中醫藥防治原發性骨質疏松癥專家共識

中國老年學學會骨質疏松委員會中醫藥與骨病學科組

中醫藥防治原發性骨質疏松癥專家共識

中國老年學學會骨質疏松委員會中醫藥與骨病學科組

【編者按】中國老年學學會骨質疏松委員會組織多位專家，在前期原發性骨質疏松癥臨床實踐指南和專家共識的基礎上，檢索和評價相關文獻資料，通過臨床醫師的問卷調查和學科組討論，結合臨床實際情況，并咨詢我國中醫骨傷科界名老專家意見，制定了《中醫藥防治原發性骨質疏松癥專家共識(2015)》，提出根據原發性骨質疏松癥的中醫病因病機進行辨證分型，并以“辨證施治，整體調節，防治結合”為原則，合理選擇治療方案、觀察指標和檢測項目，關注長期用藥的安全性，以及臨床療效評價與監測，同時還強調預防原發性骨質疏松癥“未病先防、既病防變、瘥后防復”的原則與方法，充分發揮了中醫學的特色和優勢。

簡介

根據中國老年學學會骨質疏松委員會要求，中醫藥與骨病學科組對近年有關中醫藥防治骨質疏松方面的中文、英文文獻進行檢索和評價，結合中醫/中西醫結合專業臨床醫師的“原發性骨質疏松癥中醫預防及辨證施治調查問卷”調查，經過3次專家組的會議討論，并充分咨詢我國中醫骨傷科界名老專家和中醫藥與骨病學科組成員的意見，形成2015版“中醫藥防治原發性骨質疏松癥專家共識”。本共識內容主要闡述中藥辨證治療及預防，供中醫學或中西醫結合醫學專業醫師參考使用。

原發性骨質疏松癥的臨床表現和診斷

中醫學將原發性骨質疏松癥歸屬為“骨痿”“骨痹”“骨枯”等范疇，主要是由于腎精不足、骨失滋養導致的全身骨骼的慢性退行性疾病。

原發性骨質疏松癥是一種以骨量低下、骨微結構破壞，導致骨脆性增加、易發生骨折為特征的全身性骨病(世界衛生組織，WHO)。2001年美國國立衛生研究院(NIH)提出，骨質疏松癥是以骨強度下降、骨折風險增加為特征的骨骼系統疾病，骨強度反映在骨骼的兩個主要方面，即骨礦密度和骨質量。

病史

多見于絕經后婦女或老年男性。嚴重患者可有既往骨折史；或患者父母既往有脆性骨折史。

臨床表現

疼痛、脊柱變形和發生脆性骨折是骨質疏松癥最典型的臨床表現。但許多骨質疏松癥患者早期往往無明顯的自覺癥狀，常常在骨折后X線或骨密度檢查時才發現已有骨質疏松改變。

1.疼痛

患者可有腰背或周身酸痛，負荷增加時疼痛加重或活動受限，嚴重時翻身、坐起及行走有困難。

2.脊柱變形

骨質疏松嚴重者可有身高縮短或駝背。椎體壓縮性骨折會導致胸廓畸形、腹部受壓，影響心肺功能等。

3.骨折

輕度外傷或日?；顒雍蟀l生的骨折為脆性骨折。發生脆性骨折的常見部位為胸、腰椎，髖部，橈、尺骨遠端和肱骨近端。其它部位亦可發生骨折。發生過一次脆性骨折后，再次發生骨折的風險明顯增加。

骨質疏松的診斷

臨床上用于診斷骨質疏松癥的通用指標是：發生了脆性骨折及/或骨密度低下。目前尚缺乏直接測定骨強度的臨床手段，因此，有過脆性骨折在臨床上即可診斷為骨質疏松癥。

骨密度是診斷骨質疏松癥、預測骨質疏松性骨折風險、監測自然病程以及評價藥物等干預措施療效的最佳定量指標。骨密度僅能反映大約70%的骨強度。骨折發生的危險與低骨密度有關，若同時伴有其它危險因素則會增加骨折的危險性。

1.測量方法

雙能X線吸收法(DXA) 是目前國際學術界公認的骨密度檢查方法，其測定值作為骨質疏松癥診斷的金標準。其它骨密度測量方法如各種單光子(SPA)、單能X 線(SXA)、定量計算機斷層照相術(QCT)等，根據具體條件也可用于骨質疏松癥的診斷參考。

