氣腫性腎盂腎炎的診治進展

朱 鑫，周 蜜，劉關羽，劉 年，鄧遠忠 綜述，茍 欣 審校

(重慶醫科大學附屬第一醫院：1.泌尿外科；2.呼吸內科 400016)

氣腫性腎盂腎炎的診治進展

朱 鑫1，周 蜜2，劉關羽1，劉 年1，鄧遠忠1綜述，茍 欣1審校

(重慶醫科大學附屬第一醫院：1.泌尿外科；2.呼吸內科 400016)

腎盂腎炎；糖尿病;診斷；治療

氣腫性腎盂腎炎(emphysematous pyelonephritis)是因大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等產氣細菌感染腎實質、累積腎臟周圍組織所引起的一種急性、嚴重、壞死性疾??；該病以腎實質、腎集合系統以及腎周圍組織積氣為特征，好發于糖尿病患者；若不及時控制，可能致命[1-3]。Schultz等[4]于1962年使用 “氣腫性腎盂腎炎”來描述這種疾病。氣腫性腎盂腎炎臨床上雖然罕見但起病急驟、病情兇險，為引起廣大醫務工作者對此病的重視，防止大家被“腎盂腎炎”這一疾病名稱所誤導而未正確理解、判斷病情，作者對國內外關于氣腫性腎盂腎炎診治相關文獻進行了回顧、總結。

1 病因及發病機制

大腸埃希菌是氣腫性腎盂腎炎最常見的致病菌，據報道分別有61%、76%和47%的患者可通過血液、尿液及腎臟穿刺引流液培養明確該致病菌[5]。其他致病菌還包括肺炎克雷伯菌、奇異變形菌、D組溶血性鏈球菌等[5-6]。氣腫性腎盂腎炎以女性多見，男女比例約為1∶4，最常見于女性糖尿病患者，也可見于泌尿系統梗阻、腎移植術后及免疫功能低下或缺陷的患者[1,7]。氣腫形成的因素包括：組織中葡萄糖含量高；產氣性細菌的感染；腎組織缺血導致灌注受損，不能及時地清除。以大腸埃希菌為例，通過對組織中的葡萄糖、乳酸酵解產生氣體，這些氣體以二氧化碳、氫氣為主聚集于病灶處，也包含有氮氣、氧氣等其他氣體[8]。細菌產生的氣體可以局限于集合系統、腎實質內，可以擴散至腎周圍組織，更有報道氣體可能蔓延至縱隔、陰囊甚至硬膜外間隙等，導致嚴重后果甚至引起心肺驟停、危及生命[9-12]。若氣體僅局限于集合系統，也被稱為氣腫性腎盂腎炎，有學者建議不將此種情況納入氣腫性腎盂腎炎的范疇中，因為此種情況可繼發于泌尿外科操作術后，且僅在內科保守治療下的預后均較理想。然而其他類型的氣腫性腎盂腎炎即使內科聯合外科干預的情況下仍可危及生命，需醫務工作者高度重視。

2 影像學分類及預后相關危險因素

通過影像學特點對氣腫性腎盂腎炎的分類有利于對疾病嚴重程度及預后的判斷。在總結影像學分類標準前，有必要回顧一下腎周間隙(perinephric space)與腎旁間隙(paranephric space)這兩個重要解剖學概念。腎周間隙位于腎周筋膜(Gerota筋膜)的前、后層之間，內有脂肪囊、纖維囊、腎臟及腎上腺、輸尿管等。腎旁間隙可分為腎旁前間隙和腎旁后間隙。腎旁前間隙位于腹膜壁層后層與腎周筋膜前層之間，向外側與腹膜后腔隙相延續；腎旁后間隙位于腎周筋膜后層與腹橫筋膜之間的腔隙。

Michaeli等[2]于1984年以尿路平片及靜脈尿路造影下氣體的分布為基礎提出了氣腫性腎盂腎炎的分類，包括:Ⅰ型，腎實質或腎周間隙內氣體；Ⅱ型，腎臟及腎周間隙內均有氣體；Ⅲ型，氣體跨過腎周筋膜或雙側病變[7,13]。中國臺灣學者Wan等[14]于1996年提出以CT為基礎的分型：Ⅰ型，患側腎臟壞死伴有氣體但無液體；Ⅱ型，患側腎實質內有氣體伴腎實質、腎周間隙或集合系統液體；同時對38例氣腫性腎盂腎炎患者回顧性研究發現，其中Ⅰ型患者的病死率高達69%，Ⅱ型病死率則為18%[14]。目前認可度最高的為Huang等[8]于2000年提出的分類，通過對48例氣腫性腎盂腎炎患者的CT表現歸納總結后將氣腫性腎盂腎炎分為四大類：Ⅰ類，氣體僅局限于集合系統；Ⅱ類，氣體位于腎實質內但未擴散至腎臟周圍間隙；ⅢA，氣體或膿腫擴散至腎周間隙；ⅢB，氣體或膿腫擴散至腎旁間隙；Ⅳ類：雙側氣腫性腎盂腎炎或孤立腎患者。其中，Ⅰ類和Ⅱ類屬于局限性病變，予以內科保守治療，必要時結合經皮腎穿刺引流術均能取得較理想的效果。而對于Ⅲ、Ⅳ類患者，血小板減少癥、急性腎衰竭、意識障礙及休克等因素均為患者死亡或者預后差的相關危險因素。若危險因素小于2個，則經皮腎穿刺引流術聯合內科治療有效；若危險因素等于或大于2個，患者病死率高達92%[8]。Falagas等[15]于2007年對包含175例患者的7項研究進行薈萃分析發現，單純性保守治療、雙側氣腫性腎盂腎炎、血小板減少癥均為患者死亡的高危因素。

