支氣管色素沉著纖維化的臨床表現、支氣管鏡改變和CT特征分析

孫小麗 朱艷艷 王仁貴 侯代倫

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·論著·

支氣管色素沉著纖維化的臨床表現、支氣管鏡改變和CT特征分析

孫小麗 朱艷艷 王仁貴 侯代倫

目的 分析支氣管色素沉著纖維化(bronchial anthracofibrosis，BAF)的臨床表現、支氣管鏡和CT檢查特征。方法 選取2008年2月至2015年5月于首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院放射中心經支氣管鏡檢查發現支氣管黏膜色素沉積并伴有主支氣管或葉段支氣管狹窄，確診為BAF的56例患者作為研究對象。收集其臨床資料，分析其支氣管鏡檢查結果、病理結果，以及CT檢查結果。結果 56例患者，包括男17例(30.4%)，女39例(69.6%)；年齡34～87歲(中位年齡57歲)。臨床癥狀主要為咳嗽、咯痰、呼吸困難、咯血等，呈反復慢性病程。支氣管鏡均顯示黏膜色素斑和葉段支氣管狹窄或閉塞，其中，單部位受累27例(48.2%)，多部位受累29例(51.8%)，以右肺中葉支氣管狹窄多見。24例行支氣管鏡下黏膜活檢的患者，活檢標本病理檢查均顯示為支氣管黏膜的色素沉積，其中13例(56.5%)伴有慢性非特異性炎癥，8例(34.8%)表現為伴有干酪樣壞死的慢性肉芽腫樣炎癥，3例(13.0%)為肺癌。CT表現葉段支氣管狹窄44例(78.6%)，管壁增厚17例(30.4%)，縱隔和(或)肺門淋巴結腫大52例(92.9%)，伴淋巴結鈣化30例(53.6%)，肺內表現阻塞性不張38例(67.9%)，支氣管擴張6例(10.7%)，胸膜病變3例(5.4%)。結論 BAF好發于老年女性，并與結核病、肺炎、慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary diseases，COPD)及惡性腫瘤等相關，主要特征包括支氣管黏膜色素沉著、葉段支氣管狹窄、氣道周圍淋巴結增大及多種形態的肺阻塞性或感染性病變。

色素沉著； 纖維化； 支氣管疾??； 支氣管鏡檢查； 體層攝影術，X線計算機

支氣管色素沉著纖維化(bronchial anthracofibrosis, BAF)是一種以支氣管黏膜色素沉積和支氣管管腔炎性狹窄或閉塞為特征的臨床綜合征。1998年由Chung等[1]首次闡述，其發病原因和機制尚不清楚，認為BAF可能與縱隔淋巴結結核或支氣管內膜結核有關。目前，國內外對此病的報道較少，臨床上常將此病誤診為腫瘤性病變、慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)并發感染或葉段性肺炎等。筆者收集首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院經支氣管鏡確診的BAF患者56例，就其臨床表現、支氣管鏡改變和CT特征進行分析，以提高對該病的認識。

資料和方法

1.研究對象：選取2008年2月至2015年5月于首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院經支氣管鏡檢查發現支氣管黏膜色素沉積并伴有主或葉段支氣管狹窄者92例作為研究對象。其中，36例因氣道狹窄與中央型肺癌、支氣管原發腫瘤、縱隔內腫瘤等被排除，最終納入56例。收集研究對象臨床資料信息。

2.診斷指標：參考文獻[1-3]，并結合首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院的經驗選擇如下診斷指標：(1)支氣管鏡可見大氣道(包括氣管、主支氣管和葉段支氣管)黏膜下不同形態和范圍的色素沉著斑；(2)伴有相應的主或葉段支氣管不同程度的局限性或彌漫性狹窄或閉塞；(3)除外中央型肺癌、大氣道腫瘤或縱隔內腫瘤性病變浸潤或壓迫所致的大氣道狹窄；(4)臨床上患者有呼吸道癥狀。