2.診斷標準(基于骨密度測定)

可以參照世界衛生組織(WHO)-2.5SD的標準，也可以根據中國人群的實際情況采用中國老年學學會骨質疏松委員會(OCCGS) 建議的-2.0SD或者骨量下降25%作為診斷標準。見表1。

中醫學的病因病機

原發性骨質疏松癥是一種涉及多臟腑、由多種因素長期、共同導致的慢性全身性疾病?；谥嗅t“腎藏精”“腎主骨”理論，腎精虧虛是本病發生的基本病機，并與中醫肝、脾等臟腑功能密切相關，病性有虛有實，然總歸于精虧髓減，骨失所養而致。各種原因若導致腎精不足、腎陽虧虛、肝腎陰虛、脾胃虛弱、脾腎陽虛、腎虛血瘀以及血瘀氣滯等，則均可導致該病的發生與發展。

腎中精氣是骨生長發育的根本。腎中精氣分為腎陰和腎陽兩個方面，二者相互制約、相互依存、相互為用，使精氣充實，維持骨的正常生長發育。人至中老年，天癸漸竭，加之體質虛弱，煩勞過度，耗傷腎精，而致腎精虧虛，精虧髓減，骨失所養；或命門火衰，腎陽虛損，虛寒內生，髓冷骨弱，可見腰膝酸痛或冷痛，骨骼脆弱無力，甚至骨折等癥，即導致本病的發生。腎陽虛發展到一定程度時，累及腎陰，即“陽損及陰”，進而造成陰陽俱虛，精氣愈虧，則進一步加重病情。

肝腎同源。肝藏血、腎藏精，精能生血，血能養精，母子相眷，精血同源；肝主疏泄，腎主封藏，藏泄互用，相反相成；肝腎陰陽，相互資生，互涵互用。若失血過多、久病血虛；或過勞無度，肝血暗耗；或五志過極，化火傷陰，均可導致肝之陰血虧虛。肝血不足則精失所養，肝腎精虧或陰虛失養，而導致本病的發生?！案螢榕又忍臁?，女性一生經、孕、產、乳，肝血易虧而難盈。肝血不足則生精乏源，較男子更易出現肝腎陰虛證。

表1 基于骨密度測定的骨質疏松診斷標準

脾胃為后天之本，氣血生化之源?！肮热霘鉂M，淖澤注于骨，骨屬屈伸”( 《靈樞·決氣》) 。脾胃運化正常，則腎精得其充養。若稟賦素弱，或長期飲食不節，或病后調養失慎，或勞倦失度，或憂思日久，皆可以導致脾胃虛弱證。脾胃失于運化，則津液不布，久之腎精日涸，漸致髓減骨枯；脾胃又主身之肌肉，若脾胃虛弱，氣血乏源，則肌肉失養，日久瘦削無力，甚至痿廢不用，骨骼失去肌肉的支撐，愈加骨弱難支。

脾、腎二臟先天、后天相互資生、相互影響。脾主運化，須借助腎陽之溫煦，腎藏精氣，亦有賴于水谷精微的不斷補充。腎陽不足則火不生土，累及脾陽，脾陽不振，精微難布，亦終累及腎陽，若年老虛衰，或久病耗氣傷陽，或寒邪直中，或久瀉不止，皆可損傷脾腎之陽，導致溫煦不足，骨肉失養，漸至骨骼痿弱，四肢無力。

腎為先天之本，腎中精氣為一身氣化之根。若稟賦素弱，或久病及腎，或年老腎氣漸衰，或房勞耗精傷氣，皆可使腎中精氣虧虛。腎氣虛餒則血脈鼓動無力，脈絡日久生瘀；五臟六腑之精受藏于腎，瘀血停滯，則經絡受阻，腎精更難充養，骨髓不滿，骨骼失于濡養。腎虛血瘀互為因果，常相兼為患，日久發為骨質疏松。

氣為血之帥，氣行則血行，氣機不暢則血運受阻，瘀血內生；離經之血亦可影響氣的運行，由瘀血導致氣滯。該證多由情志不舒，或外傷閃挫，或寒邪侵襲，拘困經脈所致。氣血運行不暢，津液輸布障礙，骨骼失于濡養而發病。