3 診 斷

氣腫性腎盂腎炎早期無特異性臨床表現，疾病潛伏期數日至數月不等，因此易被忽略。氣腫性腎盂腎炎的常見臨床癥狀包括發熱、腹痛、惡心、嘔吐、意識障礙、休克、肋脊角疼痛及急性腎功能損害等。較少見的臨床表現包括尿痛、呼吸困難等[16-20]。最常見的體征為患側腎區叩痛。幾乎所有患者均有膿尿，大多數患者肌酐水平升高(>140 μmol/L)。據Huang的統計分析，約有46%的患者出現血小板減少癥。CT是確診氣腫性腎盂腎炎最有效的檢查，既明確腎臟中氣體的位置及其范圍，又能反映腎實質的損害程度。肖芝豹等[21]對10例氣腫性腎盂腎炎患者影像學表現比較發現，CT的診斷準確率達100%，尿路平片及靜脈尿路造影的準確率為40%，而超聲僅為20%。Somani等[1]發現CT為最可靠的診斷工具，而腹部平片和超聲的診斷準確率分別為65%和69%；超聲檢查的準確與操作人員的技術水平密切相關，因為氣體在超聲下呈散亂強回聲區域，易被誤診為結石或腸道氣體。

4 治 療

氣腫性腎盂腎炎早期無特異性表現，但隨著疾病進展可導致尿膿毒血癥甚至感染性休克、多器官功能衰竭等嚴重不良后果。當尿路感染出現臨床感染癥狀且伴有全身炎癥反應綜合征即可診斷為尿膿毒血癥[22-23]。對此類患者的內科治療主要有如下策略：復蘇、支持治療，其目的主要是維持血流動力學穩定和維持呼吸通暢。若患者血流動力學不穩定，應立即予以擴容，而擴容的標準為：平均血壓大于等于65 mm Hg，小于等于90 mm Hg；中心靜脈壓達到8～12 mm Hg。若平均動脈壓不能達到65 mm Hg，應該使用血管活性藥物?？紤]到膿毒血癥患者使用多巴胺時，可能出現室上性甚至室性心動過速并增加近期死亡的風險，去甲腎上腺素被列為2012年拯救膿毒血癥運動指南中的首選升壓藥物[24]?？咕幬镞x擇：在培養結果明確提示具體菌種之前，同時經驗性使用抗革蘭陰性菌藥物，常經驗性選用β內酰胺酶抑制劑類、氨基糖苷類、喹諾酮類等藥物，必要時使用碳青霉烯類藥物；治療過程中根據療效及培養結果調整抗生素。因氣腫性腎盂腎炎患者常伴有糖尿病，治療過程中應注意控制血糖，建議血糖控制在10 mmol/L以下即可[24]。

氣腫性腎盂腎炎的外科治療包括經皮腎穿刺引流術、開放性切開引流術、腎切除術等。1986年，Hudson等[25]報道了一例氣腫性腎盂腎炎患者行經皮腎穿刺引流術后，預后情況滿意[25]。經皮腎穿刺引流術適用于氣體較為局限且仍有部分腎實質仍有功能的患者。穿刺過程中，與超聲引導下的經皮腎穿刺引流比較，CT引導下穿刺更有利于發現氣體的位置，手術成功率更高。2014年Olvera-Posada等[26]對62例氣腫性腎盂腎炎的多中心回顧性研究發現，以保留腎單位的治療方案占據了51.6%。Somani等[1]總結文獻后發現，氣腫性腎盂腎炎的治療方案逐漸由早期的急診行患側腎臟切除+內科治療轉變為經皮腎穿刺造瘺術。經皮腎穿刺造瘺術結合內科治療是最為有效的治療方式，成功率在30%～100%，病死率最低僅為13.5%。與開放性切開引流術相比，經皮腎穿刺引流術手術具有微創、恢復快、可建立多通道等優勢，建議有條件的醫療機構首選經皮腎穿刺引流術。

然而并不是所有氣腫性腎盂腎炎患者均可以通過經皮腎穿刺引流術獲得理想的療效。蔡建通等[27]對10例行經皮腎穿刺引流術的患者回顧性研究發現，雖然有8例患者好轉但仍有2例患者死亡。Huang等[8]的研究也提示，對于2個及其以上的危險因素氣腫性腎盂腎炎患者，患側腎切除術應作為經皮腎穿刺引流術失敗后的替代治療方案。

5 總 結

氣腫性腎盂腎炎是一類罕見卻極其兇險的泌尿系統感染，臨床醫師在診治時應予以高度重視；CT檢查對該病的診斷特異性及敏感性最理想；推薦使用Huang的分類方法，根據病情分類予以相應處理。 內科保守治療結合經皮腎穿刺引流術可作為首選治療方案，若無效，可考慮行患側腎臟切除術。

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朱鑫(1988- )，住院醫師，碩士，主要從事泌尿系統結石及前列腺疾病的診治工作。

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.34.036

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1671-8348(2016)34-4863-03

2016-06-18

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