脛后動脈內踝上穿支筋膜瓣逆行翻轉180°修復跟踝創面的療效觀察

趙玲玲，曹東升，謝　娟，李紅紅，陳增紅，朱邦中，鮑　瓊

(安徽醫科大學第二附屬醫院整形外科，安徽 合肥　230601)

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脛后動脈內踝上穿支筋膜瓣逆行翻轉180°修復跟踝創面的療效觀察

趙玲玲，曹東升，謝娟，李紅紅，陳增紅，朱邦中，鮑瓊

(安徽醫科大學第二附屬醫院整形外科，安徽 合肥230601)

摘要：目的探討脛后動脈內踝上穿支筋膜瓣逆行翻轉180°修復跟踝創面臨床效果。 方法自2010年2月—2015年4月，應用脛后動脈內踝上穿支筋膜瓣逆行翻轉180°修復跟踝創面13例，創面均合并跟腱或骨外露，供區原位縫合,蒂部反折處及筋膜瓣表面游離植皮修復。結果術后13例筋膜瓣成活無虞，供區切口及受區移植皮片均愈合良好。隨訪6～15個月，患者跟踝部外形無明顯臃腫，可正常穿鞋行走，小腿供瓣區僅遺留一條線狀瘢痕。結論脛后動脈內踝上穿支筋膜瓣具有不損傷主干動脈，組織瓣成活可靠，供區美觀，受區外形佳，對穿鞋影響小等優點，是修復跟踝創面有效的治療方法之一。

關鍵詞：脛后動脈；內踝上穿支；筋膜瓣；跟踝部創面

跟踝部皮膚軟組織較薄，損傷后易導致跟腱外露或骨外露，周圍缺乏修補材料，給臨床治療帶來了困難。自2010年2月—2015年4月以來，我科應用脛后動脈內踝上穿支筋膜瓣翻轉180°修復創面獲得良好效果，該組織瓣符合“受區修復重建好，供區破壞損失小”的原則[1]，現報道如下。

1資料與方法

1.1研究對象2010年2月—2015年4月我院收治的13例跟踝軟組織缺損伴骨外露或跟腱外露患者，男7例，女6例，年齡17～76歲，平均38歲，創面面積約3.5 cm×4.5 cm～7.5 cm×9.0 cm。致傷原因：車輪繳傷2例，車禍傷5例，機械意外4例，惡性腫瘤2例。

1.2解剖學依據脛后動脈內踝上穿支筋膜瓣與該穿支筋膜皮瓣的血供特點大致相同，只是筋膜瓣不帶表面皮膚組織。脛后動脈源于腘動脈，走行于小腿內側的比目魚肌和趾長屈肌之間，沿途發出眾多皮支血管。趙風林等[2]通過解剖并報道脛后動脈營養皮膚的穿支有43條，其中穿深筋膜平面外徑≥0．5 mm有29支，平均每側4．8條。黃繼鋒等[3]通過臨床解剖發現，脛后動脈發出肌間隙皮動脈穿小腿內側深筋膜后行走于皮下，分支平均為2～4支，穿出點分別位于脛骨內側緣距內踝5～12 cm、15～18 cm、22～24 cm處；脛后動脈下半部走行于跟腱與趾長屈肌間溝內，其中在內踝上4～9 cm之間橫向分出1～2條較為恒定粗大穿支血管，外徑約1.0～1．2 mm，即內踝上皮穿支(見圖1)。張功林等[4]也報道脛后動脈的穿支血管特別是Ⅰ區穿支血管最多，且口徑相對粗，位于內踝上6～8 cm處。臨床上內踝上穿支皮瓣可局部轉移修復小腿遠端、內踝及跟后創面，楊克勤等[5]成功切取內踝上5 cm左右穿支皮瓣修復小腿下端創面。該皮動脈穿出深筋膜后呈樹枝狀分布，與大隱靜脈—隱神經營養血管叢相吻合，最低處為內踝上5 cm，形成的鏈式血管吻合可供養膝下10 cm以下的小腿內側皮膚，面積大大超過單純的內踝上穿支皮瓣，為擴大切取皮瓣范圍提供了可靠的解剖學基礎。筋膜瓣靜脈回流則通過深筋膜淺面的靜脈網及皮支伴行靜脈同流入深靜脈網。