辨證論治

本共識采用“病證結合”的模式，以中醫臟腑和八綱辨證理論為基礎，參考各家文獻對于原發性骨質疏松癥的觀點，結合問卷調查結果，綜合分析其證候因素和特征，將該病分為6個常見證型：腎陽虛證、肝腎陰虛證、脾腎陽虛證、腎虛血瘀證、脾胃虛弱證及血瘀氣滯證。下列常用中成藥均有國藥準字號，請臨床醫師參考應用。

腎陽虛證

主癥：腰背冷痛，酸軟乏力。

次癥：駝背彎腰，活動受限，畏寒喜暖，遇冷加重，尤以下肢為甚，小便頻多，舌淡苔白，脈弱等。

治法：補腎壯陽，強筋健骨。

推薦方劑：右歸丸(《景岳全書》)加減。虛寒證候明顯者，可加用仙茅、肉蓯蓉、淫羊藿、骨碎補等以溫陽散寒。

常用中成藥：淫羊藿總黃酮膠囊、右歸丸。

肝腎陰虛證

主癥：腰膝酸痛，手足心熱。

次癥：下肢抽筋，駝背彎腰，兩目干澀，形體消瘦，眩暈耳鳴，潮熱盜汗，失眠多夢，舌紅少苔，脈細數等。

治法：滋補肝腎，填精壯骨。

推薦方劑：六味地黃湯(《小兒藥證直訣》)加減。陰虛火旺證明顯者，可加知母、黃柏；酸痛明顯者，可加桑寄生、牛膝等。

常用中成藥：芪骨膠囊、六味地黃丸。

脾腎陽虛證

主癥：腰膝冷痛，食少便溏。

次癥：腰膝酸軟，雙膝行走無力，彎腰駝背，畏寒喜暖，腹脹，面色 白，舌淡胖，苔白滑，脈沉遲無力等。

治法：補益脾腎，強筋壯骨。

推薦方劑：補中益氣湯(《脾胃論》)合金匱腎氣丸(《金匱要略》)加減。

常用中成藥：補中益氣丸合右歸丸或濟生腎氣丸。

腎虛血瘀證

主癥：腰脊刺痛，腰膝酸軟。

次癥：下肢痿弱，步履艱難，耳鳴。舌質淡紫，脈細澀等。

治法：補腎活血化瘀。

推薦方劑：補腎活血方(《傷科大成》)加減。

常用中成藥：仙靈骨葆膠囊、骨疏康膠囊(顆粒) 。

脾胃虛弱證

主癥：形體瘦弱，肌軟無力。

次癥：食少納呆，神疲倦怠，大便溏泄，面色萎黃，舌質淡，苔白，脈細弱等。

治法：益氣健脾，補益脾胃。

推薦方劑：參苓白術散(《太平惠民和劑局方》)加減。

常用中成藥：參苓白術散。

血瘀氣滯證

主癥：骨節刺痛，痛有定處。

次癥：痛處拒按，筋肉攣縮，骨折，多有骨折史，舌質紫暗，有瘀點或瘀斑，脈澀或弦等。

治法：理氣活血，化瘀止痛。

推薦方劑：身痛逐瘀湯(《醫林改錯》)加減。骨痛以上肢為主者，加桑枝、姜黃；下肢為甚者，加獨活、漢防己、雞血藤以通絡止痛；久病關節變形、痛劇者，加全蝎、蜈蚣以通絡活血。

常用中成藥：活血止痛散。

此外，在臨床上亦可見癥狀較輕、或感受風寒濕邪、或兼夾證者，辨證施治時需靈活應用。

中醫藥治療原則和注意事項

治療原則

中醫藥防治原發性骨質疏松癥的原則是“辨證施治，整體調節，防治結合”，依據原發性骨質疏松癥的中醫證候遣方用藥，達到“改善臨床癥狀，延緩骨量丟失，或增加骨量，降低骨折風險，提高生存質量”的目的。

