劉鐵軍教授運用經方治療老年性功能性便秘驗案淺析

李建武 高蕾 韓慶 劉鐵軍#

（1長春中醫藥大學2014級研究生 吉林 長春 130117；2長春中醫藥大學附屬醫院 吉林 長春 130021；

3長春中醫藥大學2015級研究生 吉林 長春 130117）

劉鐵軍教授運用經方治療老年性功能性便秘驗案淺析

李建武1高蕾2韓慶3劉鐵軍2#

（1長春中醫藥大學2014級研究生 吉林 長春 130117；2長春中醫藥大學附屬醫院 吉林 長春 130021；

3長春中醫藥大學2015級研究生 吉林 長春 130117）

老年性功能性便秘；辨證論治；學術經驗；劉鐵軍

劉鐵軍，二級教授，博士生導師，國家級名老中醫，第四、五批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，吉林省名中醫。劉教授從事臨床工作四十余年，精通醫理，勤于實踐，博采眾方，遵經典而不泥古，擅創新而尚科學，擅長治療諸多內科疑難雜癥，尤其在消化病的治療方面，形成了獨到的學術思想和見解。劉教授提倡在便秘的治療中重視辨證論治，強調不能單純的運用“攻、瀉”法通暢大便，更為重要是充分發揮“三因學說”理論，即“正氣”、“氣血”、“瘀滯”，辨證論治，四診合參[1]。筆者有幸跟師臨證，深感恩師醫術之精湛，本文旨在總結老師在治療老年性功能性便秘的經驗與用藥規律，分析和傳承劉鐵軍教授學術思想及臨床經驗，為老年性功能性便秘的治療提供臨床參考。

1 病因病機

老年性功能性便秘（FC）是一種常見病、多發病，是指各種原因所致的非器質性的排便節律改變，主要指排便習慣及糞便性狀改變而言，即排便次數減少，或排便困難和糞干燥硬結或黏滯難排等。本病主要發生在長期排便不規律的老年病患者，并且發病率逐漸增加。有資料顯示，此病60歲以上人群發病率高達10%～20%，它不僅給老年人帶來痛苦和不便，嚴重影響著老年人的生活質量，同時，長期便秘的老年患者繼發結腸癌、老年性癡呆、急性心梗、急性腦血管意外等疾患的幾率也在持續上升[2～3]。老年性功能性便秘屬中醫學“便秘”的范疇，在我國古代醫籍中也稱“大便難、大便燥結、腸結、后不利”。歷代醫家認為，其病位在大腸，與脾、胃、肝、腎、肺等臟腑功能失調有關[4]。其病機歸納起來主要有胃腸積熱、氣機郁滯、氣血津液虧虛及陰寒凝滯四個方面[5]。

劉教授認為，老年性功能性便秘責于老年人素體虛弱或久病致氣血津液虧虛，臟腑功能衰弱，日久則腸道津虧液乏，終致大便不暢。在治療老年性功能性便秘中，劉教授強調要特別重視“三因學說”，《內經》記載：正氣存內，邪不可干。他認為，老年人便秘主要是由于其年老體衰，正氣不足，故致排便無力，久則成疾。氣血為機體的基本生理基礎，人體的一切生命活動的皆依賴于氣血的濡養，老年人臟器功能衰竭，致氣血化生乏源，反之進一步加重了臟腑衰竭。脾為后天之本，為氣血生化之源，脾胃不足，氣血生化障礙，腎為后天之本，主水，后天本源不足，無以養先天，致腎水虧，久之腸道津虧，故見大便干燥。正氣不足，氣血虧虛，氣為血之帥，血為氣之母，氣虛或氣滯致營血運行不暢，日久則血瘀，瘀血阻滯腸道，正虛邪戀，致正衰邪實，日久則正邪皆衰，機體萎廢，亦可致大便不暢。通過例舉劉鐵軍教授運用經方治療老年性功能性便秘的幾則經典案例，來總結和分析劉教授治療便秘的學術思想及臨床經驗，以饗杏林同仁。

