橈骨遠端骨巨細胞瘤患者的不同方式腓骨近端移植治療

李文軍 張友樂 陳山林 田文 田光磊 楊勇

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橈骨遠端骨巨細胞瘤患者的不同方式腓骨近端移植治療

李文軍 張友樂 陳山林 田文 田光磊 楊勇

【摘要】目的 比較不同方式腓骨近端移植重建橈骨遠端骨巨細胞瘤 (giant cell tumor，GCT) 瘤段切除后骨關節缺損的療效。方法 1966 年 11 月至 2009 年 3 月，對 24 例橈骨遠端 GCT 患者采用瘤段切除腓骨近端移植，其中 15 例為不帶血供的腓骨近端移植 (A 組)，9 例為吻合血管游離移植 (B 組)。術后用 DASH量表、Gartland 和 Werley (G/W) 腕關節評分、PRWE 評分和握力恢復率評價腕關節功能。結果 24 例隨訪3.5～44 年，平均 9.3 年。移植腓骨均順利成活，骨愈合時間：A 組 2.5～8 個月，平均 4.7 個月；B 組 3.5～6 個月，平均 4.3 個月。隨訪期間腫瘤無復發。DASH 量表評分 2.5～13.3 分，平均 7.53 分；G/W 腕關節評分21 例 1～2 分，優占 87.5%，3 例 5～7 分，良占 12.5%；握力恢復率 75%～104%，平均 84.83%；PRWE 評分10.5～33.0 分，平均 24.6 分。帶血供與不帶血供腓骨近端移植在骨愈合時間、DASH 量表評分、G/W 評分、握力恢復率以及 PRWE 評分方面差異無統計學意義 (P＞0.05)。2 例供區下肢偶有微痛，1 例術后 11 年摔傷致結合部骨折，經保守治愈。結論 腓骨近端移植是橈骨遠端 GCT 瘤段切除后橈腕關節重建的理想方法之一；切?。?2 cm 腓骨近端移植可不帶血供。

【關鍵詞】腓骨；橈骨遠端；骨巨細胞瘤；移植；重建

骨巨細胞瘤 (giant cell tumor ，GCT) 是一種常見的原發性骨腫瘤，Salerno 等[1]與 Szendr?i[2]統計80% 左右表現為良性，在 WHO 骨腫瘤分類中將該腫瘤描述為“一種侵襲性的潛在惡性病變”，其好發于長骨骨端及脊柱，占原發骨腫瘤的 4%～8%，其中橈骨遠端約占發病部位的 10%[3]。目前，臨床上對于橈骨遠端 GCT 的治療以瘤段切除為主，但如何重建切除導致的橈骨遠端骨關節缺損一直是學者們致力研究的熱點。1966 年 11 月至 2009 年 3 月，我科采用帶血供與不帶血供的腓骨近端移植，治療了 24 例橈骨遠端 GCT 患者，取得了良好效果，并進行了回顧性對比分析，報道如下。

資料與方法

一、一般資料

本組 24 例，其中男 8 例，女 16 例，年齡 16～67 歲，平均 26 歲。左側 13 例，右側 11 例。橈骨遠端 GCT 均采用瘤段切除。15 例采用不帶血供的腓骨近端移植 (A 組) 重建切除后的橈腕關節，9 例采用吻合血管的腓骨近端移植 (B 組)，腓骨用鋼板或螺釘加克氏針固定。術后采用 DASH 量表、Gartland 和 Werley (G/W) 腕關節評分、PRWE 評分以及握力恢復率等觀察指標對重建的腕關節功能做出評價，并記錄供區下肢功能改變情況，同時比較兩組骨愈合時間的差異。

