胸腔鏡手術切除縱隔腫瘤66例分析

倪錚錚，丁伯應， 徐　東， 栗家平， 陶新路

(皖南醫學院第一附屬醫院 弋磯山醫院　胸外科，安徽　蕪湖　241001)

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·臨床醫學·

胸腔鏡手術切除縱隔腫瘤66例分析

倪錚錚，丁伯應， 徐東， 栗家平， 陶新路

(皖南醫學院第一附屬醫院 弋磯山醫院胸外科，安徽蕪湖241001)

目的：探討胸腔鏡手術治療縱隔腫瘤的臨床療效及應用價值。方法：回顧性分析皖南醫學院弋磯山醫院2014年4月～2016年4月經胸腔鏡手術治療縱隔腫瘤66例，其中男性30例，女性36例；年齡18～78歲，平均(49±14)歲。統計平均手術時間、術中出血量、胸管引流時間、術后住院時間、術后并發癥等指標。結果：全胸腔鏡下完成手術56例，其中單操作孔18例，胸腔鏡輔助小切口完成8例，中轉開胸2例。手術時間25～165 min，平均(92±33)min，術中出血量10～600 mL，平均(95±36)mL，胸管引流時間1～10 d，平均(3.5±1.5)d，術后住院時間3～28 d，平均(7.6±2.7)d。術后并發肺部感染4例，肌無力危象2例。圍手術期無死亡病例，術后隨訪6～8個月無復發病例。結論：胸腔鏡下手術切除縱隔腫瘤是安全、可行的。術者應根據腫瘤位置、大小制訂合適的手術方案，以降低手術風險。

電視胸腔鏡手術;單操作孔;縱隔腫瘤;手術切除

縱隔腫瘤是發生于縱隔內的一種病變，良性居多?？v隔腫瘤的治療以手術治療為主，傳統開放手術治療縱隔腫瘤因其創傷大、出血多、術后并發癥率高等缺點，現已逐漸被微創縱隔腫瘤手術取代，我們總結胸腔鏡縱隔腫瘤切除術66例，報道如下。

1　資料和方法

1.1臨床資料收集我科2014年4月～2016年4月間擬行胸腔鏡手術(video-assisted thoracic surgery，VATS)切除縱隔腫瘤66例患者臨床資料。所有病例術前均經胸部CT或MRI檢查證實，腫瘤未明顯侵及大血管、心包等重要臟器及組織結構，無合并癥需行同期手術治療。全組年齡18～78歲，平均(49±14)歲；其中男性30例，女性36例。有咳嗽、胸悶、胸痛等癥狀者38例，有肌無力癥狀者11例，無癥狀體檢發現者17例?？v隔切除腫瘤直徑為1.0～11 cm，平均(4.3±2.5)cm。

1.2手術方法手術均在全麻雙腔管氣管插管、術中健側單肺通氣下進行。根據術前胸部CT所示腫瘤位置選擇右側或左側手術入路，擬行擴大胸腺切除以右側入路為主。胸腔鏡觀察孔選擇腋中線第6、7肋間，主操作孔選擇腋前線第3或4肋間，根據腫瘤位置、大小、粘連情況選擇是否增加副操作孔。后、中縱隔腫瘤一般選擇腋后線第7、8肋間為副操作孔，前、上縱隔腫瘤切除一般增加鎖骨中線第4、5肋間副操作孔。采用30度高清鏡頭，并使用電鉤或超聲刀游離切割分離。術中不使用肋骨撐開器，不切斷切除肋骨，術中發現腫瘤與重要臟器致密粘連無法分離切除時，及時改為胸腔鏡輔助小切口(video-assisted mini-thoracotomy，VAMT)下手術。如遇大出血或胸腔廣泛粘連及時中轉開胸。

