膝關節周圍骨巨細胞瘤人工關節置換術后療效評價

耿磊 張浩強 王臻 郭征 李靖 栗向東 范宏斌 石磊 陳國景 付軍

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膝關節周圍骨巨細胞瘤人工關節置換術后療效評價

耿磊 張浩強 王臻 郭征 李靖 栗向東 范宏斌 石磊 陳國景 付軍

【摘要】目的 分析膝關節周圍骨巨細胞瘤 (giant cell tumor，GCT) 人工關節置換術后臨床療效。方法 2000 年 1 月至 2014 年 4 月，第四軍醫大學西京醫院骨腫瘤科采用瘤段切除＋腫瘤型人工關節置換對25 例膝關節周圍 GCT Campanacci III 級及部分 II 級患者進行保肢手術治療，其中男 14 例，女 11 例，年齡18～71 歲，平均 (43.2±11.1) 歲。術后每 3 個月復查胸片和患肢正側位 X 線片，采用 Enneking 評分標準評定患肢關節功能及假體存活率，統計分析患者性別、年齡、腫瘤部位、腫瘤分期、有無病理骨折與腫瘤復發的關系，分析腫瘤部位與假體松動的關系。結果 25 例均獲隨訪，隨訪時間 20～168 個月，平均 (38.3± 27.7) 個月。根據 Enneking 骨腫瘤術后肢體功能的客觀標準評價術后功能，優 19 例，良 3 例，中 3 例，差0 例，優良率 88%。25 例中有 5 例出現假體無菌性松動或斷裂，均為股骨 GCT 人工關節置換患者，且松動均發生于股骨端，使用時間為 1 年 2 個月、7 年、10 年 (2 例)、14 年；1 例術后 2 年行假體翻修，2 例術后10 年行假體翻修，1 例術后 4 年出現關節活動受限，手術探查為股骨假體后側瘢痕組織攣縮所致，行后關節囊松解術后恢復正常。性別上差異無統計學意義，且年齡、性別、發病部位、有無病理骨折及 Campanacci 分級、Enneking 分期對腫瘤術后復發無明顯影響。腫瘤部位對假體松動無明顯意義。結論 對 GCT 患者行瘤段切除＋人工關節假體置換術，效果滿意，但遠期并發癥多，降低復發率及并發癥發生率是以后研究的重點。

【關鍵詞】骨巨細胞瘤；股骨；脛骨；關節成形術，置換；人工關節

骨巨細胞瘤 (giant cell tumor，GCT) 是最常見的具有復發傾向的侵襲性腫瘤[1]，占原發骨腫瘤的10%～20%，好發年齡 20～40 歲[2]，多侵犯四肢長骨末端，最多見于膝關節周圍，對于股骨遠端、脛骨近端 Campanacci 分級 III 級及部分 II 級 GCT，骨破壞嚴重并侵襲關節面的患者，目前保肢治療則以瘤體廣泛切除人工關節假體置換為主。人工關節置換術后，患者可早期恢復骨骼穩定性及關節活動，提高生活質量，且術后復發率低，但后期的假體無菌性松動是目前熱議的話題。2000 年 1 月至 2014 年 4 月，第四軍醫大學西京醫院骨腫瘤科采用瘤段切除＋腫瘤型人工關節置換對 25 例膝關節周圍 GCT Campanacci III 級及部分 II 級患者進行保肢手術治療，術后全部獲得隨訪，以分析 GCT 患者人工關節置換術后的臨床療效，為 GCT 患者的術式選擇和減少遠期并發癥提供更好的理論依據，現報告如下。