二、手術要領

橈骨遠端及腕背側 S 形切口，保護橈神經淺支及橈動脈和周圍肌腱，顯露橈骨遠端并探查腫瘤邊界，在腫瘤包膜外分離，在肉眼切除瘤體干凈的情況下，盡可能保留足夠長度的關節囊及韌帶，以便重建腕關節。根據術前影像學和術中來判斷腫瘤范圍，通常在遠離病變 2～3 cm 處截骨，連同橈骨骨膜、腫瘤包膜一并切除，標本送病理檢查。如采用帶血管移植，同時顯露橈動脈及頭靜脈備用。

取對側小腿上段后外側弧形切口，充分暴露并保護腓總神經，找到脛前動脈，顯露脛前動脈返支和腓骨近端，根據橈骨缺損長度切取包含腓骨頭的腓骨近端，同時附帶切取 1/2 股二頭肌肌腱作為修復遠尺橈關節用。

將取下的腓骨近端修整為合適長度后倒置與橈骨近殘端鋼板固定；遠端用克氏針貫穿固定腕骨和移植的腓骨頭。用保留下的腕關節囊和韌帶與腓骨頭上附著的股二頭肌腱重建遠尺橈關節及腕關節囊。將橈動脈與脛前返動脈吻合，伴行靜脈與頭靜脈吻合。術中須攝 X 線片，了解移植段骨、內固定位置及關節結構。徹底止血后，放置引流管并逐層縫合關閉切口，行石膏托固定。

三、術后處理

吻合血管的骨移植患者術后常規使用抗痙攣、抗凝、抗炎藥物。術后次日可以開始手指的功能活動和下肢不負重的功能活動，由于術中切除股二頭肌部分肌腱，供區側膝關節可以用保護性支具固定4 周。根據骨愈合的情況，術后 8～12 周去除前臂支具，并逐漸開始腕關節功能訓練。

四、統計學處理

結 果

本組 24 例均獲 3.5～44 年隨訪，平均 9.3 年。24 例的供區均為對側包含腓骨頭的腓骨上段。腓骨移植截取長度：A 組長度 6～12 cm，平均 9 cm，B 組 8～15 cm，平均 10 cm。移植腓骨均順利成活，骨愈合時間：A 組 2.5～8 個月，平均 4.7 個月，B 組 3.5～6 個月，平均 4.3 個月。24 例隨訪期間腫瘤無復發和原位轉移。DASH 量表術后評分平均7.53 (2.5～13.3) 分；G/W 腕關節術后評分 21 例1～2 分，優占 87.5%，3 例 5～7 分，良占 12.5%；握力恢復率：75%～104%，平均 84.83%；PRWE 評分 10.5～33.0 分，平均 24.6 分。A、B 兩組在骨愈合時間、DASH 量表評分、G/W 評分、握力恢復率以及 PRWE 評分上差異無統計學意義 (表 1)。本組有 3 例并發癥出現，其中 2 例供區小腿在長距離行走后偶有微痛，占 8.3%，另 1 例手術 11 年摔傷后導致腓骨移植結合部的骨折，經保守治療治愈。無其它并發癥出現。

表 1　橈骨遠端 GCT 患者不同方式腓骨近端移植對比分析 (±s)Tab.1 A comparative analysis of different types of proximal fibula transplantation (±s)

表 1　橈骨遠端 GCT 患者不同方式腓骨近端移植對比分析 (±s)Tab.1 A comparative analysis of different types of proximal fibula transplantation (±s)

組別骨愈合時間(月) DASH 評分(分) G/W 評分(分)握力恢復率(%) PRWE 評分(分) A 組　4.90±2.05　 7.55±2.51　 4.90±2.05　 86±9.5　 24.87±4.47 B 組　4.33±0.90　 7.50±2.70　 4.33±0.90　 83±3.1　 24.17±6.78 t 值　-0.778　 -0.049　 -0.064　 -0.836　 -0.306 P 值　 0.445　 0.962　 0.950　 0.412　 0.763

