小兒外傷性脾破裂保脾手術治療和護理配合

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小兒外傷性脾破裂保脾手術治療和護理配合

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【摘 要】目的：探討小兒外傷性脾破裂保脾手術的治療效果觀察和護理配合。方法：從2010年10月～2014年10月，對19例小兒外傷性脾破裂進行不同方式的保脾手術，術后加強護理。結果：全組病例治愈出院。2例外地病例未能隨訪，其余17例隨訪3個月到半年（血常規、彩色多普勒超聲），均提示保脾手術成功，保留的脾臟組織存活，脾臟血流豐富，無嚴重腹部感染等并發癥。結論：閉合性脾破裂選擇保脾手術治療時必須嚴格掌握適應癥，術后嚴密監測，護理上密切配合才能提高保脾手術治療的成功率。

【關鍵詞】小兒脾破裂 保脾手術 護理配合

作者單位：1.合肥職業技術學院醫學分院 安徽 238000

2.安徽醫科大學附屬巢湖醫院普外科 安徽 238000

2015-12-09收稿，2016-01-15修回

脾破裂在腹部損傷中較常見，占20%～40%［1］。傳統觀念中，一般外傷性脾破裂確診后，絕大多數都實行全脾切除術。很多醫院特別是二級醫院，認為脾破裂在保守治療的過程中，發生再次破裂的幾率很大，潛在危險因素很多，易造成醫療糾紛。因此，多主張不管脾破裂的程度，均實行全脾切除術。但隨著脾切除術后暴發性感染（overwhelming postsplenectomy infection“ OPSI”）的報道逐漸增多，特別是兒童。有報道指出，患兒脾切除后OPSI發生率比普通兒童高58倍［2］，所以全脾切除術的觀點受到了挑戰。此外，隨著人們對脾臟免疫功能和脾外傷修復機制的認識［3］，加上不斷更新進展的止血方法，脾臟部分切除術的安全性已經可以保障了。當然，目前臨床上脾破裂仍以手術為主，但很多醫院都開始根據脾損傷的程度而采用不同的手術方式，盡可能地全部或部分保留脾臟。術后再配合嚴格的護理措施，以幫助患兒盡快康復出院。

1　資料與方法

1.1一般資料 19例病例中男13例，女6例，年齡10個月～12歲。其中，車禍和撞擊性外傷17例，高空墜落傷1例，銳器開放傷1例。B超顯示：脾破裂的14例，CT檢查12例中12例（100%）確診脾破裂。腹腔穿刺抽出不凝血10例。體格檢查時腹膜刺激征不是很明顯。血常規、生命體征監測均提示有腹腔內出血后行剖腹探查術，術后診斷5例。受傷后距入院時間為0.5～12h。單純性脾損傷18例，合并肋骨骨折1例。

1.2損傷分級 根據2000年9月天津第六屆全國脾臟外科學術研討會“脾臟損傷程度分級標準”，脾破裂分四級。Ⅰ級：脾被膜下破裂或被膜及實質輕度損傷，手術所見脾裂傷長度≤5.0cm，深度≤1.0cm；Ⅱ級：脾裂傷總長度＞5.0cm，深度＞1.0cm，但脾門未累及，或脾段血管受損；Ⅲ級：脾破裂傷及脾門部或脾臟部分離斷，或脾葉血管受損；Ⅳ級：脾廣泛破裂，或脾蒂動靜脈主干受損［4］。

本組病例經手術證實屬損傷Ⅰ級者9例，Ⅱ級6例，Ⅲ級2例，Ⅳ級2例。失血量最大約800ml，平均約300ml。

1.3手術方法 手術開腹后，對脾臟進行細致探查，對脾臟損傷程度進行仔細評定。對Ⅰ、Ⅱ級脾臟損傷且出血已停止的，不需阻斷脾蒂，采用黏合劑止血，觀察一下，如止血情況不是很滿意者，最好還是采用修補術。修補時可選用2-0薇蕎線進行縫合，它具有損傷小，打結后對合嚴密且不易撕裂的特點，止血效果相對可靠。但肝脾等實質性臟器質地比較脆弱，因此縫合脾臟時邊距最好保留在1.5cm左右，針距相等。打結時，用力一定要均勻適度，避免脾臟撕裂和確保止血效果。為預防縫合線對脾臟的切割，還可用大網膜連同脾臟裂傷口周圍的組織一起縫合，然后再一起打結。仔細觀察縫合針眼是否出血，如果出血可使用溫熱鹽水沙布墊壓迫5分鐘左右再觀察。2例Ⅲ級脾臟損傷者為脾臟部分離斷，手術時切除已經離斷和失活的脾臟組織，脾臟斷面進行細致縫合止血，然后凝血酶貼敷，熱鹽水紗墊壓迫止血，觀察無滲血后用大網膜覆蓋。Ⅳ級脾破裂者行脾切除+自體脾片移植術。植入量通常應大于正常脾的1/4，我們采用1cm×1cm×0.5cm大小、50～75個脾塊，分兩層或三層植入網膜袋內，固定于脾窩處。由于我們采用的是小脾塊，其與網膜接觸面廣，脾塊成活率較高。

