下淚小管斷裂吻合術58例臨床分析

連潔

【摘要】 目的 探討在手術顯微鏡下行下淚小管斷裂吻合術的效果。方法 58例下淚小管斷裂患者， 在手術顯微鏡下找到淚小管斷端， 以硬膜外麻醉導管作為淚小管內支撐物， 對斷端進行顯微手術吻合， 觀察效果。結果 58例下淚小管斷裂患者均在手術顯微鏡下找到淚小管斷端， 并順利實施淚小管吻合術。術后隨訪6～24個月， 53例患者無溢淚， 淚道沖洗通暢， 治愈53例， 治愈率達91.38%。結論 在手術顯微鏡下行下淚小管斷裂吻合術， 易于尋找淚小管的斷端 ， 操作準確方便， 手術成功率較高， 值得臨床推廣應用。

【關鍵詞】 下淚小管斷裂吻合術；硬膜外麻醉導管

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.07.041

由于我國近年來車禍及工傷意外的逐漸增多， 眼瞼挫裂傷也隨著增加， 尤其是眼瞼內眥部的裂傷， 常常合并淚小管斷裂， 尤以下淚小管斷裂多見?，F將本科為 58 例下淚小管斷裂患者在顯微鏡下行下淚小管斷裂吻合術病例資料進行分析， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本科2013年1月～2015年1月收治的58例下淚小管斷裂傷患者。其中男49例， 女9例；年齡最大73歲， 最小2歲。受傷后<24 h就診的未經縫合者55例， 受傷24～72 h已行皮膚裂傷縫合術但未行下淚小管斷裂吻合術者3例。

1. 2 手術方法 傷眼用慶大生理鹽水清洗干凈創口， 清除殘留異物， 消毒鋪無菌巾。用2%利多卡因 + 0.75%布比卡因行眶下神經和滑車神經阻滯麻醉。在眼科手術顯微鏡下用直接尋找法仔細探查下淚小管兩側斷端， 用5號沖洗針頭從下淚小點插入淚小管， 見針頭從淚小管顳側斷端穿出， 先找到淚小管顳側斷端， 接著根據淚小管正常走行路徑尋找鼻側斷端， 見到略呈白色， 喇叭狀的有光滑黏膜內壁的管狀開口即是淚小管的鼻側斷端。 對受傷24～72 h已行皮膚裂傷縫合術但未行下淚小管斷裂吻合者， 尋找淚小管鼻側斷端有困難者， 應首先清除創口區瘢痕組織， 再尋找鼻側斷端， 必要時可采用上淚小點注水、 豬尾巴探針等方法找到鼻側斷端， 經沖洗確認后， 留置帶鋼芯的硬膜外麻醉導管作淚小管內支撐物， 拔出鋼芯， 導管內注水， 以明確導管是否已插入鼻腔， 確定后將淚道沖洗針頭插入下淚小點在淚小管顳側斷端處將導管套在沖洗針頭上， 采用逆行插管法將導管和沖洗針一起沿下淚小點穿出， 導管插入淚道約4 cm， 盲端位于下鼻甲處， 對斷端進行顯微手術吻合， 用6-0可吸收縫線將 兩個斷端間斷縫合于吻合口的后壁及前上壁、前下壁各 1針 ， 并逐層依次縫合傷口。 將留置導管固定于眼瞼皮膚， 單眼包扎。

1. 3 術后處理 術后常規使用抗生素 ， 每天用慶大霉素和地塞米松生理鹽水混合液自留置導管沖洗淚囊， 7 d后拆除皮膚縫線， 8～12周拔留置導管。 拔管后連續3 d每天沖洗淚道， 然后改沖洗淚道1次/周， 連續1個月后用典必殊眼液自行滴眼。

1. 4 療效判定標準 治愈 ：拔管后隨訪期內淚道沖洗通暢， 患者無溢淚癥狀；好轉：拔管后隨訪期內沖洗淚道通而不暢， 輕度溢淚；未愈 ：拔管后隨訪期內淚道沖洗不通暢， 仍溢淚。

