枕骨髁骨折：歷史回顧及診治現狀

金懷劍，劉 鵬，趙建華

·綜 述·

枕骨髁骨折：歷史回顧及診治現狀

金懷劍，劉 鵬，趙建華

近年來，由于CT檢查在顱頸交界區創傷中的廣泛應用，枕骨髁骨折的檢出率呈增加趨勢，故不應將其視為一種罕見損傷，臨床工作中應高度重視其發生率。本文就枕骨髁骨折的流行病學、臨床表現、影像學檢查、分型及診治情況進行綜述。

枕骨髁骨折； 上頸椎； 流行病學； 影像學

1 流行病學

既往觀點認為，枕骨髁骨折是一種少見的顱頸交界區損傷。1817年Bell[1]首次報道枕骨髁骨折，直到1900年Kissinger[2]在尸檢中再次發現該損傷。Anderson與Montesano[3]回顧1817年～1986年的文獻，共發現20例枕骨髁骨折病例報道。1997年Tuli等[4]回顧1817年～1994年文獻，發現共計96例枕骨髁骨折病例報道，其中38例來源于尸檢報告(在一組600例死于交通事故的遇難者尸檢報告中，發現25例為枕骨髁骨折，16例為雙側骨折)。近年來，由于CT設備的普及及CT掃描技術日臻完善，有關枕骨髁骨折的報道逐漸增多。枕骨髁骨折的真實發生率尚未可知，據報道，其在嚴重顱頸損傷中的檢出率在4%～19%[5]。由此可見，應充分重視枕骨髁骨折的高發生率。

2 臨床表現及影像學檢查

枕骨髁骨折的臨床表現缺乏特異性，其診斷仍是難題。頸部疼痛、活動受限是最常見、甚至是唯一的臨床表現。枕骨髁骨折患者的合并傷多見，除了損傷本身缺乏特征性，合并損傷的嚴重程度也差異巨大：從根本不累及神經的單純骨性結構損傷，到最嚴重的合并意識喪失的寰枕脫位[6]，均可發生。枕骨髁與延髓、椎動脈和低位顱神經關系密切：延髓、椎動脈、前后脊髓動脈均通過枕骨大孔進入顱內；枕骨髁與舌下神經管、頸靜脈裂孔相毗鄰。一旦枕骨發生骨折，即有可能累及鄰近的腦干、血管，第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ對顱神經，并表現出相對應癥狀、體征，甚至出現短暫意識喪失。據報道，高達31%的枕骨髁骨折患者合并顱神經損傷，其中38%早期被漏診[4]。枕骨髁骨折的診斷主要依靠影像學改變，其中CT是主要檢查的手段。X線常無陽性發現：頸椎前后位拍攝過程中上頜骨與枕骨重疊，側位像上枕骨髁與乳突重疊，因此常規頸椎拍攝位置中，很難對枕骨髁骨折做出準確診斷。開口位可顯示寰枕、寰樞間的解剖關系，但由于相當比例的頭頸交界區損傷患者處于意識模糊狀態，很難配合技師拍攝標準的開口位像。顱頸交界區(C0-C1-C2)CT掃描是診斷枕骨髁骨折的金標準[7]。對頭部和上頸部高能量損傷的患者，均應高度懷疑枕骨髁骨折并進行CT掃描。對疑有枕骨髁骨折的病患需進行CT掃描，一般采用l～2mm層厚，對C0-C1-C2進行水平位掃描并重建矢狀位、冠狀位，利用骨窗和軟組織窗仔細觀察寰枕結構，能明確骨折的類型與程度，為治療提供影像學依據。MRI作為CT檢查的重要補充，能明確顱頸交界區的軟組織、韌帶損傷。MRI不僅能發現韌帶不全或完全撕裂，而且可觀察骨折區域骨髓內水腫表現、腦組織、脊髓、神經和血管等結構的損傷[8-9]。多種因素導致枕骨髁骨折容易被漏診或延誤治療，其中主要因素包括患者的意識狀況和X線對該損傷的高漏診率[10]。枕骨髁骨折的早期發現和診斷對避免神經并發癥至關重要[10]。Urculo等[8]認為，枕骨髁骨折的早期診斷和恰當的早期臨床處置也能夠避免諸如顱神經麻痹及脊髓壓迫損傷。

