國內重癥監護病房應用無創呼吸機治療急性心力衰竭合并呼吸衰竭療效的Meta分析

季華慶，石建國

（青海省交通醫院急診科，青海西寧810008）

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國內重癥監護病房應用無創呼吸機治療急性心力衰竭合并呼吸衰竭療效的Meta分析

季華慶，石建國

（青海省交通醫院急診科，青海西寧810008）

摘要：目的通過Meta分析的方法對國內重癥監護病房應用無創呼吸機正壓通氣治療急性心力衰竭合并呼吸衰竭（AHFRF）的臨床療效進行系統評價。方法計算機檢索維普科技期刊數據庫（1989～2015年）、萬方數據庫（1999～2015年）、中國知網（1994～2015年）、中國學術期刊網絡出版總庫中，關于無創呼吸機正壓通氣治療AHFRF的臨床隨機對照試驗（RCT），對符合要求的RCT進行Meta分析。結果24篇RCT，共1 779例患者符合納入標準。Meta分析結果顯示，較常規治療組比較，無創呼吸機正壓通氣治療AHFRF患者心率［總效應Z=7.69，MD=-20.82，95%CI（-26.13，-15.15）P=0.000］、呼吸頻率［總效應Z=21.61，MD=-6.56，95%CI （-7.16，-5.97）P=0.000］及死亡率［總效應Z=2.95，OR＾=0.33，95%C（I0.16，0.69）P=0.003］降低更顯著，且血氧飽和度［總效應Z=9.01，MD=0.07，95%CI（0.05，0.08）P=0.000］、臨床有效率［總效應Z=8.56，MD=4.89，95%CI （3.40，7.03）P=0.000］顯著提高。結論在常規治療的基礎上，采用無創呼吸機正壓通氣治療AHFRF能顯著改善患者的心肺功能，降低死亡率，臨床療效確切。

關鍵詞：無創呼吸機正壓通氣；心力衰竭；呼吸衰竭；臨床療效；Meta分析

急性心力衰竭合并呼吸衰竭（acute heart failure combined with respiratory failure，AHFRF）是重癥監護病房（intensive care unit，ICU）常見的危重病，治療難度大、預后差、死亡率高［1］。對AHFRF的治療，應用常規的吸氧、利尿、強心、擴血管等治療手段很難迅速緩解。氣管插管通氣雖能較好地改善病情，但為有創治療，部分患者難以耐受，且可出現氣道黏膜損傷及插管移位或脫落等并發癥，其臨床應用有一定的局限性。近年來，隨著醫療技術的發展，國內外無創機械通氣在臨床急救領域的研究及應用取得較大進展。國內也有較多的研究報道，應用無創呼吸機治療AHFRF獲得滿意的療效［2-4］。但這些研究樣本量較小，文獻質量不高，影響研究結論的可靠性和真實性。此外，在國內一些基層醫院，由于醫療條件的限制及醫務人員認識的不足，無創呼吸機在臨床中的應用仍受到很大的限制。本研究擬通過Meta分析的方法，總結國內多篇隨機對照試驗（ran domized controlled trial，RCT）關于無創呼吸機治療AHFRF的療效及安全性，期望以國內的研究成果和應用經驗，指導其臨床應用及推廣。

1　資料與方法

1.1檢索策略

計算機以無創呼吸機、心力衰竭、呼吸衰竭，或無創機械通氣、心力衰竭、呼吸衰竭，或無創正壓通氣、心力衰竭、呼吸衰竭，或無創通氣、心衰、呼竭為檢索詞，檢索萬方數據庫（1999～2015年）、中國學術期刊網絡出版總庫、維普科技期刊數據庫（1989～2015年）、中國知網數據庫（1994～2015年）。

1.2文獻納入和排除標準

1.2.1納入文獻的特征檢閱文獻全文，收集所有應用無創呼吸機治療心力衰竭合并呼吸衰竭的RCT，去掉實驗性研究后，共納入24篇文獻，1 779例患者符合納入標準。24篇文獻都為RCT，質量中等。13篇RCT分別比較心率及呼吸頻率，11篇RCT比較血氧飽和度，17篇RCT比較臨床有效率，5篇RCT比較死亡率。