典型病例：患者，女，30 歲，發現左側前臂遠端腫塊伴疼痛 4 個月就診，X 線片顯示橈骨遠端干骺端內呈偏心性、囊性、肥皂泡樣破壞區，骨皮質菲薄，臨床診斷為橈骨遠端 GCT (圖 1、2)。入院后行腫物切除，術中完整切除瘤段骨，切除后采用不帶血供腓骨近端移植，術中采用鋼板固定移植骨 (圖 3、4)，并同時重建腕關節韌帶。術后病理結果符合 GCT (圖 5)，證實臨床診斷。術后隨訪3.5 年，移植骨完全愈合，患者腕關節屈伸及橈尺偏功能好，無疼痛 (圖 6～9)。

圖 1　術前正位 X 線表現Fig.1 Preoperative AP view

圖 2　術前側位 X 線表現Fig.2 Preoperative lateral view

圖 3　鋼板固定移植骨正位 X 線片Fig.3 AP view after fibular graft fixation with plate

圖 4　鋼板固定移植骨側位 X 線片Fig.4 Lateral view after fibular graft fixation with plate

圖 5　術后病理顯示富含巨細胞的病變，× 40Fig.5 Typical pathological change characterized by the presence of giant cells,×40

圖 6　腕關節術后背伸功能Fig.6 Wrist extension function 1 year after the operation

圖 7　腕關節屈曲功能Fig.7 Wrist flexion function 1 year after the operation

圖 8　腕關節尺偏功能Fig.8 Ulnar deviation function of the wrist 1 year after the operation

圖 9　腕關節橈偏功能Fig.9 Radial deviation function of the wrist 1 year after the operation

討 論

一、橈骨遠端 GCT 的治療現狀

橈骨遠端 GCT 占全身巨細胞瘤的 10%，僅次于股骨遠端和脛骨近端，居第三位[3]。GCT 是一種侵襲性的潛在惡性病變，臨床上約 5% 的患者會出現以肺部轉移為多見的遠位轉移[4]，但生長相對緩慢。正是基于侵襲性的生物學特征，目前臨床上治療 GCT 的總體原則是以手術治療為主流，控制或治療局部疾病并最大限度保留鄰近關節功能，但具體的方法并沒有達到一致，包括病灶刮除殘腔充填、節段截除以及近年來采用雙膦酸鹽治療、干擾素治療[5]。臨床研究表明，GCT 切除的徹底性關系到局部復發率的高低，因此，許多學者更傾向于采用瘤段切除后重建的方法來治療橈骨遠端 GCT[6]。臨床上橈骨遠端 GCT 瘤段切除后所致的骨缺損有很多種方法選擇，包括橈腕關節融合[7-8]、全腕關節融合[9]、同種異體橈骨移植重建[10-11]、假體置換[12]、骨移植重建[13-16]。雖然同種異體橈骨形態和結構與瘤段骨本質上基本一致，是很好的重建材料，但由于并發癥高[11,15]和供體來源的問題，臨床并沒有盛行。而通過電子傳感器，有研究結果表明[17-18]，腕關節融合后總會出現某一些運動功能受限，最終影響手的功能，年輕人表現尤甚。因此，腕關節融合也不應該是治療橈骨遠端 GCT 的首選方式。至于關節置換，臨床上也只是零散的成功報道，而且大都是短期隨訪[12,19]。臨床上如何選擇既能保留腕關節功能又能避免復發的手術方法來治療橈骨遠端 GCT仍需要繼續深入的研究。

二、腓骨近端游離移植重建橈骨遠端的綜合考慮

橈骨遠端 GCT 好發于 20～55 歲的青壯年，在切除腫瘤、減少復發與遠位轉移的同時，如何保留橈腕關節功能對于促進手功能的發揮是至關重要的。橈骨遠端是包括橈舟、橈月和乙狀切跡關節面以及平均 22° 尺偏和 11° 掌傾的獨特的立體結構，要想重建橈腕關節就要盡可能恢復橈骨遠端最基本的立體結構。研究表明，腓骨近端關節面與橈骨遠端關節面的傾角大小和方向以及關節面的曲率在冠狀面和矢狀面上基本一致[15-16]，腓骨近端與橈骨遠端骨性結構的相似性為臨床常用腓骨近端移植來重建橈骨遠端提供了重要的解剖學依據。本組病例術中將腓骨近端置入缺損處，以對側腓骨呈錐狀的腓骨頭代替橈骨莖突，并將其關節面做輕微旋轉以更好適應舟月關節面的傾斜度來增加重建關節的匹配程度和骨性穩定性。