3 骨折分型及穩定性評估

目前臨床應用最廣泛的枕骨髁骨折分類系統，是1988年Anderson和Montesano[3]提出。根據骨折形態學、影像學表現、相關解剖和損傷機制將枕骨髁骨折分為三種類型(圖1a～c)：Ⅰ型為枕骨髁碰撞骨折，發生機制同Jefferson骨折相似，頭顱的軸向直接暴力撞擊寰椎所致的壓縮性損傷，常表現為粉碎性骨折；II型為枕骨髁線性骨折，頭頂部直接暴力所致的一種顱底骨折，骨折線可延伸至枕骨斜坡，可累及一側或雙側枕骨髁；Ⅰ型、Ⅱ型骨折，未破壞覆膜和翼狀韌帶完整性，因此是穩定型骨折。Ⅲ型為枕骨髁撕脫骨折，是頸椎側彎和旋轉時暴力撞擊所致，前方和側方的骨折塊向齒狀突移位，枕骨髁發生撕脫骨折后，覆膜和翼狀韌帶完整性被破壞，因此Ⅲ型枕骨髁骨折是潛在的不穩定型骨折。1997年Tuli等[4]根據X線和CT掃描有無移位以及MRI檢查評價是否存在韌帶損傷，判斷頭頸交界區損傷的穩定程度，將枕骨髁骨折分為兩型：Ⅰ型(無移位型)與Ⅱ型(移位型)。Ⅱ型被分為兩個亞型，只有骨折而無韌帶損傷為ⅡA型，骨折伴韌帶損傷為IIB型，Ⅰ型和ⅡA型是穩定型骨折，而ⅡB型為非穩定性骨折。Tuli據此提出影像學診斷枕寰樞失穩的標準：①枕骨髁-寰椎向一側軸向旋轉角度>8°；②枕骨髁-寰椎之間移位>1mm；③雙側寰椎側塊外緣超出樞椎側塊外緣的距離之和>7mm；④寰樞關節向一側軸向旋轉>45°；⑤寰齒前間距>4mm；⑥寰齒后間距<13mm；⑦橫韌帶或翼狀韌帶斷裂；①～⑥為X線和CT掃描的診斷標準，⑦為MRI的診斷標準。2002年Hanson等[11]將Anderson-Montessano Ⅲ型骨折細分為兩型：穩定型和不穩定型，且聯合上述幾種分類指導枕骨髁骨折的外科治療。

圖1 Anderson-Montessano枕骨髁骨折分型圖：a.枕骨髁碰撞(粉碎性)骨折；b. 枕骨髁線性骨折；c. 枕骨髁撕脫骨折(黑色↓齒狀突，紅色↓翼狀韌帶，空心↓骨折線)

4 治療原則、措施和預后

采取恰當的治療措施，枕骨髁骨折愈合、恢復寰枕關節的對合關系以及保留其運動功能是治療的主要目的。具體方法包括非手術治療和外科手術干預。非手術治療是穩定型枕骨髁骨折的標準治療方法，即采取硬質頸圍固定1～3個月，不穩定型枕骨髁骨折采用Halo-vest架固定[12]。對枕骨髁骨折進行開放手術治療鮮有文獻報道。1992年Bozboga等[13]采取游離骨塊取出聯合寰椎后弓切除治療左側枕骨髁粉碎性骨折合并腦干及左側椎動脈受壓患者取得了滿意療效，是枕骨髁骨折手術干預的首例文獻報道。Maserati等[14]采取枕頸融合對合并有枕寰脫位或神經壓迫的枕骨髁骨折進行了治療。2012年Schnake等[15]認為對合并枕寰分離的枕骨髁骨折進行切開復位并進行短暫固定是非手術治療的一種替代方案。然而，由于前瞻性研究和文獻報道的病例數量有限，枕骨髁骨折手術治療上仍存在較大爭議。對于不穩定型骨折合并顱神經麻痹、腦干壓迫者，有學者傾向于手術干預。Young等[16]認為有兩種情況需要進行手術干預，即需要減壓或重建穩定性。顱神經和腦干壓迫是需要進行外科減壓的適應證，然而，在毗鄰如此眾多重要結構的狹小空間中進行手術操作技術難度很大，絕大多數外科醫生傾向于非手術治療。多數枕骨髁骨折經非手術治療可以獲得較好的預后，甚至合并顱神經麻痹的骨折經非手術治療仍取得滿意的臨床預后。Cirak等[17]報道了2例單側枕骨髁骨折合并低位顱神經損傷病例，經過硬質頸圍固定3月后低位顱神經功能完全恢復。Maddox等[18]回顧了32例枕骨髁骨折指出對合并韌帶損傷或頸部其他損傷的Anderson-MontessanoⅢ型枕骨髁骨折應采取非手術治療。Kruger等[19]報道，對Anderson-Montesano Ⅲ型、TuliⅡA型骨折病例進行Halo架固定，對TUliⅠ型病例進行硬質頸圍固定均取得良好療效。

5 總結

枕骨髁骨折不應視為一種罕見損傷，其發生率在頭頸部損傷中可能高達16%[20]。由于其解剖結構的特殊性，普通X線并不能很好顯示其解剖關系并作出準確診斷。高分辨率CT重建圖像能清晰地顯示枕骨髁骨折及其形態；作為CT檢查的重要補充，MRI能進一步顯示韌帶的完整情況，有助于判斷骨折的穩定型，并為選擇治療方案提供依據。穩定型枕骨髁骨折，不論有無低位顱神經損傷均可通過非手術治療得到治愈；對于不穩定型枕骨髁骨折合并有腦干壓迫，手術復位、解除壓迫、進行短暫固定是另一種可選擇的治療方式。

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(本文編輯： 郭 衛)

Occipital condyle fractures: historical review and current status of diagnosis and treatment

JINHuai-jian,LIUPeng,ZHAOJian-hua

(Department of Spine Surgery,Institute of Surgery Research,Daping Hospital, Third Military Medical University,Chongqing 400042,China)

In recent years,the detection rate of occipital condyle fracture(OCF)has been increasing,due to the widespread use of computed tomography(CT) as a diagnostic tool in patients with craniocervical trauma. It should not be regarded as a rare injury,and its incidence must be weighed carefully in clinical practice. This paper reviews the epidemiology,clinical manifestation,imaging,classification,diagnosis and treatment of occipital condyle fracture.

occipital condyle fracture; upper cervical spine; eqidemiology; imaging

1009-4237(2016)12-0754-03

400042 重慶，第三軍醫大學大坪醫院野戰外科研究所骨科中心脊柱外科

R 681.5

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.12.017

2016-06-24)