3.纖維支氣管鏡檢查：所有患者經支氣管鏡檢查均顯示肺葉或肺段支氣管狹窄或閉塞，并伴有支氣管黏膜下色素沉積。分析每一例患者在支氣管鏡下色素沉著的特點(范圍、部位、分布)、支氣管狹窄的特征(方式或類型、部位和范圍、狹窄程度)和支氣管黏膜的特征(色素沉著和結節狀或不規則改變)。23例患者因鏡下肉眼表現為支氣管黏膜結節樣或不規則改變，提示肺腫瘤的可能，從而進行了支氣管鏡穿刺活檢。

4.CT檢查：所有患者于支氣管鏡檢查前后1～2周內行胸部CT檢查。采用GE Brightspeed CT，管電壓120 kV，管電流120～150 mA，掃描范圍于患者深吸氣末自肺尖至肺底。將原始數據傳到后處理工作站，進行常規縱隔窗和肺窗圖像重建(層厚和層間距均為5 mm)、高分辨薄層重建(層厚和層間距均為1.25 mm)及多平面重建。對比劑采用碘海醇(300 mg I/ml)，總劑量40～80 ml，以2.5～3.0 ml/s的注射流率用高壓注射器經肘靜脈團注，自注藥后28 s及70 s進行雙期增強掃描。

5.CT特征分析：CT圖像分析由2名從事5年以上胸部影像診斷的醫生來完成。分析內容包括：支氣管管腔異常(狹窄或擴張、管壁增厚及內壁形態、部位、范圍或分布、程度)、淋巴結情況(部位、大小、有或無鈣化)、相關的肺實質病變(肺不張或肺實變伴肺葉萎縮、肺炎性實變、磨玻璃影、結節影、索條影、網狀陰影或小葉間隔增厚、腫塊、活動性或陳舊性肺結核病灶)及其他(胸腔積液、胸膜增厚等)。

6.統計學分析：數據分析采用SPSS 15.0統計軟件。將本組患者在臨床癥狀、支氣管鏡及CT特征分別按病變的不同征象進行分類，并采用分類變量資料中的構成比進行統計描述。

結 果

1.基本情況：56例患者，包括男17例(30.4%)，女39例(69.6%)；年齡34～87歲(中位年齡57歲)。其中，8例有5～20年吸煙史，2例有接觸煤塵史，32例有肺結核病史。臨床癥狀主要包括咳嗽、咯痰、呼吸困難、咯血、胸痛、發熱、乏力等，病程2周至12年。39例患者呈反復慢性病程(3個月至12年)，主要表現為反復單側或雙側肺部感染或慢性刺激性咳嗽等支氣管阻塞性癥狀。

2.支氣管鏡結果：56例患者均可見多發不同范圍的支氣管黏膜色素沉著和管腔不同程度的狹窄或閉塞(圖1～4)。支氣管狹窄表現為葉、段支氣管平滑的狹窄33例(58.9%)，結節樣或不規則狹窄23例(41.1%)。受累部位及范圍：單部位受累27例(48.2%)，受累的氣管包括右中葉16例(28.6%)、左上葉5例(8.9%)、右上葉3例(5.4%)、左下葉2例(3.6%)、右下葉1例(1.8%)；多部位受累29例(51.8%)，包括2葉受累13例(23.2%)，3葉受累3例(5.4%)，4葉受累3例(5.4%)，5葉受累5例(8.9%)，其中19例(33.9%)均伴有右中葉支氣管受累。因此，共有35例(62.5%)表現為右中葉支氣管受累。

3.病理結果：24例行支氣管鏡下黏膜活檢的患者，活檢標本均顯示為支氣管黏膜的色素沉積，其中13例(56.5%)伴有慢性非特異性炎癥(圖5)，8例(34.8%)表現為伴有干酪樣壞死的慢性肉芽腫樣炎癥(圖6)，3例(13.0%)為肺癌。