資料與方法

一、一般資料

本組 25 例，其中男 14 例，女 11 例，年齡18～71 (平均 43.2±11.1) 歲。癥狀主要表現為患處疼痛并進行性加重、關節壓痛或有明顯的病理骨折。發病部位：股骨遠端 18 例，脛骨近端 7 例。其中初發 17 例，復發 8 例 (其中 4 例為股骨遠端，4 例為脛骨近端；前次手術 2 例為病灶刮除植骨內固定，6 例為病灶刮除植骨)；合并病理骨折 4 例，均為股骨遠端 GCT。根據 Campanacci 影像學分級及 Enneking 骨腫瘤分期，Campanacci II 級 7 例，III 級 18 例，Enneking 分期 2 期 9 例，3 期 16 例。其中膝關節旋轉鉸鏈式假體 20 例，膝關節軸心式假體5 例。行 GCT 瘤段廣泛切除、腫瘤型人工關節置換，術前、術后均拍攝 X 線、CT、MRI 或全身骨掃描，術前肺部 X 線片無病灶轉移及無其它轉移灶，術后病理診斷均為 GCT。

二、隨訪

術后 2 年內，每 3 個月復查 1 次胸片和患肢局部的正側位 X 線片；術后 3～5 年，每半年進行1 次 X 線檢查；術后 5 年，每年進行 1 次 X 線檢查，詳細檢查患側的膝關節功能，包括前伸、后屈、內收、外展、步態等以了解假體有無松動及腫瘤有無復發和轉移，便于醫生及時告知患者下一步措施，期間有其它不適，及時就診。部分患者采用電話詢問方式完成。

三、評估標準

根據最后一次隨訪時的結果，按照 Enneking骨腫瘤術后肢體功能客觀標準[3]，從 6 個方面評定肢體功能，包括肢體疼痛、活動功能、接受程度、支具使用、行走功能和步態 6 項。每項 5 分，總分30 分，24～30 分為優，l8～23 分為良，12～l7 分為中，＜12 分為差。根據假體存活評估標準，評估患者假體生存率。

四、統計學分析

應用 SPSS 18.0 軟件進行統計學處理，用卡方檢驗分析患者性別、年齡、腫瘤部位、腫瘤分期、有無病理骨折與腫瘤復發的關系，分析腫瘤部位與假體松動的關系，P＜0.05 為差異有統計學意義。

結 果

25 例均獲隨訪，隨訪時間為 20～168 個月，平均 (38.3±27.7) 個月。根據 Enneking 骨腫瘤術后肢體功能的客觀標準評價術后功能，優 19 例，良3 例，中 3 例，差 0 例，優良率 88.0% (表 1)。

1940年，阿爾貝·加繆來到了法國首都巴黎，和志同道合的朋友一起，在《巴黎晚報》從事編輯工作。這一年的6月14日，希特勒軍隊的鐵蹄就踏進了巴黎市區，很快，由納粹扶植起來的法國傀儡政權維希政府開始運作。這年的冬天，阿爾貝·加繆帶著妻子離開淪陷的巴黎，來到了阿爾及利亞的奧蘭城教書，在這里一共住了18個月。正是這一段生活，使他醞釀出《鼠疫》。同時，他還寫了三部都帶有“荒誕”主題的作品：出版于1942年的中篇小說《局外人》和散文集《西緒福斯的神話》，出版于1944年的、描繪歷史上的暴君的戲劇劇本《卡拉古里》。這是他早期作品中最重要的開端。

表 1　GCT 患者術后 Enneking 膝關節功能評估表Tab.1 Enneking functional assessment of the knee joint of postoperation GCT patients

根據假體生存評估標準，25 例中，術后假體并發癥發生率為 24.0%，5 例出現假體無菌性松動或斷裂，均為股骨 GCT 人工關節置換患者，發現時間為術后 1 年 2 個月、7 年、10 年 (2 例)、14 年；1 例術后 2 年行假體翻修、股骨假體植入、植骨術；1 例術后 10 年因斷裂行假體取出、人工鉸鏈膝關節置換；1 例術后 10 年行截肢術；1 例術后 4 年出現關節活動受限，手術探查為股骨假體后側瘢痕組織攣縮所致，行后關節囊松解術后恢復正常；第7 年松動的患者雖跛行，但無明顯疼痛，無須支具幫助，患者暫不考慮翻修。目前，25 例行人工關節置換患者術后無局部復發及遠處轉移，暫未發現假體周圍感染、襯墊磨損及腓總神經損傷。25 例結果顯示男、女性別上差異無統計學意義，且年齡、性別、發病部位、有無病理骨折及 Campanacci 分級、Enneking 分期對腫瘤術后復發無明顯影響 (表 2)。腫瘤部位對假體松動無明顯意義 (表 3)。

