96例瘢痕子宮陰道試產的臨床分析

黃樂 陳琰 彭景

96例瘢痕子宮陰道試產的臨床分析

黃樂 陳琰 彭景

目的 探討剖宮產術后瘢痕子宮再次妊娠陰道試產的可行性。方法 回顧性分析96例剖宮產術后瘢痕子宮再次妊娠陰道試產的臨床資料，與隨機選取的同期瘢痕子宮擇期剖宮產、非疤痕子宮陰道分娩的分娩結局相比較。結果 疤痕子宮再次妊娠陰道試產成功率為88.54%(85/96)，瘢痕子宮再次剖宮產組產后出血量(309.41±13.03)mL、產褥病率［7.05%(6/85)］及住院天數(5.49±1.74)d均明顯高于瘢痕子宮陰道分娩組的(200.00±9.94)mL、0%(0/85)、(2.49±0.92)d，差異有統計學意義(P＜0.05);2組新生兒出生Apgar評分差異無統計學意義；產后出血量、產褥病率、新生兒Apgar評分及住院天數在瘢痕子宮陰道分娩與非瘢痕子宮經陰道分娩組間比較差異均無統計學意義。結論 在嚴格把握經陰道分娩指征的前提下，剖宮產術后瘢痕子宮再次妊娠經陰道分娩是安全可行的。

疤痕子宮妊娠；陰道試產；分娩結局

隨著剖宮產技術和麻醉技術的不斷進步，剖宮產的安全性得到了普遍認可，近年來我國剖宮產率呈上升趨勢[1],然而在我國剖宮產率居高不下的背景下，受我國計劃生育基本國策放寬的沖擊，尤其2016年全面放開2胎，越來越多的夫婦選擇生育2胎，對于瘢痕子宮如何選擇分娩方式也成為眾多產科醫師不得不考慮的問題。瘢痕子宮再次分娩過程中容易出現子宮破裂，從而對母嬰安全形成威脅，因此，以往臨床上更傾向于實施再次剖宮產。但近年來，隨著臨床醫學理念的改變，瘢痕子宮陰道分娩的安全性及可行性逐漸成為臨床爭議的焦點問題[2]。本研究對96例剖宮產術后再次妊娠選擇陰道分娩的孕婦的臨床資料進行回顧性分析，從而探討瘢痕子宮陰道分娩的可行性，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月～2016年1月長沙市婦幼保健院剖宮產術后再次妊娠選擇陰道分娩的孕婦96例，年齡24～41歲，平均(32.62±7.12)歲。孕周37周～41周，平均(38.48±0.62)周。距前次剖宮產間隔年限：2～5年49例，＞5年47例。前次剖宮產指征依次為胎兒宮內窘迫25例，社會因素21例，胎位異常13例，相對性頭盆不稱9例，妊娠期肝內膽汁淤積癥6例，羊水過少5例，巨大兒5例，臍帶繞頸4例，妊娠高血壓疾病3例，胎膜早破（引產失?。?例，絨毛膜羊膜炎2例。前次剖宮產術式均為子宮下段剖宮產術。

1.2 產科處理 瘢痕子宮孕婦入院后均完善彩超了解子宮下段瘢痕處子宮肌層厚度，行頭盆/頭位評分及宮頸Bishop評分，充分評估陰道試產條件，滿足以下條件可考慮陰道試產：（1）前次剖宮產距此次分娩時間間隔≥2年；（2）前次剖宮產的手術指征在此次分娩中不復存在，未出現新的手術指征；（3）僅有一次剖宮產史，且為子宮下段剖宮產術；（4）無子宮破裂病史；（5）前次剖宮產無術后感染，此次分娩前B超提示子宮下段肌層具有較好的連續性，瘢痕厚度≥2 mm；（6）產前評估無頭盆不稱，宮頸條件已成熟，產時監測產程進展順利；（7）孕婦及家屬充分了解陰道試產的優點及風險，同意且要求陰道試產。

