預防性補鈣對甲狀腺全切術后短期內甲狀旁腺功能低下患者血鈣、PTH水平的影響

吳政龍　郭榆江　黃簫娜　奚忠　呂夕東

214000　江蘇省無錫市人民醫院甲乳外科(吳政龍、郭榆江、奚忠、呂夕東)；江蘇省無錫市中醫醫院(黃簫娜)

?

·論著·

預防性補鈣對甲狀腺全切術后短期內甲狀旁腺功能低下患者血鈣、PTH水平的影響

吳政龍郭榆江黃簫娜奚忠呂夕東

214000江蘇省無錫市人民醫院甲乳外科(吳政龍、郭榆江、奚忠、呂夕東)；江蘇省無錫市中醫醫院(黃簫娜)

【摘要】目的研究預防性補鈣在甲狀腺全切術后短期內甲狀旁腺功能低下中的應用效果。方法選取2013年7月至2014年12月收治的67例行甲狀腺全切術的患者，根據術后1 h的PTH水平分為觀察組(n=24)和對照組(n=43)。對照組在術后進行常規補液治療，觀察組在術后進行補鈣治療，比較2組患者在術后1、3、5、10、30 d的甲狀旁腺素(PTH)和血鈣水平變化，并觀察患者在術后是否有低鈣血癥。結果2組在術后1、3、5、10、30 d的血鈣水平差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組患者在術后10、30 d的PTH水平與對照組比較，差異無統計學意義(P>0.05)，而2組術后1、3、5 d比較，差異有統計學意義(P<0.05)。觀察組低鈣血癥的發生率與對照組比較，差異無統計學意義(P>0.05)。2組PTH恢復時間、血鈣恢復時間及低鈣血癥消失時間差異無統計學意義(P>0.05)。結論在甲狀腺全切術后短期內甲狀腺功能低下的患者中進行預防性補鈣治療可避免術后發生低鈣血癥的可能性，有利于患者的甲狀旁腺功能得以恢復，療效良好，值得推廣使用。

【關鍵詞】預防性補鈣；甲狀腺全切術；甲狀旁腺功能減退癥

近年來，伴隨著不斷改變的甲狀腺疾病譜，人們也隨之增加了對甲狀腺疾病的了解，手術技巧也在不斷更新，曾經局部切除術是最為常見的腺葉切除范圍及手術方式，但目前已經從側葉切除到次全切除乃至全切除術進行過度[1]。近年來，伴隨著快速發展的甲狀腺外科術，其操作更加規范化，步驟更為精細，因此也很好地控制了永久性的甲狀腺功能低下，但甲狀腺功能低下依然是甲狀腺全切術后短期內最為常見的并發癥，甲狀腺功能低下中最為主要的臨床表現是低鈣血癥，而血鈣水平的調節最為主要的激素是甲狀旁腺素(parathyroid hormone,PTH)[2,3]。相關研究顯示，甲狀腺全切術后短期內出現甲狀腺功能低下的概率為超過60%，此并發癥給患者的心理及身體帶來的痛苦，不利于甲狀腺術后的恢復[4]。因此如何使得甲狀腺全切術患者的甲狀腺功能低下能得到快速恢復尤為重要。相關研究顯示，預防性補鈣能減少低鈣血癥在甲狀腺全切術后發生的可能性，進而緩解因低鈣血癥而引發的焦慮及不適[5]。目前在國內，關于預防性補鈣可減少低鈣血癥和甲狀旁腺的發生率報道相對較少。為了使甲狀旁腺功能在術后能得到恢復，控制低鈣血癥的發生率，因此本文就預防性補鈣在甲狀腺全切術后短期內甲狀旁腺功能低下中的應用效果進行分析。

1資料與方法

1.1一般資料選取2013年7月至2014年12月期間無錫市人民醫院收治的67例行甲狀腺全切術的患者，整個研究均得到本院倫理委員會的批準才得以實施，并且在患者及其家屬的知情同意下和簽署同意書得以開展。將本次研究的對象按照術后1 h的PTH水平進行分組，分別為觀察組(24例)和對照組(43例)，其中觀察組患者的PTH<15 ng/L，對照組患者的PTH≥15 ng/L。2組患者在性別比、年齡、術前PTH和血鈣水平及甲狀腺類型等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1　2組患者一般情況比較

1.2納入與排除標準(1)納入標準：①PTH及鈣血水平在術前均為正常；②進行本次研究對象的手術均是在同一組術者下予以完成；③患者經檢查，不存在低蛋白血癥；④此次甲狀腺手術均為第1次。(2)排除標準：①患者為亢進的甲狀腺功能;②患者為甲狀腺髓樣癌，因為此病會增加降鈣素原的分泌致使鈣磷代謝不平衡；③曾有慢性腎炎等不利于鈣磷代謝的疾病。