圖1～10 圖1、2、5、7、8為同一患者，女，70歲，反復咳嗽、咯痰5年，加重4 d。圖3、4、6、9、10為同一患者，女，72歲，咳嗽、咯痰、呼吸困難、咯血3個月，加重1周。圖1 顯示右肺中葉支氣管黏膜明顯腫脹，色素沉著，開口變窄呈縫隙樣，遠端閉塞。圖2 顯示左肺上葉各段支氣管黏膜腫脹，色素沉著，開口狹窄。圖3 顯示左肺上葉支氣管黏膜色素沉著，左肺上葉前段支氣管閉塞，尖后段支氣管狹窄。圖4 顯示左肺上葉舌段支氣管黏膜腫脹，管腔狹窄。圖5 為病理切片(右肺中葉支氣管壁活檢)檢查，HE ×10，顯示淋巴細胞浸潤伴淋巴濾泡形成，細胞嚴重擠壓變形，伴成肌纖維細胞(myofibroblast)增生，膠原纖維沉積，未見肉芽腫形成，抗酸染色陰性。圖6顯示左上葉前段少許呼吸性黏膜及較大片狀凝固性壞死組織及玻璃樣變組織，伴較多碳末及含鐵血黃素沉積，抗酸染色陽性，考慮有結核感染，未見腫瘤(HE ×10)。圖7 顯示右肺門多個腫大淋巴結，右肺中葉支氣管近端受壓狹窄，遠端閉塞，右肺中葉不張，右側少量胸腔積液。圖8 顯示雙肺門、縱隔多發腫大淋巴結，左肺門淋巴結可見鈣化，右肺中葉近端狹窄、遠端閉塞，左肺上葉支氣管向心性狹窄，右肺中葉不張。圖9 顯示左肺上葉支氣管閉塞，左肺上葉不張，縱隔多發腫大淋巴結。圖10 顯示左肺上葉舌段支氣管狹窄，縱隔、雙肺門多發腫大淋巴結，支氣管壁及部分淋巴結可見鈣化4.CT檢查結果：56例患者中，44例(78.6%)患者表現為支氣管狹窄(圖7～11)，其中平滑的狹窄27例(61.4%，27/44)，結節樣或不規則狹窄17例(38.6%，17/44)。累及范圍及部位：在29例支氣管鏡檢查顯示多部位受累的患者中，有17例(30.3%，17/56)CT顯示多部位支氣管狹窄，其中兩肺分布的支氣管狹窄10例(17.9%，10/56)。17例(30.4%，17/56)患者表現為支氣管管壁增厚，其中14例(25.0%，14/56)為多個支氣管發生管壁增厚。

圖11 患者，女，87歲?？人?、咯痰12年，加重1周。雙肺門、縱隔多發腫大淋巴結，雙肺上葉支氣管壁增厚，管腔狹窄，支氣管壁及淋巴結可見多發鈣化

52例(92.9%，52/56)可見縱隔和(或)肺門淋巴結腫大，其中，單純縱隔淋巴結腫大31例(55.4%，31/56)，縱隔和肺門淋巴結腫大18例(32.1%，18/56)，單純肺門淋巴結腫大3例(5.4%，3/56)?？v隔淋巴結直徑在0.5～4.2 cm之間(平均1.5 cm)，肺門淋巴結直徑在0.3～2.1 cm之間(平均0.9 cm)。52例有淋巴結腫大的患者中，30例(53.6%，30/56)淋巴結內有鈣化，并且腫大的淋巴結均位于受累的支氣管附近。

支氣管狹窄伴遠端肺不張共38例(67.9%，38/56)，8例(14.3%，8/56)患者支氣管狹窄不伴遠端肺不張改變，10例(17.9%，10/56)患者盡管有肺內實質的異常，但CT未發現支氣管異常。

42例(75.0%，42/56)可見肺內其他的異常，包括纖維索條(24例次，42.9%)、結節影(12例次，21.4%)、磨玻璃狀及實變影(6例次，10.7%)、間質性病變(16例次，28.6%)、腫塊(3例次，5.4%)、支氣管擴張(6例次，10.7%)、胸膜病變(3例次，5.4%)。其中，肺內病變位于受累支氣管遠端的有26例(46.4%，26/56)，位于無支氣管受累遠端的有16例(28.6%，16/56)。