1.3 研究方法 記錄剖宮產術后瘢痕子宮陰道試產成功孕婦的的分娩結局(產后出血量、產褥病率、新生兒出生Apgar評分以及住院天數)，按1∶1比例隨機選取同期瘢痕子宮選擇剖宮產及非瘢痕子宮陰道分娩的孕婦與陰道試產成功的疤痕子宮孕婦，對上述分娩結局指標進行比較。

1.4 統計學方法 使用SPSS 17.0統計軟件，計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗，計數資料組間比較采用χ2

檢驗或四格表確切概率法；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 疤痕子宮再次妊娠不同分娩方式分娩結局的比較本研究中剖宮產后疤痕子宮再次妊娠孕婦96例陰道試產，85例陰道分娩成功，試產成功率88.54%(85/96)，由于疼痛或信心不足中途放棄試產要求剖宮產5例，試產失敗的手術指征包括胎兒宮內窘迫3例，產程停滯2例，絨毛膜羊膜炎1例。陰道分娩及再次剖宮產2組比較，再次剖宮產組出血量明顯多于陰道分娩組，產褥病率及住院天數均明顯高于陰道分娩組，差異有統計學意義(P＜0.05);2組新生兒出生Apgar評分差異無統計學意義。見表1。

表1 瘢痕子宮再次妊娠不同分娩方式妊娠結局的比較

2.2 疤痕子宮再次妊娠與同期非疤痕子宮陰道分娩結局比較 85例疤痕子宮經陰道分娩成功者與同期隨機選取的85例非瘢痕子宮經陰道分娩者2組比較，產時出血量、產褥病率、新生兒Apgar評分及住院天數差異均無統計學意義。見表2。

表2 瘢痕子宮與非瘢痕子宮陰道分娩妊娠結局的比較

3 討論

眾所周知，瘢痕子宮因再次妊娠分娩風險較高，加上在目前嚴峻的醫療環境中，我們需要利用有限的醫療資源管理龐大的出生人口，孕婦特別是瘢痕子宮孕婦對自然分娩的恐懼及信心的缺乏導致瘢痕子宮再次妊娠的分娩方式仍以剖宮產居多[3]。然而，瘢痕子宮妊娠選擇再次剖宮產不僅增加了產婦的術后疼痛、住院時間、經濟負擔，而且術后并發癥（如產后出血、產褥期感染、子宮內膜移位癥、手術損傷、盆腔粘連等）也較首次剖宮產明顯增高，不僅如此，多次剖宮產還可能增加包括胎盤粘連、植入及前置胎盤的發生幾率，甚至導致因產生產后大出血從而切除子宮的風險[4]。目前，大多數剖宮產均采取子宮下段橫切口，術后子宮切口愈合良好，越來越多的研究證實瘢痕子宮妊娠經陰道分娩有較高的安全性[5-6]。在本研究中，本院96例瘢痕子宮孕婦選擇了陰道試產，其中85例最終順利陰道分娩，陰道分娩成功率達到了88.54%，隨機抽取85名瘢痕子宮選擇再次剖宮產的孕婦與瘢痕子宮陰道分娩組相比較，陰道分娩組的產后出血量、產褥病率均明顯低于再次剖宮產組，在分娩方式對圍生兒的影響方面，本研究提示新生兒窒息的發生率與剖宮產組差異無統計學意義。同時，隨機抽取85名非瘢痕子宮產婦與瘢痕子宮陰道上試產產婦相比較，瘢痕子宮陰道試產組在產后出血、新生兒窒息、產褥病率的發生率并不高于非瘢痕子宮組。說明滿足陰道試產條件的產婦如能選擇陰道分娩，不僅并不增加新生窒息的發生率，而且可能減少產后出血量，其分娩結局與非疤痕子宮的陰道分娩結局無明顯差異。