1.3方法對照組患者在術后進行常規補液治療，不需進行靜脈補鈣，一旦有低鈣血癥癥狀出現時，需及時進行補鈣。觀察組患者在術后每天需給予3 g的靜脈補鈣，方法為30 ml 10%葡萄糖酸鈣注射液與250 ml 5%葡萄糖相溶解，補鈣時間連續進行5 d。

1.4觀察指標比較2組術后1、3、5、10、30 d的PTH和血鈣水平變化情況，并觀察患者在術后是否有低鈣血癥出現。其中，低鈣血癥診斷標準主要為血鈣水平不足2.1 mmol/L，并且表現為手足痙攣抽搐、肢端皮膚存在異常的感覺、手足麻木及口周麻木等癥狀，均可判斷為低鈣血癥。比較2組所需的PTH恢復時間、血鈣恢復時間及低鈣血癥消失時間。

2結果

2.12組術后不同時間點血鈣水平變化情況2組患者在術后1、3、5、10、30 d的血鈣水平差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表22組術后不同時間點血鈣水平變化情況

組別術后1d術后3d術后5d術后10d術后30d觀察組(n=24)2.08±0.082.06±0.072.15±0.092.25±0.122.38±0.14對照組(n=43)2.11±0.072.07±0.082.13±0.112.24±0.102.35±0.11t值1.59770.51230.75940.36510.9693P值0.11500.61020.45040.71620.3360

2.22組術后不同時間點PTH水平變化情況觀察組患者在術后1、3、5 d的PTH水平明顯低于對照組(P<0.05)；但觀察組患者在術后10、30 d的PTH水平與對照組比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3　2組患者術后不同時間點PTH水平變化情況　±s

2.32組患者各項指標恢復時間比較2組患者的PTH恢復時間、血鈣恢復時間及低鈣血癥消失時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

2.42組患者術后低鈣血癥的發生率比較觀察組中伴有低鈣血癥2例(8.33%)，對照組中出現低鈣血癥5例(11.63%)，2組患者低鈣血癥的發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。低鈣血癥以不同程度的手足、口周麻木等臨床癥狀呈現，暫未發生痙攣、抽搐等嚴重的不良反應，患者的臨床癥狀在得到補鈣對癥治療后均有所緩解。

表4　2組患者各項指標恢復時間比較　±s

3討論

當前在臨床上治療甲狀腺疾病最為主要的治療手段為甲狀腺切除術，伴隨外科技術的不斷進步與發展，甲狀腺全切術后出現永久性的甲狀腺旁功能低下癥狀在臨床中也逐漸減少，然而低鈣血癥依然是全切術后最為常見的一種并發癥[6]。相關文獻報道，甲狀腺全切術后長時間內出現甲狀腺旁功能低下的概率為1%～13%，而甲狀腺全切術后短期內出現甲狀腺旁功能低下的概率超過60%[7]。相關研究表明，行部分的甲狀次腺切除術的患者出現低血鈣癥可能性和甲狀腺全切術患者相比，遠遠小于10倍，由于較小的手術范圍，因此術后出現低血鈣癥的幾率就越小，也可推測出術后是否有低鈣血癥出現取決于手術范圍的大小[8,9]。甲狀腺術后出現甲狀旁腺功能低下和術后過程中給甲狀腺功能帶來的損傷、誤傷及損害血供相關[10]。相關研究表明，術后出現低鈣血癥和術中對甲狀旁腺造成的一個或者多個血供破壞相關[11]。也有研究者指出甲狀旁腺功能低下和多種因素相關，但是甲狀旁腺的血管供應受到影響而引發血供障礙是最為主要的因素[12]。除此之外，血鈣也會因為患者在圍術期間的血液受到稀釋、禁食、較長的手術時間、再加之術后需補以大量的液體也會引起血液稀釋、增加尿排鈣等因素而降低。降鈣素也會因為在手術操作過程中擠壓甲狀腺而引起釋放突然，進而減少了血鈣水平。并且甲狀旁腺素也會因為手術應激的作用而對甲狀旁腺產生刺激的作用引發其分泌，不利于磷、鈣代謝的平衡，這也和導致低鈣血癥的因素有關。甲狀旁腺組織具有柔而脆的特征，甲狀旁腺均可能會因為術中的擠壓、縫扎及鉗夾作用而受到挫傷，使其處于缺氧缺血的狀態，引發低下的甲狀旁腺功能，進而降低血鈣水平。