1.2.2納入及排除標準①受試者符合《內科學》或《實用內科學》中AHFRF的診斷標準［5-6］；②排除呼吸抑制或停止，易誤吸，鼻面部畸形或上氣道梗阻，一般情況差，神志不清楚，且痰液黏稠或氣道分泌物過多，不能進行有效吸痰，慢性阻塞性肺疾病、哮喘、血、氣胸等疾患者。

1.2.3干預措施①常規治療組：持續低流量吸氧或面罩吸氧+鎮靜、強心、利尿、擴血管、對癥等處理。②無創呼吸機治療組：無創呼吸機正壓通氣+鎮靜、強心、利尿、擴血管、對癥等處理。

1.3療效指標

心率、呼吸頻率、血氧飽和度、臨床有效率及死亡率。

1.4文獻質量評價

根據《Cochrane系統評價員手冊》對納入文獻進行質量評價［7］：①隨機方法是否正確；②是否做到分配隱藏；③是否采用盲法；④報道失訪及退出的人數和原因；⑤是否采用意向治療分析；⑥基線可比性。文獻質量分為A、B、C 3級：A級完全符合以上標準（偏倚較?。?；B級部分符合以上標準，（偏倚中等）；C級完全不符合以上標準（偏倚較大）。

1.5統計學方法

采用Review Manager 5.1軟件對數據進行Meta分析。通過χ2檢驗分析各項RCT的異質性。文獻異質性的來源不清楚（P＜0.1），則進行描述性分析。各項RCT具有同質性（I2＜50%，P＞0.1），則選擇固定效應模型分析；各項RCT具有異質性（I2≥50%，P＜0.1），則選擇隨機效應模型分析。對二分類資料計算比值比（odds ratio，OR＾）值，分析計算95%可信區間（confidence interval，CI），以α=0.05為檢驗水準。

2　結果

2.1納入文獻情況

首次檢索到文獻52篇，仔細閱讀全文，符合標準的RCT 25篇，去掉1篇重復發表RCT，最終納入24項研究。2篇RCT描述隨機方法，其余未對具體隨機方法作出說明；2篇RCT采用盲法；所有RCT對隨機方案是否隱藏等信息作出說明；24篇RCT未對退出及失訪作出文字說明，研究質量為較低質量研究。見附表。

2.2心率

采用隨機效應模型分析（P=0.000，I2=94%），取α=0.05為檢驗水準。森林圖結果顯示，兩組比較差異有統計學意義［總效應Z=7.69，MD=-20.82，95%CI （-26.13，-15.51）P=0.000］，提示采用無創呼吸機治療，降低AHFRF患者的心率優于常規治療組（見圖1）。漏斗圖觀察到各項研究分布對稱性尚可，提示納入的13篇RCT偏倚較小，納入得當（見圖2）。

附表納入RCT的質量評價

圖1　13篇RCT比較患者心率的Meta分析結果

2.3呼吸頻率

采用隨機效應模型分析（P=0.000，I2=73%），取α=0.05為檢驗水準。森林圖結果顯示，兩組比較差異有統計學意義［總效應Z=21.61，MD=-6.56，95%CI（-7.16，-5.97）P=0.000］，提示采用無創呼吸機正壓通氣治療，降低AHFRF患者的呼吸頻率優于常規治療組（見圖3）。漏斗圖觀察到各項研究分布對稱性尚可，提示納入的13篇RCT偏倚較小，納入得當（見圖4）。

2.4血氧飽和度

采用隨機效應模型分析（P=0.000，I2=91%），取α=0.05為檢驗水準。森林圖結果顯示，兩組比較差異有統計學意義［總效應Z=9.01，MD=0.07，95%CI （0.05，0.08）P=0.000］，提示采用無創呼吸機正壓通氣治療，升高AHFRF患者的血氧飽和度優于常規治療組（見圖5）。漏斗圖觀察到各項研究分布對稱性尚可，提示納入的11篇RCT偏倚較小，納入得當（見圖6）。