圖1　內踝上穿支動脈

1.3手術方法

1.3.1受區準備完善各項術前檢查，排除手術禁忌，控制好血壓、血糖等，麻醉狀態下修剪清除創面內壞死組織，斷裂肌腱予以縫合，骨折予以固定。充分止血后雙氧水、安多福、慶大—生理鹽水反復沖洗創面，必要時行VSD負壓封閉引流1周。

1.3.2筋膜瓣設計術前應用Doppler探測儀延脛骨內髁與內踝連線探測脛后動脈內踝上皮支穿出的位置、走行。(1)點：皮穿支穿出深筋膜的體表位置，選擇距離創面最近的穿支為軸點，通常在內踝上4～9 cm處可測到1～2支。(2)線：根據穿支走行方向設計調整皮瓣軸線。(3)面：皮瓣切取大小一般為髕骨下緣10 cm至內踝上緣及小腿前后正中線圍成的范圍，應根據患者創面具體缺損情況設計筋膜瓣形狀及大小，通常筋膜瓣本身寬度需稍大于缺損創面1.0 cm，長度要大于2.0～4.0 cm，應預留蒂部反折的長度，否則可造成修補張力過大。

1.3.3筋膜瓣切取患者取俯臥位，可不上止血帶，以設計的皮瓣最遠點至創面近端邊緣中點為軸線“S”形切開皮膚并銳性分離至脂肪中層，沿此層次向兩側分離至預先劃線的寬度，同時掀開明道，寬度稍大于反折的筋膜瓣，注意適當保留皮膚瓣上脂肪可有效防止真皮下血管網的損傷；由近端垂直鈍性分離至深筋膜下間隙，帶部分疏松組織從肌肉表面由近及遠將筋膜瓣掀起至明道處，通常距離創緣約2 cm，在掀起過程中需將切口邊緣的深筋膜與皮膚組織間斷縫合固定幾針，防止深筋膜回縮二者分離；結扎沿途近端的穿支血管，一般將隱神經和大隱靜脈帶入組織瓣；接近蒂部時需小心分離，組織瓣完全掀起后僅靠內踝上穿支動脈與脛后動、靜脈相連，若可見創面活動性出血點，可確定筋膜瓣血運良好。將掀起的筋膜瓣經分離好的明道翻轉180°覆蓋跟踝部創面，需無張力的到達創面遠端，將筋膜瓣與創緣皮下組織間斷縫合，于大腿外側取相應大小的中厚皮片植于翻轉的深筋膜面，包括反折處。皮片拉網式打孔后可按植皮常規流程處理，但棉花打包力度要小，外敷料需松軟包扎，不能壓迫組織瓣及蒂部[6]；也可應用VSD負壓材料均勻覆蓋游離皮片上代替棉花包達到加壓力度適中、引流皮下積液等目的[7]。供區原位線性縫合，蒂部放置引流管引流數天。

1.3.4術后處理患肢抬高制動，避免術區受壓，予以抗炎補液、活血等治療，常規換藥，根據引流量情況適時拔除引流管，約1周拆除植皮包堆，觀察皮片及筋膜瓣存活情況，對癥處理，2周左右拆除縫線。

2結果

2．1治療效果13例患者筋膜瓣完全成活，植皮皮片經換藥后愈合，供區傷口一期愈合，術后2周拆線。隨訪6～15個月，平均10個月。術區外觀不臃腫，移植皮片較耐磨，可正常穿鞋行走。

2.2典型病例患者女，31歲，普通工人，患者系右下肢足跟至內踝處皮膚撕脫傷回植術后皮膚壞死1月余，皮膚缺損面積約3.5 cm×4.5 cm大小，部分跟腱外露。應用小腿內側脛后動脈內踝上穿支筋膜瓣，距創緣2 cm設計9.0 cm×4.0 cm大小筋膜瓣，蒂部約在內踝上5 cm，蒂寬約2.5 cm，將分離好的筋膜瓣經明道翻轉180°覆蓋創面，筋膜瓣表面游離植皮，供區原位縫合，蒂部放置引流管一根。見圖2。

①②

③④

⑤⑥

⑦

圖2典型病例

注：①外傷創面(術前)；②S形切開筋膜瓣及明道皮膚至脂肪中層；③從近端開始游離脛后動脈內踝上穿支筋膜瓣；④游離脛后動脈及內踝上穿支動脈；⑤筋膜瓣翻轉經明道覆蓋創面；⑥中厚皮片覆蓋；⑦術后1年隨訪照片，植皮區部分色素沉著，小腿外形飽滿，足跟部無臃腫，可正常穿鞋行走，踝關節活動功能良好。