保脾手術時應根據脾臟裂傷的程度和部位，采用不同的處理方法，但基本上都要充分游離脾周圍韌帶，將脾臟整體托出腹部切口外，充分暴露手術野，便于仔細縫合止血。術后觀察無出血，將脾臟小心送回脾窩并放置引流管。保脾手術后應嚴格護理，一般引流3～5天，觀察無血性滲出液可拔管，患兒均應絕對臥床2周后方可下床活動。

2　護理配合

對于兒童來說，脾破裂是臨床上的急癥和重癥，搶救不及時，很容易危及生命。所以一經診斷，應盡快選擇保脾手術，術后加上密切的護理配合是提高保脾手術治療的成功率的關鍵［5～6］。

2.1術前搶救配合 外傷性脾破裂多有內出血表現，患兒可出現面色蒼白，血壓下降，脈搏細速等失血性休克表現。一經診斷，應立即將患兒安置于平臥位或休克體位（頭部抬高20°～30°，下肢抬高15°～20°）。其目的是保證心、腦等重要臟器的血供。立即鼻導管吸氧、開放兩條靜脈通路，宜選用易穿刺、表淺且比較粗的血管。最好能一深一淺，深靜脈通路做快速補液使用，淺靜脈通路做各種急救藥物的進入通道。密切關注病情變化，每5～15min要觀察一次生命體征并做好記錄?？焖賲f助醫生做好各項搶救準備工作，如診斷性腹腔穿刺及其它必要的術前檢查。急查血常規、血型，做好交叉配血和備血準備。盡可能在最短的時間內做好各項術前準備，確保手術的順利進行。

2.2心理護理 外傷性脾破裂多為突發性疾病，易發生大出血而危及生命，年齡越小，手術風險越大，術后并發癥也越多。再加上患兒及患兒家屬對醫院環境不熟悉、對醫護人員的搶救治療技術的懷疑和對醫院搶救流程的不理解等等因素，造成患兒及家屬都存在不同程度的焦慮、恐懼。因此，護士在護理病人的過程中，動作要輕、穩、準。要面帶微笑，語言和藹，做到忙而不亂，主動與患兒溝通，向患兒家屬介紹醫院搶救治療的流程，爭取患者及家屬的最大配合。向患兒父母介紹小兒手術成功的病例，讓家屬樹立康復的信心，有利于醫護工作的開展。

2.3術后護理

2.3.1一般護理 ①根據手術麻醉方式安置體位：臨床上脾破裂手術多采用全身麻醉或硬膜外麻醉。全麻對呼吸循環的掌控性較好，所以上述患兒都采用的是全麻，返回病房時雖然生命體征基本平穩，但神志還不是很清楚，因年齡小，時有哭鬧現象，加上小兒呼吸道管腔狹小，更易造成呼吸道堵塞、窒息。所以，所有患兒都安置去枕平臥位，頭偏向一側。同時密切觀察患兒的呼吸情況和皮膚口唇色澤，嚴防窒息發生。待患兒情況穩定，取舒適臥位，但必須絕對臥床，嚴禁哭鬧和隨意活動，因為這樣會增加術后出血和再次破裂的幾率，導致保脾手術失敗。②觀察傷口情況：觀察傷口的滲血情況，敷料有無濕透或污染，如有，立即更換。19例患兒中只有兩例因哭鬧掙扎把敷料污染，立即給予重新消毒、換藥，無一例出現傷口感染。③對癥護理：患兒對疼痛的忍耐能力較差，術后切口疼痛較劇烈，會導致患兒嚴重哭鬧，影響康復，甚至嚴重并發癥發生，護士應主動與患兒交流或做游戲，用圖冊、玩具或小畫書等多種方法轉移他們對疼痛的注意力?；純盒那橛鋹?，也有利于護理工作的開展，使患兒及家屬增加護理滿意度，對改善護患關系非常有利。當然，對疼痛明顯的患兒，應積極匯報醫生，在排除并發癥的前提下，遵醫囑適當給予鎮痛劑。也可在手術前與病人家屬及麻醉師協商使用止痛泵等等。