2 病案舉例

2.1 驗案1

2.1.1 病例資料李某，女，62歲，2015年12月20日初診。主訴：長期便秘、腹痛3年，加重10 d?；颊咂剿厍橹静粫?，性格焦慮，3年前因家庭變故后出現排便不暢，早期僅為排便費勁，后期則排便艱澀，每5～7天排便1次，便燥若羊屎，伴有胸脅脹滿、心煩易怒，腹脹痛不舒，平素口服麻子仁丸、乳果糖及番瀉葉膠囊等可勉強排便，便后腹脹痛略減，癥狀時輕時重。10 d前因情緒波動后便秘、腹痛加重，8 d大便未排，使用開塞露后排出燥屎數枚?，F癥：面色暗，便秘，腹脹，腹痛拒按，排氣少，每于情緒波動后明顯加重，心煩易怒，脅肋脹滿，手足熱，口干不欲飲，納眠差，小便黃，排便困難，大便干結如羊屎，8 d未行大便。舌暗紅有瘀斑，苔少，脈弦細澀。給予腹部X線檢查示：腸腔大量積氣，腸管略擴張，未見明顯液氣平面。西醫診斷：老年性功能性便秘；中醫診斷：便秘，氣滯血瘀證。治以理氣活血、潤腸通便。方予血府逐瘀湯（《醫林改錯》）合增液湯（《溫病條辨》）加減：桃仁10 g、紅花15 g、當歸15 g、柴胡10 g、赤芍15g、川芎10 g、枳殼10 g、桔梗10 g、香附15 g、炙甘草10 g、玄參20 g、麥冬20 g、生地黃30 g、大黃5 g（后下）、青皮10 g、檳榔10 g、瓜蔞30 g，上方7劑，日1劑，水煎取汁300 ml，早晚分服，并囑患者暢情志，忌抑郁、生氣。

二診：服藥后患者面色好轉，脅肋脹滿、腹脹較前明顯好轉，便秘改善，大便略干燥，1～2 d排便1次，余癥基本同前。劉教授治病遵循“效不更方”的理念，故繼服上方7劑。三診：偶有脅肋脹滿，腹脹痛消失，大便正常，日1～2次，不干燥，余癥基本消失，舌紅苔薄，脈弦。原方減青皮、檳榔，大黃減量為3 g，繼服5劑，再無不適癥狀。囑患者平素宜情志舒暢，切忌生氣。隨訪半年未復發。

2.1.2 討論本患發病責于情志不暢，肝郁氣滯，氣為血之帥，氣滯則血行不暢，日久則瘀血內結，不通則痛，故脅肋脹滿，腹脹痛拒按，面暗，舌暗有瘀斑；肝郁日久化熱，熱迫下焦，灼傷腸道津液，故便秘，燥屎內結難下。治療此類便秘，劉教授以理氣活血、潤腸通便為總綱?！兜は姆ā酚涊d：“燥結，血少不能潤澤，理宜養陰?！睂熣J為，便秘并不是單純的大腸功能障礙，更重要的是臟腑氣血津液紊亂而致腸道局部津液匱乏的一種表現。故投以血府逐瘀湯理氣活血止痛，增液湯滋陰潤腸通便，方中桃仁破血行瘀，且有潤腸通便之功效，紅花、赤芍、當歸散瘀活血止痛，川芎行氣活血，四藥合奏活血逐瘀止痛之效；柴胡、枳殼、香附、檳榔、青皮共奏疏肝解郁，使肝氣得疏，胸中氣滯得暢，氣行則血行；桔梗開宣肺氣，瓜蔞潤腸通便，肺與大腸相表里，施以玄參、麥冬、生地黃養陰潤燥，使腸道津液得復。二診時，患者諸癥均有改善，說明藥效初見，效不更方。三診患者肝郁癥狀明顯改善，大便通暢，故減檳榔、青皮防止疏泄太過，減大黃防止通導太過而傷正。此病案可看出，劉教授對老年性功能性便秘的治療能夠巧妙的把握，防止治療過程中的“太過”與“不及”。