本研究顯示疤痕子宮試產成功率達88.54%，與國內外大多數臨床研究的陰道試產成功率相似[7]，但需要引起注意的是，瘢痕子宮陰道試產者僅占所有瘢痕子宮人群很小的一部分，且是經過嚴格篩選的，并不能就此單純的認為，針對所有瘢痕子宮，陰道分娩就優于擇期剖宮產。畢竟，瘢痕子宮陰道分娩的風險仍高于正常子宮，瘢痕子宮陰道分娩最主要的風險是子宮破裂。據統計，在所有孕周的孕婦中，瘢痕子宮陰道試產的子宮破裂風險為325/10萬，而在足月孕婦瘢痕子宮陰道試產中，其風險為778/10萬，但目前臨床上仍無法在產前通過可靠檢查手段來預測子宮破裂的發生[8]。在本研究中，我院嚴格把握瘢痕子宮陰道試產的適應癥及禁忌癥，85例陰道試產孕婦均未出現子宮破裂。雖然本院仍將分娩前B超提示子宮下段肌層具有較好的連續性，瘢痕厚度≥2 mm作為陰道試產納入指標之一，但國內外越來越多研究及相關指南也對子宮下段厚度對于子宮破裂的預測價值提出了質疑[9]。因此，在以后的臨床中是否瘢痕厚度＜2 mm的人群也可陰道試產，有待更多臨床資料的證實。Holmgren等[10]在最新的多中心隊列研究中表明，即使試產中出現了子宮破裂的征象，如胎心監護顯示胎兒心動過緩、心動過速、重度胎心變異減速、晚期減速，孕婦出現持續性腹痛、宮縮驟然消失、血尿、生命體征變化等，只要處理及時，即發現異常情況到手術處理時間小于30分鐘，一般母兒預后較好。在本研究中，雖然仍有11例陰道試產孕婦因各種原因中轉剖宮產，但及時中轉剖宮產后，母兒預后均良好。因此產時嚴密監測產婦自覺癥狀、生命體征、宮縮、胎心變化，提前預見子宮破裂，出現剖宮產指征及時中轉剖宮產可有效地降低剖宮產陰道試產的風險。

綜上所述，瘢痕子宮再次妊娠并非絕對的剖宮產手術指征，瘢痕子宮陰道試產可以減少產后出血量，避免因再次剖宮產導致的并發癥，且不改變新生兒的預后，在嚴格掌握試產指征的基礎上應提倡陰道分娩。而對于有希望陰道試產的瘢痕子宮產婦，不僅產前需謹慎地評估陰道試產條件，還需嚴密監測產程中的各項指標，避免因盲目試產所導致的相關并發癥的發生，從而進一步提高產科質量，促進圍產醫學的進一步發展。

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Objective To discuss the feasibility of vaginal trial production for cesarean scar pregnancy. Methods The clinical data of 96 cases of cesarean scar pregnancy with vaginal trial production were analyzed retrospectively, and the delivery outcomes between cesarean and vaginal trial production of scar uterine pregnant women were compared, while the delivery outcomes between vaginal trial production in scar uterine pregnancy and vaginal delivery in pregnant women without uterine scar were also compared. Results The success rate of vaginal trial production was 88.54%(85/96). In the second cesarean group, the bleeding volume was (309.41±13.03)mL, puerperal morbidity was 7.05% (6/85), and hospital stay time was (5.49±1.74)d, they were signif i cantly higher than those in vaginal delivery group which were (200.00±9.94)mL, 0% (0/85) and (2.49±0.92)d, there were statistically signif i cant difference (P<0.05); and the Apgar score was of no signif i cant difference;Comparing the cesarean scar pregnancy with vaginal delivery successfully with non-scarred uterus pregnancy, there were no signif i cant difference in bleeding, puerperal morbidity, Apgar score and hospital stay time. Conclusion The vaginal delivery is safe and feasible in the cesarean scar pregnancy through strictly controlling vaginal delivery indications.

Cesarean scar pregnancy; Vaginal trial production; Delivery outcomes

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.34.069

湖南 410000 長沙市婦幼保健院（黃樂 陳琰 彭景）