臨床上對于腓骨近端移植是否需要帶血管以及多長的腓骨移植必須帶血管一直有爭議。Chung 等[20]的研究表明，吻合血管的骨愈合時間平均為3～4 個月，這與本組相同。Saini 等[21]的臨床結果證實 8～12 cm 不帶血供腓骨移植骨愈合時間平均33 周，明顯多于帶血管組。本組病例雖然總體骨愈合時間差異無統計學意義，但長度＞12 cm 的不帶血供的移植骨骨愈合時間需要 8 個月，而帶血供的骨移植愈合時間一般＜6 個月。提示缺損長度與手術方式選擇的關聯性。鑒于此，雖然帶血管骨移植需花費更多的時間和精力，并要求術者具備顯微外科技術素質。因此，推薦對于長度＞12 cm 的腓骨近端移植最好吻合血管，以增加骨的血供，減少骨愈合時間，以利于患者早期的康復訓練。

三、腓骨近端移植重建后橈腕關節功能的整體評價

對于橈骨遠端 GCT 重建后功能的評價，文獻中大多采用 Enneking 標準[22]，包括肢體疼痛、功能活動、關節活動度、自我感受等幾個方面，但此標準是針對整個骨骼肌肉系統腫瘤切除重建后的綜合評價，并不是針對腕關節，因此，該標準針對性不強。此外，一個完整功能評定的主體應該是以患者為主的，應該強調將患者作為社會中的一個完整個體來評估，而不是僅僅由醫生來評定關節或功能狀況，因此，對于橈骨遠端 GCT 瘤段切除后重建的功能評價至少要包括疼痛的有無和程度、對日常生活的影響、是否恢復原有工作、健康相關生活質量及患者滿意度等等。本組選用了臨床上常用于上肢和腕關節功能評定的幾種標準，以全面評估重建后橈腕關節的功能及患者的滿意度。結果表明，患者對于腓骨近端移植重建橈骨遠端的整體療效是滿意的。從 DASH 評分、G/W 腕關節評分、握力恢復率以及 PREW 評分比較來看，帶血管與不帶血供兩組總體上差異并無統計學意義。本組采用多標準，并從多個角度、主客觀充分評估手術療效，更能準確體現采用不同方式腓骨近端移植重建橈骨遠端手術效果的優劣。

四、手術并發癥的預防策略

由于手術的復雜性，臨床上常見的腓骨近端移植重建橈骨遠端骨關節缺損并發癥包括骨不愈合、腫瘤復發、腓總神經損傷等[15]，但本組病例在隨訪中并未出現上述并發癥。僅有 3 例出現并發癥，其中 2 例長距離行走后有小腿微痛的癥狀出現，但休息后癥狀完全消失；另外 1 例術后 11 年，摔傷導致結合部骨折，最終經保守治療痊愈，并沒有對原已恢復的功能造成影響。本組結果提示，為預防并發癥的發生，特別強調：(1) 徹底切除腫瘤，這是預防 GCT 復發的關鍵；(2) 手術最好分 2 組同時進行，以減少手術時間，降低感染風險；(3) 顯露腓骨近端首先要充分暴露并保護腓總神經，以免損傷；(4) 術中同時切取附著于腓骨頭上的 1/2 股二頭肌肌腱，用來重建腕關節韌帶結構，以維持重建腕關節的后期穩定性；(5) 如果采用吻合血管的骨移植，術中需要根據腓骨近端營養血管的具體情況來選擇供體血管，常用脛前動脈返支，次之選用膝下外側動脈；(6) 術中可以將骨間背神經和骨間前神經關節支切斷并部分切除，期望能改善術后可能的疼痛癥狀。