3討論

3.1足跟踝部創面的修復跟踝部損傷后形成的跟腱及骨外露創面，單獨植皮無法成活，需行皮瓣覆蓋修復。在皮瓣的選擇上，應遵循“以次要組織修復重要組織；先帶蒂移位，后吻合血管；先分支血管后主干血管；先簡后繁，先近后遠；重視供區美觀和功能保存”的原則[8]。若創面合并周圍軟組織損傷常需用交腿皮瓣及游離皮瓣，否則不是首選治療方案；傳統的脛后動脈皮瓣修復需犧牲一條主干血管，因對足部血供和日后功能造成較大影響已逐漸棄用。隨著顯微外科的發展及對穿支皮瓣的研究，應用脛后動脈穿支皮瓣修復較為廣泛。穿支皮瓣因不破壞主干血管，使得皮瓣移植邁進了“皮瓣微創外科”的新時代[9]。近年來有報道[10]應用小隱靜脈—腓腸神經筋膜瓣修復足踝創面，周鋼等[11]指出脛后動脈穿支皮瓣和腓腸神經營養皮瓣都是修復重建小腿遠端和足踝皮膚軟組織缺損的有效措施，但脛后動脈穿支皮瓣因位于小腿內側對小腿外形的影響更小，因此在進行手術方案選擇時，首先予以考慮前者。在脛后動脈穿支皮瓣的基礎上我們結合當下熱點進一步改良成不帶皮膚的脛后動脈穿支筋膜瓣，在遇到創面周圍皮膚損傷時也可直接使用保存完好的筋膜瓣，實現翻轉覆蓋骨、肌腱外露創面[12]。一般受傷后小腿內側組織往往得以保存較好，即使穿支遠側部有損傷，只要能保持皮瓣與穿支蒂有完整縱形的筋膜血管網就可應用，降低了對皮瓣蒂的要求，使其在臨床應用上能適應更高的要求。

3.2內踝上穿支筋膜瓣的靜脈回流問題小腿皮瓣在鄰近轉移修復創面過程中常出現靜脈回流障礙使得皮瓣淤血、腫脹甚至壞死。張世民提出皮瓣淺靜脈干對皮瓣存活有害無益，應在遠端蒂處予以結扎防止遠端靜脈血倒灌；Cavadas也提出在切取大隱靜脈—隱神經筋膜皮瓣時結扎大隱靜脈后皮瓣淤血腫脹情況減輕。也有學者提倡將淺靜脈干與受區靜脈吻合，形成符合生理的靜脈回流通道，但在實際操作中很難找到合適的吻合靜脈，且吻合靜脈需要較高的顯微操作技術，無疑增加了手術難度。因此，在實際操作中本組患者筋膜瓣中包含的大隱靜脈一般予以結扎，另外筋膜瓣表面的持續性滲出可減輕靜脈回流壓力，術后囑患者臥床時抬高下肢利于靜脈回流，這些均有利于解決該筋膜瓣的靜脈回流問題提高組織瓣的存活率。