當前臨床中對甲狀腺全切術后短期內甲狀旁腺功能低下的患者大部分以治療性補鈣為主，當患者有低鈣血癥出現時需進行補鈣治療，進而使得患者的手足痙攣、異常的皮膚感覺、手術及口周麻木等癥狀均得到緩解。然而此種補鈣方式屬于補救型的依然不利患者的心理及身體狀況的使用。關于是否需對甲狀腺全切術患者在術后給予常規補鈣尚存爭議，有人認為給予長久補鈣對術后減少低鈣血癥的發生率起著一定作用，進而有利于緩解低鈣血癥的嚴重性，對患者的舒適感及術后恢復起著一定作用[13]。但也有人表明沒有必要對所有患者給予常規補鈣，補鈣治療僅需針對術后伴有低鈣血癥的患者，由于部分患者可能難以接受由常規補鈣帶來的過度治療，還有可能對甲狀旁腺在術后的代償功能產生抑制性的影響，不利于甲狀旁腺功能恢復[14]。相關研究表明，對甲狀腺全切術后患者予以預防性補鈣能有效緩解患者低鈣血癥癥狀，進而減少發生低鈣血癥的可能性，進一步減輕低鈣血癥嚴重程度[15]。

本次研究中針對行甲狀腺全切術后1 h的PTH水平為(12.03±1.45)ng/L的患者予以預防性補鈣治療后，患者的PTH水平在術后10、30 d均和PTH≥15 ng/L患者的水平相一致，并且患者在1、3、5、10、30 d的血鈣水平均和術后PTH≥15 ng/L的患者相比沒有明顯的差異，在術后發生低鈣血癥的概率為8.33%，均存在較低的低鈣血癥發生率較低。

綜上所述，在甲狀腺全切術后短期內甲狀腺功能低下的患者中進行預防性補鈣治療可避免術后發生低鈣血癥的可能性，能促進患者的甲狀旁腺功能得以恢復，其療效良好，值得推廣使用。

參考文獻

1田文,姚京. 甲狀腺全切除術在甲狀腺癌外科治療中的價值及合理選擇.中國實用外科雜志,2014,23:52-54.

2高寒,姜軍,楊新華,等. 探討甲狀腺全切除術在甲狀腺良性疾病治療中的價值.重慶醫科大學學報,2014,34:1672-1674.

3宋琦,楊倩.全甲狀腺切除術治療甲狀腺癌適應證選擇及并發癥防治.中國衛生標準管理,2015,22:137-138.

4Jackson JL, Cogbill E, Santana-Davila R,et al.A comparative effectiveness meta-analysis of drugs for the prophylaxis of migraine headache.PLoS One,2015,10:e0130733.

5王松祥,阮立為,錢霄君,等.甲狀腺良性疾病行雙側甲狀腺近全切除術的臨床分析.中國現代醫學雜志,2015,25:59-61.

6張少強,姚小寶,白艷霞,等.甲狀腺全切術的安全性分析.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2011,25:817-818,822.

7彭友,韓志江,丁金旺,等.濾泡狀甲狀腺癌臨床診治分析.實用醫學雜志,2015,33:1497-1500.

8李娟,高娜,張靜,等.28例老年巨大甲狀腺腫患者圍手術期護理.科技導報,2013,31:68-71.

9Shilpa SN, Shailaja S, Hilda SS.Comparison of efficacy of clonidine versus ondansetron for prevention of nausea and vomiting post thyroidectomy: a double blind randomized controlled trial.J Clin Diagn Res,2015,9:UC01-3.

10吳紅偉,王飛,胡洪生,等.甲狀腺全切除術技術改進臨床應用分析.中國普通外科雜志,2011,20:523-525.

11廖潔.甲狀腺全切與部分切除治療甲狀腺癌預后比較.中國現代醫學雜志,2014,24:70-72.

12顧書成,管小青,吳驥,等.甲狀腺腺葉切除術治療甲狀腺結節的臨床研究.中國普通外科雜志,2012,21:637-639.

13王大衛,王剛,武林楓,等.甲狀腺全切除術中甲狀旁腺的辨識和保護.中國普通外科雜志,2013,22:1431-1434.

14李新兵.不同手術方法對甲狀腺切除術患者血清甲狀腺激素水平的影響.中國普通外科雜志,2012,21:622-624.

15Frana IL, Sallum EA, Do Vale HF,et al.Efficacy of a combined in-office/home-use desensitizing system containing 8% arginine and calciumcarbonate in reducing dentin hypersensitivity: an 8-week randomized clinical study.Am J Dent,2015,28:45-50.

(收稿日期：2015-10-09)

【中圖分類號】R 581

【文獻標識碼】A

【文章編號】1002-7386(2016)06-0830-03

通訊作者：郭榆江，214000江蘇省無錫市人民醫院甲乳外科；

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.06.008

E-mail：wxwkgyj2007@126.com