2.2 驗案2

2.2.1 病例資料張某，男，59歲，2016年3月15日初診。主訴：便秘、腹痛1年，加重15 d?；颊咂剿仫嬍巢还?，嗜食辛辣肥甘厚膩之品，1年前出現排便不爽，排便先稀后干，且伴有肛門瘙癢、腹痛等不適癥狀，未予重視及治療，隨即出現排便費勁，臨廁努掙不出，5～6 d排便1次，便燥干結，伴有口干舌燥，口渴喜冷飲，手足心熱，腰膝酸軟，腹痛，肛口灼熱有血痕，必須使用開塞露方可勉強排便。10 d前因飲酒后復感風寒，出現發熱，腹痛甚，7 d大便未排，使用開塞露后僅排出燥屎少許?，F癥：便秘，腹痛甚，排氣少，發熱，體溫37.8℃?？诳氏诧?，口干舌燥，口臭，手足心熱，納眠差，小便黃，尿熱痛，排便困難，大便干結，7 d未行大便。舌紅黃厚干燥有裂紋，脈滑數。給予腹部X線檢查示：腸腔少量積氣，腸管充盈，未見明顯液氣平面。西醫診斷：老年性功能性便秘；中醫診斷：便秘，胃腸積熱證。治以清熱滋陰、潤腸通便。方予麻子仁丸（《傷寒論》）合增液承氣湯（《溫病條辨》）加減：麻子仁20 g、白芍15 g、枳實15 g、厚樸10 g、杏仁15 g、炙甘草10 g、玄參20 g、麥冬20 g、生地黃30 g、芒硝5 g（沖服）、大黃6 g（后下）、石膏50 g、竹葉20 g、黃芩10 g，上方7劑，日1劑水煎取汁300 ml，早晚分服，并囑患者禁食辛辣肥甘，忌飲酒。

二診：服藥后患者腹痛、便秘較前明顯好轉，1～2 d排便1次，便黏味臭，口干口渴略改善，仍有口臭，小便熱痛減輕，無發熱，舌紅苔薄黃，脈數，余癥基本同前。故原方減芒硝，大黃減量為3 g，加黃連5 g、天花粉15 g、石斛10 g、葛根10 g，繼服7劑。三診：腹痛消失，口不干、無口臭，小便正常，大便成形，日1次，偶有腰膝酸軟，手足心熱，舌紅苔薄，脈緩，余癥基本消失。告知患者服用六味地黃丸15 d后停藥。囑患者平素宜清淡營養膳食，少飲酒。隨訪半年未復發。

2.2.2 討論本患發病責于飲食不節，濕濁邪熱內生，致胃腸積熱，熱灼胃腸津液，胃喜潤惡燥，津液耗傷，故見口渴喜飲，口干舌燥，口臭，手足心熱，小便黃，邪熱達下焦，故尿熱痛，腸道水液匱乏，故排便困難，大便干結，舌紅黃厚干燥有裂紋，脈滑數皆為胃腸積熱的表現?！短绞セ莘健罚骸按蟊悴煌ㄕ?，由三焦五臟不和，冷熱之氣不調，熱氣偏入腸胃，津液竭燥、故令糟粕否結，壅塞不通也?！敝委煷祟惐忝?，劉教授以清熱滋陰，潤腸通便為總綱。導師認為，便秘的治療，審癥求因，辨證論治尤為重要，百病皆可分陰陽，陽病治陰，陰病治陽，熱者投之以甘寒藥，燥者投之以潤劑。故施以麻子仁丸潤腸瀉熱，增液湯承氣湯滋陰增液，方中重用麻子仁、生地黃滋陰潤腸通便；杏仁利肺降氣，潤燥通便；白芍、玄參、麥冬養陰潤燥；大黃、芒硝苦寒泄熱，潤燥通便；枳實下氣破結，厚樸行氣除滿，以加強降泄通便之力，石膏、竹葉、黃芩共同清中、下焦實熱，導熱下行以外出。二診時，患者便秘明顯改善，但患者胃腸熱盛傷陰癥狀仍較重，故減芒硝，大黃減量，以防止瀉下太過，加黃連以清腸道濕熱，天花粉、石斛、葛根以生津止渴。三診患者諸癥明顯改善，大便通暢，偶有腰膝酸軟，考慮熱盛傷陰日久，肝腎不足，故囑患者服六味地黃丸以滋補肝腎。此病案可看出，劉教授對辨證論治在疾病治療中的重視以及對病因病機的準確判斷，充分體現了劉教授精湛的醫術。

