原發性肝細胞肝癌誤診肝膿腫1例

趙 明， 潘國紅， 李 唯

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原發性肝細胞肝癌誤診肝膿腫1例

趙 明， 潘國紅， 李 唯

（河北省承德市中心醫院， 河北 承德 067000）

【關鍵詞】原發性肝細胞肝癌； 誤 診； 肝膿腫

1　病例摘要

患者，女，56歲，患者有慢性丙型病毒性肝炎病史。主因間斷發熱伴肝區疼痛20余天，間斷發熱，1～2次/d，最高體溫達40.0℃，偶有寒戰，間斷有惡心嘔吐，嘔吐為胃內容物，無血液，伴上腹漲，以進食后較明顯，食欲較差，進食量明顯減少，尿略黃，尿量可，大便為黃色稀便。血常規：WBC13.6×9L-1，HGB87g/L， PLT25×9L-1，N86.8%.肝功：ALP232U/L，GGT369U/L，ALB28g/L。AFP50ng/mL，CA125 44.9U/mL，CEA 0. 8ng/mL。查體：腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，無腹壁靜脈曲張，劍突下及右上腹壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝區叩擊痛陽性。

CT檢查示：肝左葉見不規則低密度影，平掃邊界欠清楚，約5.1cm×7.9cm大小，其內密度欠均勻，CT值為20～27HU，病灶內還可見條狀高密度影；增強掃描病灶邊界變清晰，病灶壁可見明顯強化，強化程度高于肝實質，病灶內條形高密度亦可見強化，強化程度與肝實質相似，內低密度未見明顯強化，動脈期病灶周圍正常肝實質呈高灌注改變。檢查印象：考慮肝膿腫，待除外肝癌。

MRI示：肝左葉內側段可見類圓形長T1不均勻長T2信號，約7.5cm×4.5cm大??；靜脈注入Gd-DTPA后可見病灶邊緣強化，其內可見分隔，周圍肝實質呈輕度強化，肝內靜脈及門靜脈分別均勻無移位。檢查印象：肝左葉內側段膿腫。經B超引導下穿刺取組織病理結合免疫組化：AFP（+/-）CK7（-）CK20（-）Ki-67（40%+）CK（+/-），考慮（肝穿組織）惡性腫瘤，考慮肝細胞肝癌。

2　討 論

肝細胞肝癌為我國最常見惡性腫瘤之一，全球每年有50萬人診斷為肝癌，約有一半在中國［1］，其發病率每年呈上升趨勢，與其他疾病的鑒別診斷對于肝細胞癌的預防和治療十分重要。當肝細胞肝癌體積較大，其內出現液化、壞死及出血時，特別是并發感染時與肝膿腫不易區別，一旦誤診不僅延誤患者的治療時機，同時對患者的心理、經濟等方面造成極大壓力及損失。以發熱為主的肝癌曾有很多文獻提到［2］。本病例就是以發熱、肝區疼痛等為首發癥狀，與肝膿腫癥狀相類似，所以造成了影像學的誤診。

影像學檢查，特別是CT及MRI檢查是肝臟疾病診斷的重要方法，當病變不典型時診斷仍存在困難。當肝膿腫病變早期，CT及MRI的表現均與肝癌，特別是肝細胞肝癌很難區分。肝細胞肝癌的病理分型不同，CT表現亦不同，按其 CT表現一般分為三種類型［3］：結節性、巨塊型及彌漫型，其中結節性、巨塊型較為多見，常表現為單發病灶，多數為圓形、類圓形，也可呈分葉狀及不規則形。病灶膨脹生長壓迫周圍肝臟組織或周圍纖維組織纖維化反應時，可形成假包膜，在CT平掃上表現為完整或不完整的更低密度帶，稱之為暈圈征。肝細胞肝癌絕大多數為低密度影，少數與周圍肝組織呈等密度，若無局限性突起，平掃很難發現，極少數顯示為高密度，鈣化較少見。增強掃描多呈明顯強化，腫瘤較小時均勻強化，腫瘤較大時由于內部壞死、出血形成分隔，可呈不均勻強化。動態CT掃描示：動脈期肝實質不明顯，而以肝動脈供血的腫瘤很快出現斑片狀、結節狀強化，CT值迅速達到峰值。門靜脈期，肝實質強化明顯，而腫瘤強化程度迅速下降。延遲掃描腫塊強化程度繼續下降，肝實質則呈高密度影，呈現”快進快出”表現。肝癌常見的MRI表現4T1WI上中等或高信號，T2WI上為高信號，腫瘤包膜在T1WI呈低信號，而在T2WI中表現為單層的低信號環或雙層的外周帶。以上為肝癌的典型影像學表現，當其內由于出血或壞死液化時會出現低密度區或長T1長T2信號，當這些區域較大時與肝膿腫鑒別比較困難。本病例病灶主要為液性密度，表現類似于肝膿腫，同時又以高熱發病，所以在穿刺活檢前，影像學及臨床均考慮肝膿腫可能性大。

【參考文獻】

［1］ El-serag HB.Hepatocellular carcinoma［J］.N Engl Med，2011，365（12）：1118～1127.

［2］ 楊玉興，陳一偉，郭峰.以發熱為首發表現的原發型肝癌［J］.臨床誤診誤治，2006，19（3）：24～26.

［3］ 周康榮.螺旋CT［M］.上海：復旦大學出版社，1998.105.

【文章編號】1006-6233（2016）07-1229-02

【文獻標識碼】A 【doi】10.3969/j.issn.1006-6233.2016.07.074