骨痹則關節疼痛突出。

偏枯

又稱半身不遂。中風患者由于長期肢體關節不用，導致肢體肌肉出現廢用性萎縮，也有關節疼痛等表現，但多為偏側肢體，且有言語謇澀、口舌歪斜。與筋痿、骨痹不難鑒別。

處理原則(見附錄B)

基礎干預

1.控制飲食(見附錄C)

注意適當增加鈣、鎂、鋅等微量元素的攝入，尤其是含鈣豐富的食物，如牛奶和其他奶制品，富含鈣質的蔬菜、豆類等宜經常食用?？蛇m當選擇具有健脾、滋腎的中藥和富含鈣質的食物，如蝦皮、豆類等做成藥膳，以起到食補的目的。避免嗜煙、酗酒和慎用影響骨代謝的藥物等。

2.合理運動

運動是影響骨質量的重要因素，可減少骨量的丟失，增加肌肉的強度及協調性，可有效預防跌倒。對因骨、關節疼痛而需暫時臥床休息的患者也應盡可能做些床上的四肢或腰腹部肌肉的運動，以防止肌肉的廢用性萎縮及骨質疏松的進一步加劇。要采取防止跌倒的各種措施，如注意是否有增加跌倒危險的疾病和藥物，加強自身和環境的保護措施(包括各種關節保護器)等。健身氣功五禽戲是防治DOP的有效方法。在專業五禽戲師指導下進行練習，運動量以患者不出現疲勞為宜。

辨證論治

由于年老腎虛精虧，氣血不足，或復因寒濕之邪侵襲，使氣血凝滯，絡脈不通，筋骨失養，導致“骨痹”“筋痿”的發生?；静C是由于本虛，其病位在骨與關節，其病性為本虛標實。首先要辨別虛實，分清標本。腎虛、脾虛、肝腎不足尤以腎虛為病之本，血瘀、濕濁、寒濕為病之標，初起時以實證或虛證多見，發病日久則多虛實夾雜之證。

治療應抓住“本虛標實、虛實夾雜”的特點，在飲食運動干預以及嚴格控制血糖、血壓、血脂的基礎上，以扶正祛邪為原則，注重補腎、健脾、養血、益精、生髓等固本之法，兼施散寒除濕、行氣活血、祛瘀止痛等祛邪之法，標本兼顧。從腎入手是治療本病的關鍵，但在補腎時要注意其病機演化，初起當以補益肝腎為主，隨著病程的進展則宜陰陽雙補。由于本病血流瘀滯貫穿始終，活血化瘀起到重要作用。

1.肝腎虧損證

癥狀：神疲乏力，腰背部疼痛，膝脛酸痛軟弱，眩暈耳鳴，健忘，頭腦空痛，性功能下降。舌紅或淡，脈沉細或數。

治法：滋補肝腎。

方藥：壯骨丸(《丹溪心法》)加減。龜板、黃柏、知母、熟地、白芍、鎖陽、陳皮、虎骨(用狗骨或牛骨代)、干姜。

加減：腎虛耳聾足痿甚加紫河車；男子遺精、尿頻加菟絲子、芡實。

2.陰陽兩虛證

癥狀：全身乏力，腰背部疼痛，痛有定處，或倦怠，腹脹，大便時溏，或形體消瘦，或肌肉松軟。舌淡少津，脈細弱。

治法：滋陰補陽。

方藥：龜鹿二仙膏(《成方切用》)合二仙湯(《中醫方劑臨床手冊》)加減。鹿角、龜板、太子參、枸杞、仙茅、仙靈脾、巴戟天、當歸、黃柏、知母。

加減：關節疼痛拘急加木瓜、雞血藤，嚴重者加地龍、蜈蚣等蟲類藥。

3.氣滯血瘀證

癥狀：腰背疼痛，無力，或肌肉關節刺痛，固定不移，活動不利，運動牽強；或身體沉重，胸脅疼痛；或關節肌膚紫暗、腫脹。舌質紫暗，苔白，脈細澀。

治法：理氣活血、通絡止痛。

方藥：身痛逐瘀湯(《醫林改錯》)加減。秦艽、川芎、桃仁、紅花、甘草、羌活、沒藥、當歸、五靈脂、香附、牛膝、地龍。

加減：疼痛加用蜣螂、全蝎等。

其他療法

1.中成藥(見附錄D)

中成藥的選用必須適合該品種的證型，切忌盲目使用。建議選用無糖顆粒劑、膠囊劑、濃縮丸或片劑。強骨膠囊，用于原發性骨質疏松癥、骨量減少患者屬腎陽虛證者，一次3～4粒，一日3次。仙靈骨葆膠囊，用于肝腎不足、瘀血阻絡所致骨質疏松癥，一次3粒，一日2次。