3 體會

劉鐵軍教授在老年性功能性便秘的治療中，尤以重視老年人體質特征，老年人多虧氣少血，正氣虛衰，在辨證論治的同時，應“補氣和血滋陰，扶正驅邪安內”。在臨床治療便秘的過程中，根據不同的辨證分型，在選用經典方劑對癥用藥的同時，對于兼癥的治療，導師常施以“對藥”進行輔佐主藥。如肝郁重者佐以木香，郁金疏肝理氣；氣滯較重者佐以川楝子，延胡索行氣止痛；濕熱偏盛佐以黃連，滑石清熱利濕；瘀血阻絡甚者佐以丹參，五靈脂、紅花、桃仁活血化瘀；肝腎陰虛佐以玄參，黃精滋補肝腎；肝郁脾虛佐以香附，香櫞，疏肝健脾[6]。除此之外陰虛發熱者加丹皮、青蒿、鱉甲；外感發熱者加金蕎麥、金蓮花；午后及夜間發熱者加地骨皮、功勞葉、百合；口干者加石斛、天花粉；胃陰不足加麥冬、沙參；飲食停滯加麥芽、砂仁；嘔吐者加生姜、半夏；陽虛發熱者加麻黃、附子、細辛；口苦者加梔子、龍膽草，充分發揮對藥在治療疾病中的作用[7]。

劉教授認為，大黃在便秘的治療中起到了畫龍點睛的作用，《神農本草經》中記載：“大黃味苦寒，主下淤血，血閉，寒熱，破癥瘕積聚，留飲，宿食，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷，調中化食，安和五臟，生山谷?！爆F代研究也證實大黃具有調節腸道菌群，使排便正常、規律的作用[8]。劉鐵軍教授取大黃“通”的機理，實現“祛燥結，瀉宿便”目的，以應“六腑以通為用”的生理特性，進而消除和清理了腸內有形或無形瘀（郁）滯，借以改善全身氣機的升降流通，使得腸道宿便得以排出。因此，劉鐵軍教授以大黃為“點睛之藥”，不但肅清了腸內積滯，增加了腹腔臟器血流量，與此同時，改善了胃腸功能，通導大便。

[1]賈桂芝,李敏,王立穎.劉鐵軍教授治療肝病學術思想概要[J].長春中醫學院學報,2001,17(2):8-10

[2]陳灝珠,林果為,王吉耀.實用內科學(下冊)[M].第14版.北京:人民衛生出版社,2013.1943-1945

[3]中華醫學會消化病學分會胃腸動力學組.中國慢性便秘診治指南(2013,武漢)[J].胃腸病學,2013,18(10):605-612

[4]王永炎,嚴世蕓.實用中醫內科學[M].上海:上?？茖W技術出版社, 2009.307

[5]陳延,伍燦賢,朱盈盈,等.功能性便秘的中醫證候研究[J].遼寧中醫雜志,2013,40(2):212-214

[6]張景洲,霍丹丹,張瑩.劉鐵軍教授運用中醫下法治療肝病的經驗探討[J].時珍國醫國藥,2007,18(1):248-249

[7]吉興旺,劉彥晶.劉鐵軍教授應用“對藥”治療肝病的經驗[J].中西醫結合肝病雜志,2009,19(2):109-111

[8]劉舒音,張景洲.劉鐵軍教授運用通腑療法治療消化病的經驗總結[J].吉林中醫藥,2011,31(8):740-741

R256.35

B

10.13638/j.issn.1671-4040.2016.10.028

2016-09-24）

#通訊作者：劉鐵軍，E-mail：657498242@qq.com