本研究的結果表明，腓骨近端移植在徹底切除橈骨遠端 GCT 的基礎上，可以最大程度地保留橈腕關節功能，是治療橈骨遠端 GCT 的理想方法之一。只要手術小心操作，腓骨近端的切取并沒有出現明顯的并發癥，對供區肢體的功能影響也較小。對于切取長度＞12 cm 的腓骨近端移植推薦采用吻合血管技術。本研究的缺點在于病例數相對少，隨訪時間也不均一。本組擬進一步跟蹤隨訪，以便于就重建關節功能動態變化以及腫瘤復發等情況得出更有利于臨床借鑒的可靠結果。

參考文獻

[1]Salerno M,Avnet S,Alberghini M,et al.Histogenetic characterization of giant cell tumor of bone.Clin Orthop Relat Res,2008,466(9):2081-2091.

[2]Szendr?i M.Giant-cell tumour of bone.J Bone Joint Surg Br,2004,86(1):5-12.

[3]Breitenseher M,Dominkus M,Scharitzer M,et al.Diagnostic imaging of giant cell tumors.Radiologe,2001,41(7):568-576.

[4]Viswanathan S,Jambhekar NA.Metastatic giant cell tumor of bone:are there associated factors and best treatment modalities? Clin Orthop Relat Res,2010,468(3):827-833.

[5]劉潭,陳衛東,商冠寧.骨巨細胞瘤的臨床治療進展.中國腫瘤外科雜志,1998,5(6):377-379.

[6]Minami A,Kato H,Iwasaki N.Vascularized bular graft after excision of giant-cell tumor of the distal radius:wrist arthroplasty versus partial wrist arthrodesis.Plast Reconstr Surg,2002,110(1):112-117.

[7]Legname M,Barbary S,Dautel G.Distal radius reconstruction using a split vascularized fibula.Two cases following giant cell tumor resection.Orthop Traumatol Surg Res,2011,97(7):762-765.

[8]Jaminet P,Rahmanian-Schwarz A,Pfau M,et al.Fibuloscapho-lunate arthrodesis after resection of the distal radius for giant-cell tumor of the bone.Microsurgery,2012,32(6):458-462.

[9]Clarkson PW,Sandford K,Phillips AE,et al.Functional results following vascularized versus nonvascularized bone grafts for wrist arthrodesis following excision of giant cell tumors.J Hand Surg Am,2013,38(5):935-940.

[10]Scoccianti G,Campanacci DA,Beltrami G,et al.The use of osteo-articular allografts for reconstruction after resection of the distal radius for tumour.J Bone Joint Surg Br,2010,92(12):1690-1694.

[12]Hariri A,Facca S,Di Marco A,et al.Massive wrist prosthesis for giant cell tumour of the distal radius:a case report with a 3-year follow-up.Orthop Traumatol Surg Res,2013,99(5):635-638.

[13]Aithal VK,Bhaskaranand K.Reconstruction of the distal radius by fibula following excision of giant cell tumor.Int Orthop,2003,27(2):110-113.

[14]方永別,李貴山,張凱,等.髂骨移植重建腕關節治療橈骨遠端骨巨細胞瘤.國際腫瘤學雜志,2012,39(7):557-559.

[15]Asavamongkolkul A,Waikakul S,Phimolsarnti R,et al.Functional outcome following excision of a tumour and reconstruction of the distal radius.Int Orthop,2009,33(1):203-209.

[16]張登君,魏杰,郭秀生,等.自體腓骨移植重建橈骨遠端骨巨細胞瘤切除后的橈腕關節.中華顯微外科雜志,2013,36(6):548-552.

[17]Palmer A,Werner F,Murphy D,et al.Functional wrist motion:a biomechanical study.J Hand Surg,1985,10A(1):39-46.