中藥治療原發性骨質疏松癥應根據患者病情和目的選擇合適的療程。若明確以“改善臨床癥狀”為目的，用藥1個月后可評估臨床癥狀改善情況，用藥3個月后可檢測骨轉換標志物，監測治療前后各指標的變化，評估中藥治療原發性骨質疏松癥臨床療效；若明確以“延緩骨量丟失或增加骨量”為目的，臨床用藥時間不宜少于半年，可延長至一年以上，利用雙能X線骨密度儀檢測患者腰椎及髖部骨密度，評估治療前后骨密度的變化；若明確以“降低骨折風險，提高生存質量”為目的，可用藥1～3年，評估骨折發生率。

注意事項

1.基礎治療

堅持健康的生活方式，攝入富含維生素D、鈣、低鹽和適量蛋白質的均衡膳食，避免嗜煙、酗酒，慎用影響骨代謝的藥物，進行適度的骨骼肌力量和協調性鍛煉和康復治療。

2.中西藥聯合治療

中醫藥防治骨質疏松癥時，在根據病人病情和證候特點，選擇合理的中藥處方治療的同時，可依據骨質疏松癥患者的病理特點，分析患者骨質疏松癥類型，聯合相應的西藥治療。防治骨質疏松癥藥物的聯合應用較為復雜，要考慮到藥物間的相互影響，目前尚需要大樣本、長時間的臨床研究來明確中西藥聯合用藥的療效和安全性。

3.關注中藥長期使用的安全性

鑒于骨質疏松癥發病的特點，決定了防治原發性骨質疏松癥需長期服用中藥制劑，因此，臨床使用中藥制劑治療骨質疏松癥時應高度關注藥物的安全性問題。首先，應關注一般狀況、生命體征(體溫、呼吸、心率、血壓)，血、尿、便常規，肝、腎功能、血鈣、血磷和心電圖等安全性指標，并定期進行監測。其次，應根據中藥制劑處方組成、臨床實踐經驗以及適應癥特點、患者全身狀況等選擇必要的、有針對性的、敏感性高的安全性檢測指標，定期進行監測。出現安全性問題后，予以相應的處理措施，如對癥處理、停藥、隨訪等。

4.骨質疏松性骨折的處理方法

復位、固定、功能鍛煉和抗骨質疏松治療是治療骨質疏松性骨折的基本方法，理想的治療是上述四者的有機結合。骨質疏松性骨折的治療應強調個體化，可采用非手術或手術治療。

臨床療效評價與監測

中藥治療骨質疏松癥臨床療效評價與監測應圍繞以下5方面：①中醫證候；②骨轉換標志物；③全身骨密度；④骨折發生率；⑤生存質量(SF-36量表)進行綜合評價。

主要骨形成標志物：血清堿性磷酸酶(ALP)、骨堿性磷酸酶(BALP)、骨鈣素(OC)、I型原膠原C-端前肽(PICP)、I型原膠原N-端前肽(PINP)、骨保護素(OPG)。主要骨吸收標志物：血清抗酒石酸酸性磷酸酶(TRACP)、I型膠原交聯C-末端肽(SCTX)、尿吡啶啉(Pyr)、尿脫氧吡啶啉(D-Pyr)、尿I型膠原交聯C-末端肽(U-CTX)、尿I型膠原交聯N-末端肽(U-NTX)、空腹2小時尿鈣/肌酐比值。

在以上諸多指標中，國際骨質疏松基金會(IOF)推薦I型原膠原N-端前肽(PINP) 和血清I型膠原交聯C-末端肽(S-CTX)是敏感性相對較好的二個骨轉換生化標志物。

中醫藥預防

骨質疏松癥因其發病緩慢、癥狀不明顯，多不能引起人們足夠重視。若出現骨折，可嚴重影響健康，甚至致殘、致死。因此，預防是關鍵所在?！爸挝床　崩碚撟钤缭凇饵S帝內經》諸多篇幅中得以體現，其強調“未病先防、既病防變、瘥后防復”思想在預防骨質疏松癥中充分發揮了中醫學的特色和優勢。

未病先防

骨質疏松癥“未病先防”的要點是“健康教育、貫徹終生”。骨骼健康教育，從青少年骨骼生長期開始，妊娠期、哺乳期當特別關注，老年期尤為重要，廣泛涉及于衣食住行諸多方面。