3.3內踝上穿支筋膜瓣的優缺點及注意事項與傳統的手術方式相比內踝上穿支筋膜瓣有眾多優點：(1)既往使用的脛后動脈皮瓣，需要犧牲脛后動脈，應用內踝上皮穿支可保全脛后動脈這條主干血管，減少對小腿及足部血供影響及遠期并發癥。(2)內踝上穿支皮瓣為脛后動脈皮瓣的一種改良進步，但黃鏗等[13]曾在文獻中報道中提出該皮瓣存在的缺點，即當供區所取皮瓣面積較大無法直接拉攏縫合時常需游離植皮，術后小腿供瓣區不僅因切取皮瓣形成凹陷，植皮所形成的片狀瘢痕及色素沉著亦明顯。年輕女性患者夏天無法穿著裙子，隨著人們生活水平提高及對美的追求，小腿外觀的缺憾必定造成患者內心的自卑。內踝上穿支筋膜瓣因切取組織瓣時不帶表面皮膚，無論切取多大范圍供瓣區均可無張力直接縫合，因切取的組織瓣較薄，不會形成明顯局部凹陷，術后愈合也僅遺留一條線狀瘢痕，因位置偏小腿內側位置隱蔽，故大大改善了供區的美觀。(3)為減少愈后對穿鞋行走的影響，修復的皮瓣要求耐磨，薄而不臃腫等，而鄰近皮瓣逆行扭轉修復創面時形成的蒂部較臃腫，且部分肥胖患者皮瓣較厚，常需再次手術修薄處理；內踝上穿支筋膜瓣可經明道180°逆行翻轉覆蓋創面，翻轉部嵌入明道內無扭轉，表面無明顯突出，亦可根據具體情況在手術過程中直接修薄脂肪，故修復后的創面無需二次手術，對日后生活及穿鞋無礙；且與傳統的皮瓣扭轉覆蓋相比可減少皮瓣的無效折疊，降低皮瓣血供風險，雖然“翻轉”只不過是一個小小的處理，但從“理念”上則是一個重大的創新[14]。(4)因創面合并跟腱外露或骨外露，筋膜瓣脂肪層覆蓋受區具有良好滑動功能，有效防止黏連，足踝活動功能恢復可。內踝上穿支筋膜瓣也有不可避免的缺點：①穿支血管管徑細小，容易被牽拉導致血管痙攣，組織瓣壞死，因此在手術過程中筋膜瓣翻轉縫合時勿存張力。②因受區為中厚皮片植皮，不如皮瓣耐磨，部分有色素沉著，且未吻合神經，感覺較正常皮膚差，若不注意可導致局部皮膚磨損破潰。

內踝上穿支筋膜瓣在手術過程中需要注意以下幾點：(1)脛后動脈在我國有9.5%缺如情況[15]，且穿支血管管徑通常不足1 mm，位置變異性較大，故在術前應常規使用超聲Doppler探測穿支血管，確定其穿出部位及口徑，若出現缺如及損傷情況應另選手術方案。(2)切取穿支血管筋膜瓣時盡量包含隱神經—大隱靜脈鏈式血管網，可擴大筋膜瓣安全切取范圍[16-17]。(3)切取及掀起筋膜瓣時應注意保護深筋膜上下血管網的完整性，否則植皮及原位縫合皮膚不易成活。(4)植皮區打包加壓包扎時力度要輕，防止穿支血管受壓導致筋膜瓣缺血壞死。

總之，對于足跟踝部的跟腱及骨外露來說，內踝上穿支筋膜瓣具有不犧牲主干血管，無需進行血管吻合，不需要行二次手術修整，患足預后功能恢復良好等特點，為臨床提供一種行之有效的手術方式。隨著顯微外科技術不斷發展，穿支筋膜瓣在未來將有更加廣闊的前景。

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Clinical efficacy Repairing heel and malleolus wounds with turn-over 180 degreesby medial supramalleolar perforator fascial flap of posterior tibial artery

ZHAO Ling-ling，CAO Dong-sheng，XIE Juan，et al

(DepartmentofPlasticSurgery，TheSecondAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity，Hefei230601,China)

Abstract:ObjectiveTo investigate the clinical efficiency of repairing heel and malleolus wounds with turn-over 180 degrees by medial supramalleolar perforator fascial flap of posterior tibial artery.MethodsApplication of medial supramalleolar perforator fascial flap of posterior tibial artery 180 degrees rotation to cover defects of heel and malleolus in 13 patients from February,2010 to April 2015.Defects were assiociated with exposed bone or tendon,donor sites were directly sutured.The surface of roots and fascia flap were repaired by pedicled skin graft.ResultsThe fascial flap survived totally in 13 cases,both donor and recipient sites were closed primarily.After followed up of 6～15 months，patients with ankle shape no obvious bloated,and all patients re-covered walking and shoe wearing function．Only a 1inear scar was left at the calf donor site．ConclusionsFascial flap of medial supramalleolar perforator fascial flap of posterior tibial artery have the advantage of little damage to the main blood vessels，high reliability in flap survival，both donor and recipient have beautiful appearance,little influence for walking function,it is a effective method to repair the heel and malleolus wounds.

Key words:posterior tibial artery；medial supramalleolar perforator；fascial flap；heel and malleolus wounds

(收稿日期：2015-10-23,修回日期：2015-12-17)

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.03.019

作者簡介：趙玲玲，女，碩士研究生通信作者：曹東升，男，主任醫師，碩士生導師，研究方向：美容外科手術，E-mail：cdsh912@sohu.com