早期宮頸癌患者保留生育功能治療的最新研究進展

楊雪 王輝

（重慶醫科大學附屬第一醫院 重慶 400016）

早期宮頸癌患者保留生育功能治療的最新研究進展

楊雪 王輝*

（重慶醫科大學附屬第一醫院 重慶 400016）

早期宮頸癌患者的標準治療方式為根治性子宮切除術，而對于處于生育年齡的年輕早期宮頸癌患者，如何保留生育功能是重要的臨床問題。有強烈生育要求的早期宮頸癌患者保留生育功能的手術方式包括宮頸錐切術、廣泛子宮頸切除術、新輔助化療以及近期報道的光動力學聯合宮頸錐切術。本文通過回顧最新文獻，對早期宮頸癌患者保留生育功能的治療方法、臨床適應癥及預后進行綜述。

早期宮頸癌 保留生育功能 預后

宮頸癌是女性中最常見的惡性腫瘤之一,位列全球女性常見癌癥第3位,隨著人們對宮頸癌認識的提高及宮頸癌篩查的廣泛開展,宮頸癌患者發病年齡趨于年輕化,42%的患者發病年齡＜45歲,且大部分患者尚未生育［1］。近年來對如何保留年輕早期宮頸癌患者的生育功能,成為婦科腫瘤學研究的熱點和難點。本文通過回顧最新文獻,對早期宮頸癌患者保留生育功能的治療方法、臨床適應癥及預后進行綜述。

1 早期宮頸癌患者保留生育功能治療的理論基礎

Gemer等［2］對530名IA2-IIA期宮頸癌患者進行分析,11%的患者發生宮旁浸潤,而對于腫瘤直徑≤2 c m、無淋巴脈管間隙浸潤（LVSI）、盆腔淋巴結陰性的患者,無一例發生宮旁組織浸潤。低危型早期宮頸癌患者,發生宮旁組織浸潤的概率＜1%,因此,對這部分患者可選擇更為保守的治療方式。

2 早期宮頸癌患者保留生育功能的治療方式

2.1 宮頸錐切術

臨床上對于IA1期無LVSI的SCC患者,保留生育功能的推薦方式為宮頸錐切,對于IA1期伴有LVSI、IA2及IB1期的早期宮頸癌及宮頸腺癌的患者,行宮頸錐切治療是否安全仍有爭議。Spoozak等［3］對3987例IA期的宮頸癌患者進行分析,無論是AC還是SCC,行宮頸錐切治療與行RH手術治療相比,其5年生存率無明顯差異。Mameo等［4］對36例IB1期宮頸癌患者行宮頸錐切+盆腔淋巴結清掃術,術后平均隨訪66個月,僅1例復發。因此,錐切治療IA-IB1期宮頸癌是安全的,但術后患者的妊娠結局與錐切的形狀及宮頸管的剩余長度密切相關,如果圓錐截面直徑和錐高分別小于18mm和15mm,那么錐切術后對患者妊娠無影響,如果圓錐截面直徑和錐高分別超過18mm和15mm,那么發生早產、胎膜早破率高達25%和15%［5］。

2.2 光動力學治療+宮頸錐切

光動力學治療是指以激光、光敏劑和氧的相互作用為基礎的一種新的治療疾病手段。光動力學治療（PDT）在宮頸癌上皮內瘤變的治療中取得了很好的臨床療效,能保留宮頸正常組織結構,不影響宮頸的正常生殖功能,因此有學者提出是否可以將光動力學治療用于早期宮頸癌患者,以減少術后患者妊娠期早產及流產的發生。Choi等［6］首次報道了21例渴望保留生育功能的IA-IIA1期宮頸癌患者在行宮頸錐切術后進行PDT治療,平均隨訪52.6個月,僅1例復發。但由于研究樣本量較少,PDT治療的安全性無法得到準確的評估,但其為早期宮頸癌患者保留生育功能的治療開辟了新視角。