2.針灸

需要在血糖控制較好，且無皮膚過敏、潰瘍、水腫等的情況下使用針灸理療，謹防針灸后感染。針灸治療以補腎健脾，溫陽通脈為治療原則；常用經脈是膀胱經、胃經、督脈；常用穴位是腎經、脾經及表里經穴位；以緩解疼痛為目的取穴，多以疼痛好發部位局部取穴，配合循經取穴；治療方法多樣化，有針刺、艾灸、耳針等。

（1）針刺法

主穴：腎俞、脾俞、足三里、關元、太白、太溪、阿是穴。

功用：健脾益腎。

手法：平補平瀉法，陽虛和血瘀者用溫法。每日1次，10～15d為1療程。

（2）艾灸法

補腎溫陽通絡中藥制成藥條，用艾絨隔藥灸，取穴大椎、大杼、足三里、腎俞、脾俞、命門、神闕、中脘、關元、阿是穴。每次選3～4穴，每穴5壯，每日1次，10次為1療程。

（3）耳針法

取耳穴子宮、腎、內分泌、卵巢、脾，采用埋針法，留針2d，兩耳交替治療，30d為1療程。

3.推拿

采用手法按摩，主要有滾、揉、按、摩、點、擦法。主要按摩腰背部肌肉及穴位，每天1次或隔天1次，10d為1療程。注意老年骨質疏松患者受輕微外力可造成骨折，對骨質疏松癥引起的腰腿痛，要以輕手法放松為主，主要以緩解癥狀為目的，切忌重手法扳動肢體及脊柱關節。按摩可以疏通經絡、滑利關節、強筋壯骨、緩解疼痛，對骨質疏松有著獨特的療效。

4.外敷

以溫經散寒、補腎活血、通絡止痛的中藥外敷，通過藥物滲透和物理加溫的作用可改善循環，促進組織修復并止痛。

西醫治療原則(見附錄E)

1.充分控制血糖是治療的前提，患者常常需要從口服降糖藥改為胰島素治療。

2.對骨質疏松患者，可根據患者情況給予以下治療：①促進骨鈣形成藥物，如鈣劑與維生素D類；②抑制骨吸收類藥物，如二磷酸鹽類、降鈣素類、性激素替代治療等；③促進骨細胞形成藥物。

并發癥的處理原則(見附錄F)

骨折是骨質疏松癥最常見的并發癥。

附錄A骨密度測定判斷標準

1.雙能X線吸收法(DXA)是目前國際學術界公認的骨密度檢查方法。

2.常用的推薦測量部位是腰椎1～4和股骨頸。

3.世界衛生組織(WHO)推薦的基于DXA測定值的骨質疏松癥診斷標準：骨密度值低于同性別、同種族健康成人的骨峰值不足1個標準差屬正常；降低1～2.5個標準差為骨量低下(骨量減少)；降低程度等于或大于2.5個標準差為骨質疏松；骨密度降低的程度符合骨質疏松的診斷標準，同時伴有一處或多處骨折時為嚴重骨質疏松?，F在也通常用T值表示，即T值≥-1.0為正常，-2.5＜T值＜-1.0為骨量減少，T值≤-2.5為骨質疏松。

附錄C糖尿病合并骨質疏松中醫食療方

芝麻核桃仁粉

原料：黑芝麻250g，核桃仁250g，白砂糖50g。

制法：將黑芝麻揀去雜質，曬干，炒熟，與核桃仁同研為細末，加入白糖，拌勻后瓶裝備用。

吃法：每日2次，每次25g，溫開水調服。

功效：滋補腎陰，抗骨質疏松。

黃芪蝦皮湯

原料：黃芪20g，蝦皮50g。

制法：先將黃芪切片，入鍋，加水適量，煎煮40min，去渣，取汁，兌入洗凈的蝦皮，加水及蔥、姜、精鹽等調味品，煨燉20min，即成。

吃法：佐餐當湯服食。

功效：補益脾腎，補充鈣質，抗骨質疏松。

附錄B糖尿病合并骨質疏松的中醫治療模式

附錄D中成藥使用說明

(2005年版《中華人民共和國藥典—臨床用藥須知：中藥卷》及《國家基本藥物—中成藥》)

