腹腔鏡在治療外傷性結直腸穿孔手術中的應用探討

唐永軍

腹腔鏡在治療外傷性結直腸穿孔手術中的應用探討

唐永軍

目的 探討腹腔鏡技術在外傷性結直腸穿孔手術治療中的應用價值及安全性。方法 回顧性分析外傷性結直腸穿孔患者40例為研究對象，均行開腹手術治療，根據是否行腹腔鏡治療，分為觀察組與對照組，各20例，比較2組患者手術時間、術中出血量、術后排氣時間、住院時間及術后并發癥發生率情況。結果 觀察組手術時間、術后排氣時間及住院時間，明顯短于對照組（P＜ 0.05）；觀察組術中出血量明顯少于對照組（P＜0.05）；觀察組術后并發癥發生率明顯低于對照組（P＜0.05）。結論 在外傷性結直腸穿孔手術治療過程中，腹腔鏡手術治療效果佳，值得在臨床上進一步推廣應用。

外傷性結直腸穿孔；腹腔鏡手術；并發癥；應用價值

在臨床上，結直腸穿孔的可能性較低，但由于結直腸中的定植菌群類型和數量較多，穿孔可能誘發嚴重的急腹癥，感染、休克等癥狀均無可避免，需要在臨床上給予高度重視[1]。在外傷性結直腸穿孔的治療上，腹腔鏡技術以其安全性和良好性，得到了廣泛應用[2]。本研究選取在本院接受治療的結直腸穿孔手術患者40例為研究對象，比較探討腹腔鏡技術的應用價值及安全性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月～2013年12月本院收治的外傷性結直腸穿孔手術患者40例為研究對，按照手術中是否應用腹腔鏡技術，分為觀察組與對照組2組，每組20例。其中，觀察組男12例，女8例，年齡35～67歲，平均年齡（49.5±5.2）歲，穿孔至手術時間3～12 h，平均時間（7.2±4.3）h；患者臨床癥狀為腹痛、指套染血、腹腔穿刺陽性、腹膜后或膈下游離氣體。對照組男11例，女9例，年齡36～70歲，平均年齡（50.8±3.4）歲，穿孔至接受手術時間3.2～12.4 h，平均時間（7.4±4.0）h，患者典型臨床癥狀為腹痛、指套染血及腹腔穿刺陽性。2組患者一般資料比較差異無統計學意義，存在可比性。

1.2 方法 2組患者均行氣管插管下全麻醉處理，手術取截石位，并外展右下肢30°。其中，對照組行開放手術，即傳統開腹探查術，同時包括單純縫合修補術7例、橫結腸切除一期吻合術5例及遠端關閉聯合近造瘺手術。

觀察組患者均行腹腔鏡下探查，根據患者結直腸穿孔情況，分別選擇行腹腔鏡腸穿孔修補術、結腸造瘺術或切除術。術前，建立二氧化碳氣腹，并維持壓力在12～14 mmHg間，行腹腔鏡下腹腔檢查，并于右下腹部行手術，吸取腹腔內膿液及相關分泌物。

按照腹腔鏡探查結果，確認穿孔位置，通常穿孔位置在膿苔密集處，如果未能發現穿孔位置，可以麥氏點為戳孔點。在腹腔鏡探查下，充分暴露操作視野，根據等腰三角形原則確定操作孔、造瘺孔位置；縫合修補直徑較小的穿孔，而對于直徑較長的穿孔，則于封閉近端，行遠端造瘺?？p合或造瘺前，對穿孔處行清洗消毒處理，并于手術結束后連續縫合關閉穿孔位置。由于穿孔近端乙狀結腸為游離狀態，因此造瘺腸管需在腹腔外進行，并于無血管的腸管內行穿透系膜造瘺處理，待關閉橡皮管后固再行固定。上述操作結束后，可關閉腹機，在左下腹腹腔鏡切口處取3～4 cm縱向切口固定造瘺腸管。手術結束后，再次行沖洗，并再次建立二氧化碳氣腹清理腹腔。

1.3 觀察指標 2組患者手術用時、術中出血量、患者術后排氣時間、住院時間及術后不良反應情況。同時，觀察2組術后3個月復查結腸鏡、吻合口情況[3]。

1.4 統計學方法 研究所得的數據資料均采用SPSS 14.0軟件包進行處理，計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗，計數資料組間比較采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組穿孔直徑及部位比較 術中腹腔鏡檢查發現，觀察組穿孔部位方面，乙狀結腸12例、橫結腸4例、直腸上段2例及降結腸2例。結直腸穿孔直徑0.6～2.8 cm，平均穿孔直徑為（1.72±0.34）cm。而對照組乙狀結腸11例、直腸上段5例及橫結腸4例，穿孔平均直徑為（1.87±0.45）cm。2組患者在穿孔部位、穿孔直徑大小等方面差異無統計學意義。

2.2 2組臨床指標情況比較 觀察組手術時間、術中出血量、患者術后排氣時間為和住院時間與對照組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組臨床指標情況比較（x±s）