1.飲食有節，營養均衡

除保證日常鈣質攝入外，還應注意蛋白質、維生素及微量元素的補充，從而達到營養的全面均衡。隨著物質生活水平的提高，營養過剩、五味偏嗜的現象也很常見，應適當忌口，防止傷及正氣。

2.起居有常，不妄作勞

青壯年人群由于現代生活節奏快，工作壓力大，常常忽略日常調護。應養成良好作息習慣，樹立健康生活觀念，做到勞逸結合。另外，吸煙、過量飲酒等不良生活方式均是骨質疏松的危險因素，應盡早戒除和減少。

3.順應天時，適時養生

春夏季節氣候宜人，應增加戶外活動，增加有助于骨健康的體育鍛煉；而秋冬氣候寒冷，當注意避風寒，宜多曬太陽。五臟與四時關系密切，當根據季節不同注重某一臟腑調理，如春季減酸增甘，冬季減咸增苦等，以達到預防骨質疏松癥的目的。

4.精神內守，調暢情志

情志抑郁、焦慮、恐懼等，是容易跌倒的危險因素之一。因而，日常應廣泛參加社交活動，多溝通，保持心情舒暢，自我調節，適應環境變化。

既病防變

骨質疏松癥“既病防變”的要點是“改善癥狀、預防骨折”。骨質疏松癥所引起骨痛、肌肉萎縮等癥狀，可影響日常生活質量；不慎跌倒所致骨折則是嚴重并發癥。對已成之病，當盡早采取措施防其逆變，是“治未病”思想更深層次的體現。

1.早期治療，延緩進展

自35～40歲開始人體骨量水平開始下降，有骨質疏松癥危險因素人群，或已有骨量減少者，應早期干預。對于圍絕經期婦女、以及年齡大于70歲的男性等高危人群更應重點監測，及時治療。根據臨床不同癥狀可適當選擇中藥進行治療，參見辨證論治部分。

藥膳推薦食用黃芪蝦皮湯、豆腐豬蹄湯、羊骨羊腰湯、黑豆豬骨湯、懷杞甲魚湯等，應根據體質酌情選擇。保健功法調養，推薦太極拳功法(國家體育總局24式簡化太極拳)。中醫傳統外治法，如中藥熱敷、超短波加止痛散、中藥蠟療、燙熨治療、磁震熱療等療法可有效緩解骨質疏松癥患者的周身疼痛，提高行動能力。

2.改善環境，預防跌倒

預防跌倒是避免骨折最直接有效的措施。從人文關懷層面到公共設施建設，再到居家裝修，甚至到老年人出行時服裝鞋帽的選擇，都應科學的加以完善。如公共場所臺階處增加提示、家中浴室安裝扶手、出行穿著寬松服飾及攜帶手杖等。同時，減少老年人相關慢性病(老年性癡呆、白內障等)的發生與發展。

瘥后防復

骨質疏松癥“瘥后防復”的要點是“肢體康復、健康生存”?；颊咭坏┌l生骨折后，除注重骨骼的解剖學重建外，更應注重患者肢體功能的康復，目的在于恢復自理能力，改善生存質量。

1.功能鍛煉，量力而行

骨折肢體的由于長期固定難免發生肌肉萎縮、關節僵硬等并發癥，直接影響患肢功能?；颊叩闹鲃庸δ苠憻捿^被動活動在恢復骨密度方面有著明顯優勢。青壯年人群可從事有一定強度、對抗性的運動。而老年患者則應選取體力消耗小、注重肢體協調性的鍛煉，如五禽戲、八段錦、太極拳等，做到量力而行，適可而止。

2.形神合一，心理康健

骨質疏松癥主要患者群為老年人，往往存在抑郁、消極、自卑、恐懼等心理。這些不良的情緒對骨質疏松癥康復起著消極的作用，也常被醫者及家屬忽視。耐心交流、積極鼓勵，甚至心理治療的干預，都可有效消除患者心理負擔。

3.長期治療，定期復診

骨質疏松癥是一種長期、進行性疾病，患者應定期復查以了解疾病進展程度，調整治療方案。某些藥物的偏性及副作用可能對臟腑功能有一定影響，不宜長期使用。

10.3969/j.issn.1672-7851.2016.12.007