[18]Weiss AC,Wiedeman G Jr,Quenzer D,et al.Upper extremity function after wrist arthrodesis.J Hand Surg Am,1995,20(5):813-817.

[19]Gold AM.Use of a prosthesis for the distal portion of the radius following resection of a recurrent giant-cell tumor.J Bone Joint Surg (Am),1965,47:216-218.

[20]Chung DW,Han CS,Lee JH,et a1.Outcomes of wrist arthroplasty using a free vascularized fibular head graft for Enneking stage II giant cell tumors of the distal radius.Microsurgery,2013,33(2):112-118.

[21]Saini R,Bali K,Bachhal V,et al.En bloc excision and autogenous fibular reconstruction for aggressive giant cell tumor of distal radius:a report of 12 cases and review of literature.J Orthop Surg Res,2011,6:14.

[22]Enneking WF,Duham W,Gebhardt MC,et al.A system for the functional evalution of reconstructive procedures after surgical treatment of tumors of the musculoskeletal system.Clin Orthop,1993,286:241-246.

(本文編輯：李貴存)

.會議 ●征文 ●消息 Conference/Call for Paper/News.

A comparative study of outcomes of different proximal fibular grafting for the treatment of giant cell tumor in the distal radius

LI Wen-jun,ZHANG You-le,CHEN Shan-lin,TIAN Wen,TIAN Guang-lei,YANG Yong.Department of Hand Surgery,Beijing Jishuitan Hospital,Beijing,100035,PRC

【Abstract】Objective To compare outcomes of radiocarpal joint reconstruction by nonvascularized or vascularized proximal fibular bone graft after giant cell tumor (GCT) en bloc excision in the distal radius.Methods From November 1966 to March 2009,24 cases with GCT of the distal radius and joint defect due to tumor en bloc excision were treated by nonvascularized or vascularized proximal fibular bone graft.Fifteen cases were treated with nonvascularized graft (Group A) and 9 cases with vascularized fibular bone graft (Group B).DASH scores,G/W wrist scores,PRWE scores were applied for wrist function evaluation.Grasp power recovery rate and bone healing time were also compared in postoperative follow-up.Results All 24 patients were followed up with the average of 9.3 years (range:3.5-44 years).All fibular grafts were healed and the average healing time was 4.7 months (range:2.5-8 months) in Group A and 4.3 months (range:3.5-6 months) in Group B.No tumor recurrence or distance metastasis occurred in the follow-up.The average DASH scores was 7.53 points (range:2.5-13.3 points).G/W scores of 21 patients ranged from 1 to 2 (excellent:87.5%),and 3 patients from 5 to 7 (good:12.5%).The average grasp power recovery rate was 84.83% (range:75%-104%).The average PRWE scores was 24.6 points (range:10.5 -33.0 points).No significant statistical differences existed in bone healing time,DASH,G/W,PRWE scores and grasp power recovery rate in 2 groups (P > 0.05).No other complications occurred except for 2 patients with mild leg pain after long distance walking and 1 patient (recovered after conservative treatment) with fracture following her accident 11 years postoperatively.Conclusions Nonvascularized or vascularized proximal fibular bone grafts are an excellent choices and have less complications for radiocarpal joint reconstruction to restore wrist function maximally after bone and joint defect due to GCT en bloc excision in the distal radius.The nonvascularized proximal fibular graft can be applied when it is smaller than 12 cm.

【Key words】Fibula; Distal radius; Giant cell tumor; Bone graft; Reconstruction

(收稿日期：2015-11-29)

Corresponding author:ZHANG You-le,Email:zhangyoule2007@hotmail.com

通信作者：張友樂，Email:zhangyoule2007@hotmail.com

DOI:10.3969/j.issn.2095-252X.2016.01.006
作者單位：100035 北京積水潭醫院手外科 (北京大學第四臨床醫學院)

中圖分類號：R738.1