圖2　納入13篇RCT關于患者心率的偏倚情況

圖3　13篇RCT比較患者呼吸頻率的Meta分析結果

圖4　納入13篇RCT關于患者呼吸頻率的偏倚情況

圖5　11篇RCT比較患者血氧飽和度的Meta分析結果

2.5臨床有效率

采用固定效應模型分析（P=0.81，I2=0%），取α=0.05為檢驗水準。森林圖結果顯示，無創呼吸機治療組共659例患者，615例有效；常規治療組共647例患者，487例有效。兩組比較差異有統計學意義［總效應Z=8.56，OR＾=4.89，95%CI（3.40，7.03）P= 0.000］，提示無創呼吸機正壓通氣對AHFRF的臨床有效率高于常規治療組（見圖7）。漏斗圖觀察到各項研究分布對稱性尚可，提示納入的17篇RCT偏倚較小，納入得當（見圖8）。

2.6死亡率

采用固定效應模型分析（P=0.97，I2=0%），取α=0.05為檢驗水準。森林圖結果顯示，無創呼吸機治療組共149例患者，有14例死亡；常規治療組共145例患者，有29例死亡。兩組比較差異有統計學意義［總效應Z=2.95，OR＾=0.33，95%CI（0.16，0.69）P= 0.003］，提示無創呼吸機正壓通氣治療的AHFRF死亡率低于常規治療組（見圖9）。漏斗圖觀察到各項研究分布對稱性尚可，提示納入的17篇RCT偏倚較小，納入得當（見圖10）。

圖6　11篇RCT關于患者血氧飽和度的偏倚情況

圖7　17篇RCT比較臨床有效率的Meta分析結果

圖8　17篇RCT關于患者臨床有效率的偏倚情況

圖9　5篇RCT比較患者死亡率的Meta分析結果

圖10　5篇RCT關于患者死亡率的偏倚情況

3　討論

AHFRF是ICU病房常見的危重病，臨床特點為患者心率增快、呼吸困難、心源性休克等癥狀，起病急，進展快，易導致患者死亡。急性左心衰時，因左心室排血嚴重不足或左心房排血受阻，引起肺靜脈、肺毛細血管壓力急劇增加，氣/血比值失調、肺內分流增加及換氣功能障礙導致心源性肺水腫及呼吸衰竭，而組織器官的嚴重缺氧狀態，又進一步惡化心功能，心功能不全反過來加重呼吸衰竭，形成惡性循環。在搶AHFRF患者時，糾正患者缺氧、減輕心臟負荷是搶救成功的關鍵因素［23］。臨床上常規藥物搶救AHFRF時，患者處于嚴重的缺氧狀態，心衰狀態得不到糾正，效果不滿意，且心衰糾正時間的長短與患者生存率呈正相關［22］。目前，糾正呼吸衰竭最有效的方法之一是機械通氣。有創機械通氣可迅速改善患者病情，但其易造成氣道損傷或引發呼吸機相關性肺炎等較多并發癥，意識清醒的患者難以耐受該法，因此臨床應用有一定的局限性。

近幾年隨著醫療技術的發展，搶救措施不斷更新，較多文獻報道，無創呼吸機在搶救AHFRF中廣泛應用很大程度降低患者的病死率［28-29］。AHFRF時，盡早給予無創呼吸機正壓通氣治療可以降低氣管插管率，減少并發癥的發生，患者耐受良好，有助于心肺功能的改善。無創呼吸機正壓通氣改善AHFRF患者心肺功能可能機制為：①通過增加肺泡內壓，防止肺泡和小氣道萎縮，改善通氣/血流比例，促進氧的彌散，改善低氧血癥；②增加胸內壓可減少靜脈回流，減輕心臟的前負荷；③左室跨壁壓降低，心臟后負荷減輕，心輸出量增加；④減少二氧化碳CO2的潴留。國內有較多研究報道，應用無創呼吸機治療AHFRF獲得滿意的療效，但文獻質量較低，可靠性差，缺乏循證醫學證據。本研究總結國內多篇RCT，對無創呼吸機正壓通氣治療AHFRF的療效進行系統評價，Meta分析結果顯示，與常規治療組比較，無創呼吸機正壓通氣治療能顯著降低AHFRF患者心率、呼吸頻率、死亡率，顯著提高患者血氧飽和度、臨床有效率，提示無創呼吸機正壓通氣治療AHFRF的療效是確切的。