術中一般先打開腫瘤縱隔胸膜，沿包膜完整游離腫瘤，滋養血管和蒂部予以hemo-lock或超聲刀結扎切斷，較粗血管予以絲線結扎。對于較大的囊性病變，瘤體太大暴露不佳時可穿刺吸取部分囊液，減輕張力后游離至基底蒂部后切斷，所有標本均裝入標本袋中取出。對于胸腺腫瘤，鏡下分離應避免損傷無名靜脈并注意保護膈神經。單純腫瘤盡量做到完整切除，胸腺瘤合并肌無力者，需行全胸腺切除+前縱隔脂肪清掃，包括前縱隔脂肪組織及心包脂肪墊。

術后處理：常規予以預防性應用抗生素3 d，視肺復張情況(胸片)、引流情況(24 h<100 mL)拔除胸管。重癥肌無力患者按術前劑量增減抗膽堿酯酶藥物或激素。

1.3統計分析描述平均手術時間、術中出血量、胸管引流時間、術后住院時間、術后并發癥等指標并予以分析。

2　結果

完成全胸腔鏡手術56例，其中單操作孔手術12例。胸腔鏡輔助小切口完成8例，中轉開胸2例。VATS手術病人手術時間25～165 min，平均(92±33)min，術中出血量10～600 mL，平均(95±36)mL，胸管引流時間1～10 d，平均(3.5±1.5)d，術后住院時間3～28 d，平均(7.6±2.7)d， 56例患者順利完成全胸腔鏡手術。8例因腫瘤過大或與重要臟器粘連而改行輔助小切口手術。2例因無名靜脈撕裂出血而中轉開胸。圍手術期及術后6月內無死亡病例，術后隨訪時間6個月。術后并發癥發生率7.5%(5/66),其中肺部感染4例，經抗感染、霧化治療后好轉。1例并發肌無力危象，經氣管插管、激素沖擊、ICU監護治療后好轉。

術后病理診斷：胸腺疾病29例(43.9%)，其中胸腺瘤18例、胸腺囊腫6例、胸腺增生3例、胸腺癌2例；神經源性腫瘤17例(25.8%)，其中神經鞘瘤15例、神經纖維瘤2例；其他包括支氣管囊腫9例、心包囊腫5例、淋巴管囊腫2例、脂肪瘤2例、畸胎瘤2例。

3　討論

傳統縱隔手術多采用胸管正中劈開或左、右側開胸手術，手術創傷大，出血多，手術時間長，術后并發癥率高，而胸腔鏡下縱隔手術具有創傷小、并發癥少、患者疼痛輕、恢復快等特點,使得患者更易接受[1-2]。

但相對于傳統開胸手術，由于胸腔鏡下操作空間較小，對于較大的縱隔腫瘤究竟行傳統開放手術還是胸腔鏡手術仍有爭議[3]。有研究認為，腫塊直徑>5 cm是胸腔鏡手術的相對禁忌癥[4-5],但也有學者認為在全胸腔鏡下切除巨大的縱隔腫瘤(>5 cm)是安全、可行、有效的[3,6-8]，決定腫瘤能否切除在于其侵襲性而非體積[6],但腫瘤>6 cm會明顯增加手術難度，延長手術時間[3,8]。而另外一組研究則建議以“長+寬+厚<10 cm”作為 VATS下胸腺瘤能否切除的標準[9]。本組研究中腫瘤直徑平均(4.3±2.5)cm，我們認為對于VATS指征把握，主要依據腫瘤的大小、位置、性質以及侵襲性綜合考慮。前縱隔結構相對復雜，空間狹小，以胸腺瘤為主，合并重癥肌無力時需行脂肪擴大清掃，若腫瘤外侵嚴重，勉強行胸腔鏡手術容易損傷無名靜脈等導致嚴重出血，故建議及時行輔助小切口或中轉開胸；后縱隔器官單一,空間大,便于胸腔鏡操作，實性腫瘤以神經源性腫瘤為主，是VATS絕佳適應證[3]，但后縱隔大于>6 cm的腫瘤半數位于胸膜頂[8]會導致手術風險明顯增高[10]，此時應小心處理，對于腔鏡經驗不足者，同樣建議改行輔助小切口或中轉開胸。對于縱隔囊腫或囊性腫瘤，特別是畸胎瘤往往體積較大，影響暴露且不易分離等，有學者通過腔鏡下吸除瘤內囊液縮小腫瘤體積、減輕張力后，更容易游離及并方便從腔鏡操作孔取出，順利完成13例平均8 cm大小(5～12 cm)的腫瘤切除[11]。我們的研究中，1例最大的囊性腫瘤長徑約11 cm，也通過腔鏡下抽吸囊液后順利切除。因此，我們認為對于囊性病變，腫瘤大小不是胸腔鏡手術的禁忌癥。