2.3.2術后制動護理 脾修補術后需絕對臥床休息2周，過早活動會增加修補口再次出血的風險。與成人相比，患兒年齡偏小，好動。所以護士護理時，不能像對待成人患者一樣，只要囑咐后就可以了。護士要時刻提醒他們不要亂動，語言要通俗易懂，不能用太多專業術語，患兒無法理解，出于對護士的害怕，他們有可能答應的很快，但并未明白“制動”的真正含義和意義。護士還要時時監管，患兒很容易忘記囑咐，好動是他們的天性，因此我們特意根據患兒情況安排有愛心且面善的新媽媽護士和年齡較小的護士護理他們，她們易于與患兒溝通，爭取他們的信任，順利聽從醫護人員的囑咐。這些護士會在講故事看畫報的過程中，不知不覺地協助患兒在床上輕柔翻身、咳嗽、拍背排痰。

2.3.3術后再次出血的觀察 手術后再次出血是脾修補術后早期最嚴重并發癥之一，特別容易發生在術后24h內。若發現不及時，重者會危及患兒生命。因此護士應密切觀察患兒的病情變化。①密切觀察生命體征：必要時可行心電監護，觀察其動態變化。特別是患兒，年齡差別大，脈搏、呼吸頻率差別也大，一定要結合具體患兒，做前后比對?；純簩︶t護人員和醫院環境都有恐懼情緒，不會主動對自身病情做出主訴，護士要耐心細致地取得患兒的信任，從他們的哭聲或言語中發現隱藏的病情變化；②觀察尿量：在沒有CVP監測的條件下，每小時尿量可以作為判斷血容量是否充足和調節輸液量和輸液速度的指標，一般小兒每小時尿量為1ml/kg就認為微循環較好；③觀察引流物的色、質、量：如短時間內引流量明顯增多且顏色鮮紅，應高度懷疑腹腔內有活動性出血。如果同時伴有心率加快（學齡前兒童140次/min，學齡后到青春期120次/min），且血壓下降，就更能診斷為內出血，應立即通知醫生，及時手術止血。

2.3.4術后OPSI的觀察 OPSI一般起病急驟、病情迅速惡化。是保脾手術后最危重的并發癥。多發生于全脾切除術后2個月左右，有些患者甚至長達數年后仍可并發此癥。因此，醫護人員應做好出院健康指導和隨訪工作。一旦發生此癥，病人在短期內就進入感染性休克狀態，很快就出現彌散性血管內凝血和多器官系統功能障礙綜合征，此癥雖發病率不是很高，但死亡率高。因此，手術后和出院后均要密切觀察患兒的生命體征和精神狀態，看有無寒戰高熱、脈搏細速、呼吸淺促、血壓下降，表情淡漠等感染性休克表現。住院期間還應動態檢查患兒血象。出院后應電話隨訪。本組患兒術后隨訪3個月，無1例OPSI發生。檢查血象時，還應觀察患兒有無血液的高凝狀態，一般脾臟切除后，紅細胞的變形能力降低，可導致全身血粘度增加［7］，脾修補術因保留了部分正常脾臟組織，有利于改善血液的高凝狀態。對提高患兒將來的生活質量具有重要的意義。

2.3.5出院康復指導 患兒出院后，還要適當制動，6個月內不能參加劇烈的體育運動，注意保護腹部，避免撞擊。給予高熱量、高維生素、高蛋白質飲食，營養均衡，易消化，防止腹脹與便秘。要增強體質，預防感冒。對出現腹痛、發熱等情況，應立即到醫院進行復診和咨詢。

3　討 論

在二十世紀初，人們普遍認為脾臟是人體的一個可有可無的器官。且質地脆弱，外傷后易出血且不易止血，死亡率很高。因此全脾切除術是公認的經典而安全的治療手段，術后護理也簡單。特別是1911年著名外科學專家 Kocher在外科手術學教材中明確提出“脾切除對機體沒有危害，當脾損傷時可以切除這個器官”的觀點，使得脾切除術廣泛被外科醫生所采納。因此，脾臟外科大致經歷了“隨意切脾”，“非選擇性保留脾臟”，“選擇性保留脾臟”三個發展階段。