5 例術后假體松動的患者從影像學看有一個共同點：術后股骨與假體矢狀位力線對線不良，股骨側位近端弧度大，髓內柄沒有弧度，形成明顯偏離角，骨骼的順應自適應惟一能變的是骨骼而非假體。術后假體松動典型病例見圖 1、2。

表 2　GCT 患者人工膝關節置換術相關因素與腫瘤復發的分析Tab.2 The correlation analysis between factors of GCT with artificial knee replacement and tumor recurrence

表 3　腫瘤部位與假體松動的關系Tab.3 The relation between tumor location and prosthesis loosening

圖 1　患者，女，33 歲，左股骨遠端 GCT，術前正側位 X 線片示左股骨遠端外側髁溶骨性破壞，病理骨折，骨皮質膨脹變薄，呈肥皂泡樣改變，并侵襲軟組織。Campanacci 分級 III 級，Enneking 分期 3 期Fig.1 Female,33 years old,giant cell tumor of the distal femur,the lateral condyle of the left femur was dissolved,pathological fracture,the expansion of the bone cortex and the change of the soap bubble,and the invasion of the soft tissue.Campanacci grade III,Enneking stage 3

圖 2　患者術后側位 X 線片 a：術后 1 個月側位 X 線片示側位假體與股骨力線匹配差，偏移角度 4°；b：術后 1 年 2 個月側位 X 線片示假體周圍透亮區，假體開始不穩定；c：術后 2 年側位 X 線片示假體嚴重松動下沉，偏移角度 13°Fig.2 The postoperative lateral X-ray a:the lateral X-ray 1 month after the operation showed poor matching between the prosthesis and femur force line,with deviation angle 4°; b:lateral X-ray 14 months after the operation showed clear area around the prosthesis,prosthesis instability; c:the lateral X-ray 2 years after the operation showed loosening and sinking of the prosthesis,with deviation angle 13°

討 論

一、病灶刮除植骨與瘤段切除人工假體置換術后比較

GCT 的外科治療方式，目前以病灶刮除植骨(內固定或骨水泥) 和瘤段切除人工假體置換為主。采用何種術式取決于患者腫瘤體積的大小、有無侵襲關節面及侵襲程度，按 Campanacci 分級，部分II 級和 III 級 GCT 患者一般行瘤段切除＋人工關節置換術。病灶內刮除術能較好地保留關節功能，但報道的主要問題是腫瘤復發率較高，有文獻報道的GCT 病灶刮除后復發率為10%～65%[4-10]。臨床發現瘤段切除后 GCT 復發率降低，本組 25 例中，初次手術就行瘤段切除＋人工關節置換術后腫瘤復發率目前為 0%，術后并發癥發生率為 24.0%。整塊切除雖然降低了復發率，但需要破壞關節的完整性，必須進行復雜的關節重建術，其遠期并發癥，如松動、感染、周圍骨折等[11]帶來的問題有待解決。

徐海榮等[12]對 145 例擴大刮除術和切除術治療四肢長骨 GCT 的療效分析：擴大刮除術組患者的復發率為 7.4% (6/81)，切除術組患者的復發率為1.6% (1/64)，差異無統計學意義 (P＝0.134)。白峰等[13]對腫瘤刮除和瘤段切除的文章進行 Meta 分析，研究結果表明兩種術式對復發的影響差異無統計學意義，對術后并發癥發生的影響差異有統計學意義，病灶內切除組的并發癥發生優勢比整塊切除組低 88%。有學者指出 Campanacci 分級與 GCT 的術后復發有關，分級越高，復發率越高[14]。但也有學者指出 GCT 復發與 Campanacci 分級無關，手術方式為術后復發的主要相關因素[15]。有研究表明病灶邊緣清晰或硬化、骨皮質中斷和軟組織腫塊 3 項影像學表現與術后復發相關，這 3 項影像學指征代表了該腫瘤的生物學行為活躍程度較高且腫瘤的侵襲性強的特點[16]。本組研究顯示 Campanacci 分級與腫瘤復發無明顯關系。假體類型的選擇對 GCT 患者術后療效還須進一步做大樣本研究。