2.3 根治性子宮頸切除術（RT）

自1980年Dargent等率先提出經陰道根治性子宮頸切除術治療IA2-IB1期宮頸癌以來,RT手術適應癥一直備受爭議,總結近期研究其手術適應癥為：1）渴望保留生育功能；2）年齡小于40歲或45歲；3）患者不存在不孕因素；4）FIGO分期為IA1-IIA1期；5）腫瘤直徑≤2cm,間質浸潤≤10mm；6）鱗癌、腺癌或腺鱗癌；7）宮頸內口無腫瘤浸潤；8）無淋巴結轉移。目前對早期宮頸癌患者行RT手術治療適應癥的主要爭議有：

1）不孕患者：Plante等［7］對存在不孕病史的早期宮頸癌患者于RT術后行輔

助生殖技術治療,80%的不孕患者成功受孕。因此,只要患者不存在器質性因素導致的不孕,均可行RT手術治療。

2）腺癌：腺癌病灶常為多發性,較易發生卵巢轉移,術后復發率較高。Mabuchi等［8］對520例早期宮頸腺癌與鱗癌患者行RH術后的對比分析中指出,對于高危組早期宮頸癌患者5年疾病特異性生存率（DSS）鱗癌（80.4%）顯著高于腺癌（49.5%）,低危組則差異無統計學意義。因此,中低危組早期宮頸腺癌患者并不是RT手術的禁忌,但高危組腺癌患者應謹慎選擇。

3）腫瘤直徑＞2cm：多項研究證明,對早期宮頸癌患者行RT手術治療時,腫瘤直徑＞2cm、淋巴結轉移、宮旁組織浸潤、術后切緣陽性是RT術后復發的高危因素,而腫瘤病理類型、腫瘤病理分級與術后復發率并無顯著的統計學相關性［9］。但Lintner等［10］對31例直徑＞2cm的IB1及IB2期宮頸癌患者行RT治療,患者術后五年總體生存率、五年無病生存率與RH相比無統計學差異,因此對腫瘤直徑＞2cm的早期宮頸癌患者,在行RT手術治療時,應進行嚴格的評估。

2.3.1 經陰道宮頸根治性切除術（VRT）

1980年Dargent等首次提出了VRT手術,該手術是早期宮頸癌患者臨床管理的一場改革。手術通過人體的正常生理通道（陰道）進行手術操作,減少了手術對手術部位以外的組織及器官的損傷,但由于操作空間的有限及宮頸暴露困難,導致VRT術中切除的宮旁組織有限,增加了術后復發的風險。Xu等［11］對587例早期宮頸癌患者行VRT及RH手術治療的mate分析中顯示,RT術后患者的復發率、5年無癌生存率、術后死亡率與RH相比無明顯差異。自1994年第一篇關于VRT手術治療的報道以來,目前已有1000多例早期宮頸癌患者行VRT手術治療, 5年復發率為2%—5%,死亡率3%—8%［12］。因此, VRT是治療早期宮頸癌安全可行的手術方式。

2.3.2 經腹根治性子宮頸切除術（ART）

ART手術于開腹情況下進行,操作簡單,術中手術野暴露較好,宮旁組織切除范圍相對較廣,且對于陰道宮頸畸形、腫瘤直徑偏大、無性生活史的患者,ART較VRT更具優勢。ART與VRT 相比術后復發率明顯降低（0% vs 9.8%）,特別是在腫瘤直徑＞2cm組（0% vs 21.7%）,但ART術后妊娠率較VRT顯著下降（8.8% vs 39.5%）［13］,這與術中大量的宮旁組織的切除密切相關,術中應仔細評估切除范圍,避免過度的切除宮旁組織。