2.3 2組術后并發癥情況 術后，對照組12例患者發生并發癥，并發癥發生率為60.0%，包括切口感染6例、肺部感染3力、不完全性腸梗阻2例及胰漏1例。并發癥患者均經針對性處理均痊愈，未對術后恢復產生影響。而對照組20例患者中，術后并發癥均為切口感染，共有3例，發生率為15.0%，組間比較差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

穿孔是腹部外科常見的急腹癥之一，由于對腹膜炎會造成嚴重損傷，對患者生命安全有較大威脅，需要臨床上給予高度重視[4]。而外傷性結直腸穿孔，在腸穿孔中死亡率較高，在確診后需要給予手術治療。而在近年來，腹腔鏡技術在外傷性結直腸穿孔手術治療中得到了廣泛應用，不過目前，國內關于腹腔鏡在外傷性結直腸穿孔手術中的研究文獻較少，本研究對腹腔鏡在外傷性結直腸穿孔手術治療中的應用進行了分析[5]。

結直腸穿孔確診后，要擇期行手術治療，盡早去除感染源，改善患者臨床癥狀及多器官功能。其中，手術方法有Hartmann手術、單純穿孔修補術。對于手術治療，精確穿孔位置是關鍵，且開腹手術對入路選擇難度大。手術中，如果手術視野較大，則可能會導致嚴重的手術創傷[6]。由于手術切口不適合而導致的切口感染風險較大。與此同時，由于切口不當，可能會導致造瘺選擇難度增大。與傳統開腹探查手術相比，腹腔鏡手術具有創傷小、視野清楚及定位高的優勢，特別是在需修補胃腸道穿孔手術治療中應用理想。當前，結直腸穿孔腹腔鏡手術研究較少，也是一種開放手術，尚很少有理想的研究成果[7]。

在結直腸穿孔手術治療上，腹腔鏡手術的局限性較大，因為操作者未掌握腹腔鏡手術適應癥。腹腔鏡手術適應癥包括以下方面：穿孔6 h內急性穿孔，腹腔內粘連、組織水腫及膿液，對修補術影響較大。穿孔部位于腸系膜外側腸壁，腹腔鏡不易顯露，行小切口輔助。本研究認為，根據結直腸生理特點，如果是直徑較長的結直腸穿孔，則在部分切除結直腸后，需要于近端造瘺和遠端封閉。在手術治療中，腹腔鏡治療具有探查快、手術視野暴露充分及進腹快的優點，對于縮短手術時間、徹底清理腹腔內異物具有重要的意義，可將腹腔污染的程度降到最低[8]。同時，也能夠降低術后創傷及并發癥發生率，對于行二期手術治療也有重要的意義和價值。

本研究觀察組給予腹腔鏡輔助下結直腸穿孔手術治療，結果顯示：（1）觀察組手術時間、術中出血量、患者術后排氣時間為和住院時間與對照組比較差異有統計學意義（P＜0.05）；（2）術后，對照組12例患者發生并發癥，并發癥發生率為60.0%，包括切口感染6例、肺部感染3例、不完全性腸梗阻2例及胰漏1例。并發癥患者均經針對性處理均痊愈，未對術后恢復產生影響。而對照組20例患者中，術后并發癥均為切口感染，共有3例，發生率為15.0%，差異有統計學意義（P＜0.05），說明腹腔鏡在治療外傷性結直腸手術中的效果理想，應用價值較高。

綜上所述，外傷性結直腸穿孔對患者生命威脅較大，應用腹腔鏡下手術治療可縮短手術時間、降低術中出血量，減輕患者經濟負擔，并改善患者預后，值得在臨床上進一步推廣應用。

[1] 師擁周.腹腔鏡在治療外傷性結直腸穿孔手術中的應用[J].大家健康(學術版),2015(9)：121.

[2] 陳龍宇,盧小可,李鷙,等.腹腔鏡探查在急診結直腸穿孔中的應用探討[J].中國農村衛生,2015(14)：78.

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[4] 俞旻皓,王正實,鐘鳴.腹腔鏡修補術在醫源性結腸鏡腸穿孔治療中的應用體會(附7例報告)[J].腹腔鏡外科雜志,2013(11)：854-856.

[5] 甘濤,李威,羅運生.腹腔鏡下腸穿孔修補術臨床運用(附180例報告)[J].現代醫藥衛生,2012(21)：3246-3247.

[6] 朱杰，湯黎明，錢軍，等.腹腔鏡在醫源性結腸穿孔治療中的應用[J].中國普外基礎與臨床雜志，2014，12（9）：1023-1024.

[7] 黃克寧，吳亞明，鄧慶卓，等.結腸穿孔40例患者手術治療體會[J].實用臨床醫學，2012，18（9）：39-40，50.

[8] 尹安國，張志東.腹腔鏡下結直腸手術的臨床分析與探討[J].中國社區醫師（醫學專業），2013，36（9）：167-169.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.34.011

內蒙古 024000 赤峰學院附屬醫院普外科（唐永軍）