二、GCT 與骨肉瘤手術比較

骨肉瘤屬惡性腫瘤，腫瘤邊界可能會侵襲肌肉組織，在手術過程中為了完整切除腫瘤組織，其包被的肌肉會被切除，而 GCT 則不需要切除過多肌肉，這就導致術后假體周圍肌肉力量對關節反作用力的不同，兩種腫瘤術后假體生存時間會有差別。脛股關節鎖定機制增加了關節在完全伸直時的穩定性，動態穩定的維持則是由膝關節周圍的肌肉來完成的，部分患者在置換術后出現跛行，也可能跟肌力減弱有關。所以，關節周圍肌肉的附麗對假體生存及患者步態是有很大影響的。GCT 的治療很復雜，在術前尤其是實施節段性切除術之前把瘤體與周圍軟組織的關系弄清楚是很重要的[17]。

骨腫瘤患者全膝關節置換術后股骨側位應力傳導模式由原來經皮質骨由近及遠的傳導變為通過髓腔內假體充填而形成的簡介傳導，所以術后假體穩定性及應力傳導的方向很大程度上取決于假體髓內針與股骨近端形態學上的匹配程度。手術中，醫生對冠狀位下股骨與假體力線對位準確性高，矢狀位股骨與假體力線往往忽略，文中所引病例，術后冠狀位股骨與假體力線匹配良好，矢狀位股骨與假體力線偏倚角度為 4°，矢狀位力的傳導不良，在 1 年2 個月的時候就出現假體輕微松動，2 年假體嚴重松動下沉，臨床手術中就要求手術安裝定位準確，假體設計、制造符合生理規律，尤其是矢狀位髓內針的設計要符合股骨的生理彎曲程度。歸根結底是要在術后使假體能符合人體生物力學特性，優化髓內針在生理髓腔的中置性能，增加髓內針的固定穩定性。所以，膝關節的生物力學特性對人工膝關節假體的設計原理和手術操作原則是至關重要的，期望能做到成為“自然膝”[18]的程度。有報道，在股骨遠端及脛骨近端的假體生存率之間差異有統計學意義[19]，股骨遠端假體在 5、10 年生存率分別為 75% 和 67%，而脛骨假體是 54% 和 36%；還有報道的假體 5、10 年生存率，股骨遠端為 85% 和 55%，在脛骨近端分別為 72% 和 45%[20]。本組出現假體松動的均為股骨 GCT 患者，均是股骨遠端假體松動，但差異無統計學意義，可能與樣本量小有關。

四、人工腫瘤性假體置換的臨床意義

人工腫瘤型假體置換，生物相容性好，無明顯排異反應，不存在同種異體骨關節后期出現的關節軟骨退化?；颊咴缙诰涂上麓残凶?、關節功能恢復好，其最大限度地保留了肢體的功能及外觀，可以提供良好的穩定性和較好的活動范圍，減少臥床時間，明顯提高了患者生活質量，但其也存在一定問題，如假體松動、磨損、下沉、脫位、斷裂、疼痛等，且手術破壞較大。關節功能恢復有限。年輕患者可能需二次或三次翻修手術，經濟負擔較重，故應慎重選擇，長期隨訪[21]。

單純的腫瘤型假體置換不能完全避免術后腫瘤復發，而且瘤段切除功能損害大，骨與關節、軟組織重建困難，故要嚴格掌握手術適應證。對于 Campanacci 分級 III 級以及部分 Campanacci II 級病例，經刮除植骨術后復發或已有病理性骨折的患者，有必要行瘤段切除和腫瘤型假體置換治療，同時需要注意手術的無瘤操作，以徹底去除腫瘤，降低治療的復發率及提高患者的生活質量[22]。在治療過程中，對 GCT 的治療應根據腫瘤的部位、放射線分級及患者的年齡采取不同的手術方法，以降低患者的復發率及減少患者術后并發癥，盡量使患者的肢體功能得到最大限度的恢復。