2.3.3 腹腔鏡下根治性子宮頸切除術（LRT）

與ART相比,LRT術中出血來及宮旁組織切除范圍明顯減少,解決了ART住院時間長、術后傷口并發癥多的缺點,且術后病灶殘留風險?。↙RT vs ART：9.1% vs 37.5%）［14］,但其所有操作均在腹腔鏡下進行,手術難度較大,對手術者的臨床技能及經驗要求更高。

2.3.4 機器人輔助的腹腔鏡下根治性子宮頸切除術（RRT）

機器人動作精準,在游離血管及組織、減少組織損傷方面有獨特的優勢,有利于保持術區正常解剖結構,保留生育功能。術后患者5年無腫瘤生存率及腫瘤特異性生存率可達87.4%和88.7%［15］,但其費用昂貴,目前在國內尚未普遍應用于臨床。

RT手術治療早期宮頸癌患者,5年無癌生存率及總體生存率與RH無差異,但患者術后常合并尿失禁、膀胱功能障礙（VRT 50%, RH 41%,健康人群10%）及雙下肢淋巴水腫（VRT 39%,RH 41%,健康人群7%）等并發癥,22%的患者術后有長達1年的性功能障礙期,嚴重影響患者的生活質量［16］?；颊咝g后生育能力的保留率因手術方式的不同而各異（41%—70%）,流產及早產率高是目前急需解決的問題。而術后宮頸峽部狹窄、宮頸管剩余長度過短、逆行性感染導致的絨毛膜羊膜炎及胎膜早破（PROM）是影響RT術后妊娠結局最常見的因素。為減少患者術后妊娠期間早產及流產的發生,Ebisawa［17］等提出RT術后妊娠的婦女均應視為高危妊娠,應該對其進行規范化的管理。

2.4 新輔助化療（NACT）在保留生育功能手術中的應用價值

由于腫瘤直徑＞2cm是早期宮頸癌術后復發的高危因素,因此對于腫瘤直徑＞2cm的早期宮頸癌患者在行保留生育功能治療前行NACT治療,可消除腫瘤微轉移灶、減少陽性淋巴結數目、縮小腫瘤直徑,為手術提供可能。Rydzewska等［18］在對NACT+手術與直接手術治療宮頸癌患者的mate分析中指出,NACT+手術治療宮頸癌其總體生存率及無進展生存率較單純手術治療組明顯提高,局部及遠處復發率較單純手術組明顯減少。但化療藥物可損傷卵巢,導致卵巢功能早衰（POF）、閉經,從而使患者喪失生育能力。有學者提出,促性腺激素釋放激素類似物（GnRH-a）能預防化療藥物對卵巢功能的損傷,能有效的預防POF的發生,使用GnRH-a組91%的患者在化療后卵巢功能得到保留（對照組41%）［19］,然而對于這一觀點部分學者持反對意見,目前尚有爭議。

目前臨床NACT化療方案還不規范,國際婦產科聯盟（FIGO）推薦應用短期集中式的、大劑量、以順鉑為主要藥物的化療方案,但具體方案及用量并未作出明確的規定。Lissoni等［20］研究證明,順鉑+異環磷酰胺+紫杉醇（ITP）聯合化療較順鉑、異環磷酰胺、紫杉醇的單藥化療有效,與紫杉醇+順鉑（TP）方案比較臨床最佳反應率明顯升高（43%vs25%）,因此,ITP方案應作為宮頸癌NACT的首選用藥方案。

綜上所訴,隨著全球宮頸癌年輕化趨勢的日益明顯,社會和醫務工作者迎來了新的挑戰。近期的研究數據表明對早期低危型宮頸癌患者行保守手術治療,無論是宮頸錐切,還是根治性宮頸切除術,均為安全有效的治療方式,但對于中高危組早期宮頸癌患者行保留生育功能的手術治療,其安全性及可行性仍需大量大樣本的臨床隨機試驗進一步進行評估。

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A

1674-2060（2016）03-0130-02

楊雪，（1989-），女，重慶市，在讀研究生，碩士， 研究方向：婦科宮頸癌。

王輝。