討 論

BAF的概念最早由Chung等[1]于1998年提出，國內蔡后榮教授等[4]于2005年將其翻譯為支氣管色素沉著纖維化。BAF是一種具有一定的影像及支氣管鏡下特征性表現的獨立的疾病實體或臨床綜合征，主要特征包括：(1)多見于無吸煙史和暴露于煤塵環境的老年女性患者；(2)支氣管鏡下可見支氣管黏膜色素沉著和相應的支氣管管腔狹窄或閉塞；(3)胸部CT顯示縱隔或肺門等多發淋巴結腫大或鈣化。主要臨床癥狀為咳嗽、咯痰和呼吸困難。支氣管鏡是診斷BAF的金標準[5]。本研究中，所有患者均經支氣管鏡檢查確診，其中大多數為無吸煙史的老年女性，胸部CT發現縱隔或肺門淋巴結腫大52例(92.9%)，30例淋巴結內有鈣化(53.6%)。

BAF的發病機制有多種說法[1-13]，有人認為可能是罹患結核病導致的結果，據文獻報道，在愈合的支氣管淋巴結結核中見到了此表現；或者易感結核的患者暴露于家庭的煙霧粉塵顆粒的結果，通過巨噬細胞吞噬導致；或者與結核感染無關。但確切的發病機制目前還不清楚。多數研究者認為，BAF與結核病和支氣管內膜結核密切相關，認為此病的支氣管狹窄可能繼發于機體對于淋巴或相鄰肺內結核抗原的過度免疫反應，或源于逆流腔內細菌的支氣管腔內感染，或鄰近的胸內腫大淋巴結的外源性壓迫所致[1,3-4,6,9,11]。治療上，Chung等[1]認為無論有無檢測出結核分枝桿菌，均應給以抗結核治療。也有研究者認為，有些BAF患者并不伴有活動性或陳舊性結核，而伴有COPD、肺炎或惡性腫瘤等疾??；其他因素如吸煙和空氣污染等也可能與本病有關[7-8,12-13]。因此，他們不建議在沒有查出確切病菌的情況下給予抗結核治療。本組患者沒有典型的縱隔淋巴結結核的CT特征表現，如>2 cm伴有中央低密度壞死和周圍環形強化的特征等。

盡管支氣管鏡檢查是診斷BAF的金標準，但CT檢查不僅能夠清晰顯示支氣管狹窄、縱隔或肺門淋巴結腫大或鈣化及肺實質的異常，而且方便、快捷、無創傷。因此，CT是支氣管鏡的重要補充檢查手段。以往文獻報道的患者中，CT顯示受累支氣管遠端的肺段或肺葉塌陷或不張是最常見的表現[11,14-16]。右肺中葉是最常受累的部位，其次是右上、左上、舌葉、右下和左下葉支氣管。80%的患者CT可以顯示支氣管異常(管壁增厚和管腔狹窄)。幾乎所有患者均可見鄰近受累支氣管旁的縱隔或肺門淋巴結腫大，其中，超過50%的患者可見肺不張的支氣管旁淋巴結鈣化。本組患者中44例(78.6%)患者表現為支氣管狹窄，29例(51.8%)多個部位受累，右肺多于左肺，右肺中葉最常見。而本研究中，CT發現支氣管狹窄的患者例數少于支氣管鏡發現者，可能與CT是斷層圖像，顯示的連續性不及支氣管鏡有關。有研究者認為，淋巴結腫大、支氣管壁及淋巴結鈣化是診斷BAF的重要指標[17]。本組患者中，腫大的淋巴結均位于受累的支氣管附近，30例(53.6%)伴有鈣化，也支持這些結論。