2 結果

58例均在手術顯微鏡下找到下淚小管斷端， 并順利實施淚小管吻合術。術后隨訪觀察6～24個月， 治愈53例（91.38%）， 好轉 5例（ 8.62%） ， 為瘢痕增生導致吻合口狹窄所致。

3 討論

發生在眼瞼內眥部的裂傷經常并發有淚道的損傷， 而淚道損傷中下淚小管的斷裂傷最為常見。下淚小管的斷裂如果不及時采取適當的治療會引起永久性溢淚。下淚小管斷裂吻合術是唯一的治療方法， 尋找淚小管鼻側斷端是手術成功的關鍵， 而正確的對位縫合是手術成敗的另一關鍵[1]。淚小管斷裂吻合手術的最大難點是尋找鼻側斷端， 首先可以先行找到顳側斷端， 確定下淚小點至下淚小管斷端的長度， 據此判斷鼻側斷端至下淚小點的距離。因為下淚小管沿下瞼緣平行走行后轉而在淚阜附近轉向內后方， 所以斷端開口處常常在淚阜附近， 故確定淚阜位置特別重要。若鼻側斷端距下淚小點<7 mm， 因淚小管鼻側斷端解剖走行位置較淺， 淚小管退縮程度較輕， 以淚阜為解剖標志， 在手術顯微鏡直視下尋找淚小管鼻側斷端較容易。若鼻側斷端距下淚小點>7 mm， 因淚小管鼻側斷端解剖走行位置較深， 淚小管退縮程度較嚴重， 創面暴露困難， 淚小管鼻側斷端尋找較為困難[2， 3]， 可在顯微鏡高倍數下充分暴露術野， 沿下淚小管走行方向多可在淚阜下緣的延長線上找到鼻側斷端。術者在術中應保持特別的細心和足夠的耐心， 不要盲目四處戳找， 不要隨便用探針探查， 不要過度牽拉創口組織， 盡量不要隨意用有齒鑷反復夾持周圍組織， 以免人為加重局部組織解剖結構破壞和紊亂， 反而增加尋找淚小管鼻側斷端的難度。顯微鏡手術與常規手術比較能增加手術野的層次和清晰度， 使術者的操作更加精細、準確 ， 因此對傷口組織損傷更小， 縫合后的淚小管管腔不易發生粘連或阻塞。作者多年的臨床經驗認為硬膜外麻醉導管是適合淚小管內留置的理想支撐物， 其優點在于安全無毒， 刺激性小， 成本低， 取材方便； 管徑大小適中， 材質軟硬適中且有刻度， 易于操作插入且掌握插入深度； 頭部鈍圓有側孔， 表面光滑， 操作時不易損傷淚小管管壁。硬膜外麻醉導管留置的時間應該根據傷口愈合的情況、組織反應情況具體確定 ， 一般以8～12周為宜[4]。時間過短易因瘢痕收縮而導致淚道狹窄。時間過長， 組織刺激重 ， 淚小點易撕裂， 管壁受損傷。拔管后應按時用抗生素皮質激素沖洗淚道及局部點眼， 防治淚道粘連及炎癥的發生。

綜上所述， 在手術顯微鏡下行下淚小管斷裂吻合術， 能更快更容易地尋找到淚小管鼻側斷端并正確對位吻合留置硬膜外麻醉導管作為淚小管內支撐物， 手術成功率高， 恢復淚道排淚功能效果肯定， 值得臨床廣泛推廣。

參考文獻

[1] 李朝輝.眼外傷的急救及后期處理.北京： 金盾出版社， 2002： 105-108.

[2] 李軍， 周衛亞， 李宇.淚小管斷裂顯微吻合術67例臨床分析. 現代臨床醫學雜志， 2005， 31（3）：157.

[3] 李利 ， 楊進獻. 下淚小管斷裂 2 期修復術三種術式的比較. 眼外傷職業眼病雜志， 2003， 25（2）：123-124.

[4] 李鳳鳴. 眼科全書. 北京 ：人民衛生出版社， 1996： 3214.

[收稿日期：2015-10-29]