強骨膠囊

藥物組成：骨碎補總黃酮。

功能主治：補腎、壯骨、強筋、止痛。用于原發性骨質疏松癥、骨量減少患者屬。腎陽虛證者，癥見腰背四肢酸痛，畏寒肢冷或抽筋，下肢無力，夜尿頻多等。

用法用量：飯后溫開水送服，一次3～4粒，一日3次，3個月為一療程。

注意事項：目前尚無孕婦服用本品的經驗。

仙靈骨葆膠囊

藥物組成：淫羊藿、續斷、補骨脂、地黃、丹參、知母。

功能主治：滋補肝腎，活血通絡，強筋壯骨。用于肝腎不足、瘀血阻絡所致骨質疏松癥，癥見腰脊疼痛，足膝酸軟，乏力。

用法用量：口服，一次3粒，一日2次，4～6周為1個療程。

注意事項：忌食生冷、油膩食物；感冒時不宜服用；高血壓、心臟病、糖尿病、肝病、腎病等慢性病嚴重者應在醫師指導下服用；服藥2周癥狀無緩解，應去醫院就診；對本品過敏者禁用，過敏體質者慎用；本品性狀發生改變時禁止使用；請將本品放在兒童不能接觸的地方；如正在使用其他藥品，使用本品前請咨詢醫師或藥師；對該藥任何成分過敏者禁用；孕婦及哺乳期婦女用藥尚不明確。

附錄E常用預防治療骨質疏松癥的西藥

鈣劑

主治：用于鈣缺乏，如骨質疏松癥、手足抽搐癥、骨發育不全和佝僂病的補鈣以及妊娠和哺乳期婦女、絕經期婦女的補鈣。

用法：口服給藥?？筛鶕梭w需要及膳食鈣的供給情況酌情進行補充，分次服用；基礎治療，每日鈣攝入量為800～1000mg。

維生素D

主治：用于佝僂病，如維生素D依賴性佝僂病、低血磷性維生素D抵抗型佝僂病等。骨質疏松癥(主要用于絕經婦女及老年性骨質疏松癥)。

用法：口服給藥，每日1次。

二磷酸鹽

主治：主要用于預防和治療骨質疏松癥，如婦女絕經、年齡增加、應用腎上腺皮質激素等原因所致骨質疏松；另可用于變形性骨炎(Pager’s癥)、多種原因引起的高鈣血癥及甲狀旁腺功能亢進癥。

用法：晨起空腹服用，每日1次或每周1次。

降鈣素類

主治：骨質疏松癥。主要用于晚期絕經后骨質疏松癥以及老年性骨質疏松癥，也用于其他繼發性骨質疏松癥(如皮質激素治療后或缺乏活動所致)?？捎糜诠琴|疏松癥引起的骨痛。高鈣血癥和高鈣危象。主要用于繼發于乳腺癌、肺癌、骨髓瘤和其他惡性腫瘤骨轉移所致的高鈣血癥，也用于其他原因所致的高鈣血癥(如：甲狀旁腺功能亢進，缺乏活動或維生素D中毒；神經性營養不良癥；由諸如創傷后骨質疏松癥、交感神經營養不良、肩-臂綜合征、外周神經受傷所致的灼痛、藥物引起的神經營養不良等原因所致者)。用于變形性骨炎(Pager’s癥)，特別用于伴有骨痛、神經并發癥、骨轉換增加、骨病變進行性蔓延、不完全或反復骨折的病例。

用法：皮下注射或肌內注射，1日1次或隔日1次。

性激素替代治療

主治：預防絕經后骨質疏松癥。

用法：口服給藥，每日1次或周期療法(月經周期第5天開始服用，服藥21d后，停藥7d，開始另一周期)。

附錄F骨質疏松性骨折的治療

骨折的整復和固定

骨折的整復和固定有兩種方法，即手術和非手術治療，應根據骨折的具體部位、損傷程度和患者的全身狀況決定。常見的骨折部位治療方法有：

1.脊柱骨折

脊柱骨折包括手術和非手術方法。如有脊髓、神經根壓迫和嚴重壓縮性骨折時，可考慮手術減壓，并依據骨質量酌情選用內固定術。脊柱微創技術—經皮椎體成形術和后凸成形術適用于新鮮的，不伴有脊髓或神經根癥狀、疼痛嚴重的椎體壓縮性骨折。

2.髖部骨折

髖部骨折包括手術和非手術方法。手術治療包括內固定、人工關節置換和外固定器等。

3.橈、尺骨遠端骨折

一般采用手法復位，可用夾板或石膏或外固定器固定。對于少數不穩定的骨折可考慮手術處理。

功能鍛煉

骨折固定應盡可能不妨礙肢體活動。早期功能鍛煉以及配合用藥，使骨折愈合和功能恢復達到比較理想的結果。

抗骨質疏松治療

參照本標準。

防治并發癥

高齡骨質疏松性骨折患者需積極防治下肢深靜脈血栓形成、脂肪栓塞綜合征、墜積性肺炎、泌尿系感染和壓瘡等并發癥。

10.3969/j.issn.1672-7851.2016.12.006