由于支氣管狹窄伴有遠端肺不張和縱隔淋巴結腫大常提示惡性病變可能，所以，認識BAF是其中導致支氣管狹窄的疾病之一，而避免行創傷性開胸手術顯得非常重要。本研究中，受累支氣管周圍鈣化的淋巴結和多灶性支氣管狹窄病變是最常見的，管腔呈向心性平滑狹窄；而支氣管肺癌大多表現為局限于單個葉或段支氣管壁的結節樣突起，管腔通常呈偏心性狹窄。另外，Park等[10]認為，BAF盡管與支氣管內膜結核有相關性，但二者通過CT掃描還是可以鑒別的。比如BAF的支氣管狹窄多表現為多灶性、雙肺多個段或葉支氣管光滑的狹窄；而支氣管內膜結核的支氣管狹窄常表現為單個葉支氣管，并沿該支氣管累及該側主支氣管及遠端的支氣管，管腔呈不規則狹窄[18]。由于BAF可以同時伴有惡性腫瘤，因此，對于支氣管鏡和胸部CT檢查懷疑腫瘤的患者，應及時活檢以排除惡性腫瘤性病變。

總之，支氣管鏡檢查表現為多灶性平滑的支氣管狹窄，并可見多發黏膜色素沉著，以右肺中葉和雙肺上葉多見，應想到BAF的診斷；對于偏心性結節樣或不規則狹窄而懷疑惡性腫瘤者應穿刺活檢確診。光滑的多灶性支氣管狹窄所致的肺不張或阻塞性肺炎、周圍有鈣化或無鈣化的腫大淋巴結等是支氣管色素沉著纖維化典型的CT表現。臨床中，正確的診斷與治療直接影響患者的預后，因此，需要綜合評價和鑒別BAF與一些相關疾病的關系，如支氣管內膜結核或結核性淋巴結炎、COPD、肺炎及惡性腫瘤等。

[1] Chung MP, Lee KS, Han J, et al. Bronchial stenosis due to anthracofibrosis. Chest, 1998, 113(2): 344-350.

[2] Gupta A, Shah A. Bronchial anthracofibrosis: an emerging pulmonary disease due to biomass fuel exposure. Int J Tuberc Lung Dis, 2011, 15(5): 602-612.

[3] 代靜泓, 蔡后榮, 曹敏, 等. 支氣管色素沉著纖維化與結核感染(3例報道并文獻復習). 中國內鏡雜志, 2009, 15(5): 553-555.

[4] 蔡后榮, 孟凡青, 曹敏, 等. 支氣管色素沉著纖維化是獨立的疾病實體嗎？ 中國呼吸與危重監護雜志, 2005, 4(4): 311-312.

[5] Sigari N, Mohammadi S. Anthracosis and anthracofibrosis. Saudi Med J, 2009, 30(8): 1063-1066.

[6] Chung MP, Lee KS, Han J, et al. Bronchial stenosis due to anthracofibrosis. Chest, 1998, 113(2): 344-350.

[7] Lee HS, Maeng JH, Park PG, et al. Clinical features of simple bronchial anthracofibrosis which is not associated with tuberculosis. Tuberc Respir Dis, 2002, 53(5): 510-518.

[8] No TM, Kim IS, Kim SW, et al. The clinical investigation for determining the etiology of bronchial anthracofibrosis. Korean J Med, 2003, 65(6): 665-674.

[9] Hemmati SH, Shahriar M, Molaei NA. What causes anthracofibrosis? Either tuberculosis or smoke. Pak J Med Sci, 2008, 24(3): 395-398.

[10] Park HJ, Park SH, Im SA, et al. CT differentiation of anthracofibrosis from endobronchial tuberculosis. AJR Am J Roentgenol, 2008, 191(1): 247-251.

[11] Kim YJ, Jung CY, Shin HW, et al. Biomass smoke induced bronchial anthracofibrosis: presenting features and clinical course. Respir Med, 2009, 103(5): 757-765.