本研究也有一定局限性，樣本量較少，有些數據會因樣本量的關系而不明顯表達意義，有些患者會因種種原因而失訪，王臻、胡永成教授等提出建立 GCT 單病種多中心信息研究平臺，為更廣泛科學的臨床研究提供基礎，建立健全的患者隨訪資料，建立同期平行的多中心研究，這樣結果更具代表性，減少了因樣本量少帶來的研究誤差，也能為患者提供一個更好的醫療環境。

瘤段切除＋人工關節假體置換在很大程度上解決了患者保肢愿望，為患者提供了一個更好的生存生活功能，對 GCT 患者來說，是一個重要抉擇，對外科醫生也是重大挑戰，如何判斷分析并給予患者最好建議，改進手術方法和假體設計以及如何減少術后并發癥，是需要所有外科醫生共同研究的一個課題?？偟膩碚f，對 GCT 行瘤段切除＋人工關節假體置換術，效果滿意，但遠期并發癥多，如何降低復發率及并發癥是以后研究的重點。

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(本文編輯：王萌)

.骨巨細胞瘤 Giant cell tumor.

Effects evaluation on giant cell tumors of the bone around the knee joint after artificial joint replacement

GENG Lei,ZHANG Hao-qiang,WANG Zhen,GUO Zheng,LI Jing,LI Xiang-dong,FAN Hong-bin,SHI Lei,CHEN Guojing,FU Jun.Department of Bone Oncology,Xijing Hospital,the fourth Military Medical University,Xi’an,Shaanxi,710032,PRC

【Abstract】Objective To retrospective analyze the clinical effects on giant cell tumors (GCT) around the knee joint after artificial joint replacement.Methods From January 2000 to April 2014,25 cases of giant cell tumors graded as Campanacci III and a part of Campanacci II underwent the resection of tumor segment and reconstruction by artificial joint prosthesis.Among them,there were 14 males and 11 females.The mean age was (43.2 ± 11.1) years (range:18-71 years).Chest X-ray and anterioposterior and lateral film of the affected limb were taken every 3 months postoperatively.Enneking score was applied to assess the knee joint function and implant survival rate.The correlation between the recurrence and gender,age,tumor location,tumor stage,with or without pathological fracture was analyzed.The relation between tumor site and loosening of the prosthesis was analyzed.Results All patients were followed up.The mean follow-up was (38.3 ± 27.7) months (range:20-168 months).The postoperative functional evaluation was made according to Enneking standard:excellent in 19 cases,good in 3 cases,fair in 3 cases and poor in 0; excellent and good rate was 88%.Among the 25 patients,aseptic loosening or fracture appeared in 5 cases (femur GCT with joint replacement,and loosening occurred in the proximal femur).Prosthesis service time were 1.2 years,7 years,10 years (2 cases),and 14 years respectively.One case received revision after 2 years.Two cases received revision after 10 years.Joint activity limitation (due to scar tissue contracture behind the prosthesis) appeared 4 years after the surgery and restored to the normal after arthroscopic capsular release.No statistical significance existed in the correlation between tumor relapse and gender,age,tumor site,tumor stage,with or without pathological fracture,Campanacci grading,and Enneking scores.The tumor site had no significant relations with prosthesis loosening.Conclusions Resection of tumor segment + artificial joint prosthesis replacement is a good option tobook=15,ebook=20achieve short-term satisfactory results but with long-term complications.The reduction of the recurrence rate and complications is the research emphasis in the future.

【Key words】Giant cell tumor of bone; Femur; Tibia; Arthroplasty,replacement; Joint prosthesis

(收稿日期：2015-11-03)

Corresponding author:WANG Zhen,Email:wangzhen@fmmu.edu.cn

通信作者：王臻，Email:wangzhen@fmmu.edu.cn

DOI:10.3969/j.issn.2095-252X.2016.01.004
作者單位：710032 西安，解放軍第四軍醫大學西京醫院骨腫瘤科

中圖分類號：R738.1,R687.4