本研究所納入的RCT經《Cochrane系統評價員手冊》評價后，文獻質量均為中等。由于治療具有一定的特殊性，較難接納意向治療分析，因此所納入RCT發生偏倚的可能性不大，在臨床研究中，筆者仍可視其為較高質量的文獻。由于部分文獻的原始數據不完整或不符合納入標準，結果的統計學效能以及可信度尚需更加嚴格的循證醫學證據。在不良反應方面，僅2篇RCT比較不良反應及并發癥，納入研究數量不足以進行Meta分析。因此無創呼吸機治療AHFRF不良反應方面的評價，還需更加嚴格的多中心聯合臨床試驗觀察?？傊?，本研究雖存在不足之處，但研究結果表明，與常規治療組比較，無創呼吸機正壓通氣治療AHFRF可顯著降低患者的心率、呼吸頻率及死亡率，提高血氧飽和度及臨床有效率，療效確切、可靠。本研究可給臨床醫師提供參考，選擇合理的選擇搶救方式，讓更多的AHFRF患者受益。

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（童穎丹 編輯）

Effect of noninvasive ventilator in treatment of acute heart failure combined with respiratory failure in ICU ward of China: meta-analysis

Hua-qing Ji，Jian-guo Shi
（Department of Emergency，Qinghai Traffic Hospital，Xining，Qinhai 810008，China）

Abstract:Objective To carry out a meta -analysis on the published data in order to evaluate the therapeutic effect of noninvasive positive pressure ventilation on acute heart failure combined with respiratory failure（AHFRF）. Methods A comprehensive search was performed in VIP（1989-2015），WANFANG（1999-2015），CNKI（1994-2015）and CAJD databases to collect the randomized controlled trials（RCTs）about noninvasive positive pressure ventilation in the treatment of AHFRF，and to analyze the RCTs using a metaanalysis method. Results A total of 1，779 patients were analyzed in the 24 RCTs which met the inclusion criteria. The meta-analysis results suggested that，compared with the conventional therapy group，the patients in the noninvasive positive pressure ventilation group had slower heart rate［test for overall effect: Z= 7.69，MD = -20.82，95%CI（-26.13，-15.15），P= 0.000］，slower respiratory rate［test for overall effect: Z= 21.61，MD = -6.56，95%CI（-7.16，-5.97），P= 0.000］，lower mortality rate［test for overall effect: Z= 2.95，＾OR= 0.33，95%CI（0.16，0.69），P= 0.003］，higher blood oxygen saturation［test for overall effect: Z= 9.01，MD = 0.07，95%CI（0.05，0.08）P= 0.000］and clinical effective rate［test for overall effect: Z= 8.56，MD = 4.89，95%CI（3.40，7.03）P = 0.000］. Conclusions On the basis of conventional therapy，noninvasive positivebook=34,ebook=39pressure ventilation can significantly improve cardiorespiratory function and reduce mortality，and has definite clinical efficacy in the treatment of acute heart failure combined with respiratory failure.

Keywords:noninvasive positive pressure ventilation；heart failure；respiratory failure；clinical effect；meta-analysis

中圖分類號：R541.6

文獻標識碼：A

DOI:10.3969/j.issn.1005-8982.2016.07.008

文章編號：1005-8982（2016）07-0033-07

收稿日期：2015-12-01