[12] Kim HJ, Kim SD, Shin DW, et al. Relationship between bronchial anthracofibrosis and endobronchial tuberculosis. Korean J Intern Med, 2013, 28(3): 330-338．

[13] Jang SJ, Lee SY, Kim SC, et al. Clinical and radiological characteristics of non-tuberculous bronchial anthracofibrosis. Tuberc Respir Dis, 2007, 63(2): 139-144.

[14] Kim HY, Im JG, Goo JM, et al. Bronchial anthracofibrosis (inflammatory bronchial stenosis with anthracotic pigmentation): CT findings. AJR Am J Roentgenol, 2000, 174(2): 523-527.

[16] Kala J, Sahay S, Shah A. Bronchial anthracofibrosis and tuberculosis presenting as a middle lobe syndrome. Prim Care Respir J, 2008, 17(1): 51-55.

[17] Mirsadraee M, Asna-Ashari A, Attaran D, et al. Bronchial anthracosis: a new diagnosis for benign mass lesions of the lung. Tanaffos, 2013, 12(4):10-18.

[18] 張旭，侯代倫，渠慧芳，等. 多層螺旋CT圖像后處理技術對于支氣管結核的診斷價值.中國防癆雜志,2014,36(3):166-170.

(本文編輯：李敬文)

Analysis of manifestations, bronchoscopy and CT features in bronchial anthracofibrosis

SUNXiao-li*,ZHUYan-yan,WANGRen-gui,HOUDai-lun.

*DepartmentofRadiology,BeijingShijitanHospitalaffiliatedtoCapitalUniversityofMedicalSciences,Beijing100038,China

Correspondingauthor:HOUDai-lun,Email:hodelen@126.com

Objective To analyze manifestations, bronchoscopy and CT features in bronchial anthracofibrosis (BAF). Methods Fifty-six BAF patients diagnosed based on bronchoscopy examination, which showed pigmentation of bronchial mucosa with the main or segmental bronchial stenosis, in Beijing Shijitan Hospital from February 2008 to May 2015 were enrolled in this study. The clinical data were collected, and bronchoscopic, phthological, as well as CT results were analyzed. Results Of the 56 patiets, 17 were male (30.4%), 39 were female (69.6%), with the range of age from 34 to 87 (median 57). The main symptoms of this recurrent and chronic disease were cough, expectoration, dyspnea, hemoptysis, etc. And bronchoscopy showed mucosal pigment patch, segmental bronchial stenosis or even occlusion, including single site involvement in 27 cases (48.2%), multiple involvement in 29 cases (51.8%), the right middle lobe bronchus was the most common. Among the 24 patients with pigmentation of bronchial mucosa examined by bronchoscopy biopsy, 13 (56.5%) had chronic nonspecific inflammation, 8 (34.8%) showed chronic granuloma inflammation with caseous necrosis, 3 (13.0%) were lung cancer. According to CT scan, 44 patiens (78.6%) were found segmental bronchial stenosis, bronchial wall thickening were in 17 (30.4%), mediastinal and/or hilar lymph node enlargement were in 52 (92.9%) cases, 30 patiens (53.6%) were with calcified lymph node and 38 (67.9%) were obstructive atelectasis, while bronchiectasis were found in 6 cases (10.7%) and pleural lesions in 3 cases (5.4%). Conclusion BAF mostly attacks elderly women and it is correlated with tuberculosis, pneumonia, chronic obstructive pulmonary disease (COPD) and malignant tumor. The main features of BAF include pigmentation of bronchial mucosa, segmental bronchial stenosis, airways surrounded by enlarged lymph node and various obstructive or infectious pneumopathy.

Pigmentation; Fibrosis； Bronchial diseases； Bronchoscopy; Tomography, X-ray computed

10.3969/j.issn.1000-6621.2016.05.012

北京市科技計劃課題(Z161100000516075)

100038 首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院放射中心(孫小麗、王仁貴)；山東省胸科醫院醫學影像科(朱艷艷、侯代倫)

侯代倫，Email：hodelen@126.com

2016-02-29)