近年來也有學者報道，對于無明顯外侵、較小的實性腫瘤或囊腫(<5 cm)，采用單操作孔全腔鏡切除更有優勢[12]，但單操作孔也有存在一定局限，特別對于靠近背側或膈肌附近的病灶顯露較差[13]。我們全組有12例完成了單操作孔全腔鏡手術，無中轉開胸。我們體會，單操作孔VATS相對三孔VATS難度在于所有器械從一個孔進出，空間狹小，初學時器械易“打架”，影響鏡下操作。因此可采用器械“交叉法”，增加操作面的角度，從而有利于鏡下操作。而體位同樣很重要，前縱隔胸腺腫瘤切除通常采取左側仰臥位30°，中、后縱隔腫瘤采取健側臥位、稍仰臥，根據腫瘤的不同位置設計體位，利用重力作用牽開肺葉增加暴露，同時也要注意操作孔與腫瘤的距離，兩者過近反而不利于操作。

總之，胸腔鏡下手術切除縱隔腫瘤是安全、可行的，臨床療效較為確切，并發癥較少。術者應根據腫瘤位置、大小制訂合適的手術方案，以降低手術風險。

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Video-assisted thoracic surgery for mediastinal tumor: Report of 66 cases

NI Zhengzheng,DING Boying,XU Dong,LI Jiaping,TAO Xinlu

Department of Cardiothoracic Surgery,The First Affiliated Hospital of Wannan Medical College,Wuhu 241001,China

Objective：To assess the clinical efficacies and values of video-assisted thoracic surgery(VATS) in resection of mediastinal tumor.Methods:Retrospective analysis was performed in 66 cases of mediastinal tumor treated with VATS in our hospital between April of 2014 and 2016. Of the 66 patients, 30 were males, and 36, females. The age ranged from 18 to 78 years, with a mean (49±14) years. The index were analyzed regarding the average operative time, intraoperative blood loss, time of chest tube maintenance, post-operative hospital stay and complications. Results: VATS was were successfully performed in 56 patients, in whom 18 received uniport VATS procedure, 8 were finished by video-assisted mini-thoracotomy, and another 2 were converted to thoracotomy. Mean operative time was (95±36) min. Intraoperative blood loss ranged between 10 mL and 600 mL with a mean of (95±36) mL. Drainage extubation was from 1 to 10 days with an average of (3.5±1.5) days. Post-operative hospital stay w varied from 3 to 28 days with a mean of (7.6±2.7) days. Postoperative complications were associated with lung infection in 4 cases, myasthenia crisis in 2. There was no perioperative death. Follow-up in 6 to 8 months showed no single case of relapse. Conclusion:VATS can be safe and effective for resection of the mediatinal tumor. However, surgical program should be tailored to the tumor site and tumor size in order to reduce the surgical risks.

video-assisted thoracic surgery; uniport-VATS;mediatinal tumor;resection;

1002-0217(2016)05-0479-03

2016-07-03

倪錚錚(1983-),男,住院醫師，(電話)13625699509,(電子信箱)knifeassassin@163.com；

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A

10.3969/j.issn.1002-0217.2016.05.022

丁伯應，男，主任醫師，(電子信箱)dby0067@126.com，通信作者.