早在1919年Morris和Bullock教授就根據詳細的追蹤觀察，認識到脾臟切除后，很多病人對感染的抵抗能力下降，易發生嚴重感染或患感染性疾病后康復速度減慢，因此提出對全脾切除術的質疑，但未引起更多學者的注意。直到1952 年，King 和Schumacker報道了100例脾切除術的治療效果和術后追蹤隨訪，證實了術后易感性增加與脾切除有密切關系，后來他把這種嚴重的感染稱為“脾切除后兇險感染”（OPSI），此后同類報道日益增多。OPSI這一新概念的提出在當時得到了國際外科學界權威的高度認可，并給與了積極的評價，被譽為現代脾臟外科發展史上的里程碑。從此，保脾手術的開展和研究成了熱門話題。

大量研究發現，兒童OPSI更易發生，發生率可高達10%，且年齡越小，風險越大，其病死率大約為50%～70%。脾損傷最危險的癥狀就是大出血，病死率可高達10%，若合并其他臟器損傷，病死率更可高達15%～25%。因此，在臨床具體工作中，要充分評估病情后，還是應遵循“搶救生命第一，維持解剖完整性第二”的原則［8］，在保障生命安全的前提下盡可能選擇保脾手術。與成人相比，兒童脾包膜有更多的彈力纖維，縫合止血效果相對牢靠，再加上兒童脾臟比成人游離，易于暴露手術野，利于手術的順利進行。兒童新陳代謝快，細胞新生速度加快，所以兒童保脾手術成功率更高。

兒童脾破裂后，應仔細評估病情，當患兒具備以下條件時，均可作為保脾手術的適應證：患兒全身情況良好，生命體征平穩；單純脾破裂，無其他臟器合并傷；損傷程度雖為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級，但暫無生命危險，盡可能修補保留部分脾臟；Ⅳ級脾破裂無法原位保留的，也可采取全脾切除+自體脾組織移植術。當然，在實際手術過程中，應根據脾損傷的實際情況靈活選擇，做不規則性切除，最大限度保留活力好的脾組織的方法更為實用［9］。

保脾手術的方法不要拘泥于某一具體的術式。最重要的是在手術的過程中根據患者的脾損傷程度靈活應用或聯合應用各種技術。例如，脾臟完全撕裂，血供中斷，就只能行全脾切除+自體脾組織移植術（臨床多采用網膜袋內移植術），這種術式操作相對簡單，且移植后的脾臟可通過門靜脈循環建立靜脈引流途徑，與脾臟的生理位置最為接近。手術保留脾組織的比例也一直是爭論的焦點，現在基本認為至少要保留30%以上的脾臟才能防止患者術后免疫功能低下。相比于傳統脾切除術，保脾手術后的護理配合也很重要，“三分治療，七分護理”一直都是這么說的，在保脾手術中，也的的確確是這樣的，外科醫生沒有很多時間與病人密切接觸，主要靠護士密切觀察患者的術后生命體征和積極預防并發癥。隨時把患者的情況反饋給醫生，以便醫生及時發現并發癥并快速處理。外科護士的護理技術和責任感說小點是直接影響到患者安危，說大點會影響外科事業的發展，很多外科手術的創新或新領域的探索都需要一支優秀的護理團隊。

參考文獻

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8 游學明.外傷性脾破裂157例保脾治療分析［J］.中國基層醫藥，2012，19（12）：1841～1842.

9 鄒聲泉，龔建平.科學-前沿與爭論［M］.北京：人民衛生出版社，2003：675.

/（編審：劉文斌）

Treatment and nursing cooperation of spleen preserving operation for traumatic splenic rupture in children

1.Hefei Career Technical College Medical Branch，Hefei 238000，Anhui 2.Two general surgery department of Chaohu Hospital Affiliated to Medical University Of Anhui，Hefei 238000，Anhui
NIE Jin-tao1，LI Jun2

Abstract:Objective:Objective to investigate the effect of spleen preserving operation for traumatic splenic rupture in children.Method:From October 2010 to October 2014，our hospital on 19 cases of pediatric traumatic spleen rupture in different ways of preserving spleen surgery， postoperative strengthening care.Effect:The effect is positive， the whole group of cases cured.2 cases of cases failed to follow up， the remaining 17 cases were followed up for 3 months to six months （blood routine， color Doppler ultrasound），All the operations were successful and the spleen was preserved，Spleen blood flow is rich， no severe abdominal infection and other complications.Conclusion:Closure of splenic rupture in the choice of surgical treatment of spleen preserving surgery must be strictly controlled indications，Close cooperation can improve the success rate of the treatment of spleen preserving operation.

Key Words:Spleen rupture；Spleen preserving operation；Nursing coordination

【中圖分類號】R587.1

【文獻標識碼】A

【文章編號】1671-8054（2016）02-0124-04