Clavien-Dindo分級系統在微創經皮腎鏡取石術并發癥評價中的應用研究

曾凱，王勤章，李應龍

（新疆石河子大學醫學院第一附屬醫院泌尿外科，新疆石河子832008）

?

Clavien-Dindo分級系統在微創經皮腎鏡取石術并發癥評價中的應用研究

曾凱，王勤章，李應龍

（新疆石河子大學醫學院第一附屬醫院泌尿外科，新疆石河子832008）

摘要：目的探討Clavien-Dindo分級系統在微創經皮腎鏡取石術圍手術期并發癥評價中的應用價值。方法回顧性研究2013年1月-2015年10月行微創經皮腎鏡取石術（MPCNL）治療的377例上尿路結石患者的臨床資料，按照Clavien-Dindo分級系統對圍手術期并發癥進行分級并作統計學分析。將所有腎結石患者按腎臟解剖學結構、結石復雜程度及是否伴隨基礎疾病進行分組，并比較各組對分級結果的影響。結果該研究共納入377例行MPCNL的腎結石患者，發生圍手術期并發癥85例（22.5%），其中Ⅰ級并發癥23例（6.1%），Ⅱ級38例（10.1%），Ⅲa級14例（3.7%），Ⅲb級5例（1.3%），Ⅳa級2例（0.5%），Ⅳb級2例（0.5%），Ⅴ級1例（0.3%）。在腎臟解剖結構組分析發現，解剖結構異常組Ⅰ～Ⅳ級并發癥發生率高于正常組（P＜0.05）；在結石復雜程度組分析發現，復雜結石組Ⅱ、Ⅲ級并發癥發生率高于簡單結石組（P＜0.05）；在是否伴基礎疾病組分析發現，伴基礎疾病組Ⅰ、Ⅱ級并發癥發生率高于無基礎疾病組（P＜0.05）。結論Clavien-Dindo分級系統能夠標準化評價MPCNL圍手術期并發癥，并可應用于手術風險評估。

關鍵詞：微創經皮腎鏡取石術；并發癥；Clavien-Dindo分級系統

微創經皮腎鏡取石術（minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，MPCNL）是治療上尿路結石的有效手段，因其創傷小、清石率高、可反復取石、對設備要求簡單等優點，受到泌尿外科醫師的歡迎。同時，與傳統的經皮腎鏡取石術（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）比較，MPCNL并發癥發生率明顯降低。該技術在國內大部分醫院普遍開展，且成為治療復雜性上尿路結石的首選方法。但在應用過程中，一些手術并發癥也隨之出現，如出血、感染、腎周臟器損傷，甚至死亡等［1］。而目前針對MPCNL并發癥嚴重程度的分析差異較大，尚缺乏一個客觀、標準化的并發癥分級或評分系統對圍手術期并發癥進行評價。近年來，國內外有研究將Clavien-Dindo分級系統（clavien-dindo classification system，CDCS）應用于經皮腎鏡取石術并發癥的評價，且得到多數學者的認可［2-3］。因此，本研究通過回顧性分析2013 年1月-2015年10月377例行MPCNL患者的臨床資料，應用CDCS對圍手術期并發癥并進行分級，并分析高危因素對分級結果的影響，現報道如下。

1　資料與方法

1.1病例資料

回顧性分析2013年1月-2015年10月在本院及各合作醫院行MPCNL的377例腎結石患者的圍手術期資料。對圍手術期并發癥按照Claivien-Dindo分級系統進行分級（見表1）。根據腎臟集合系統的解剖結構分為解剖結構正常組（310例）和解剖結構異常組（腎盂輸尿管連接處狹窄、腎盞憩室、盞頸狹窄、馬蹄腎及多囊腎）（67例）；根據結石負荷分為簡單結石組（單發結石、單純的腎盂或腎盞結石）（243例）和復雜結石組（累計多腎盞的多發結石、鹿角狀結石）（134例）；根據是否伴基礎疾病，分為無基礎疾病組（215例）和有基礎疾病組（糖尿病、高血壓及心腦血管疾?。?62例）。圍手術期資料：男性245例，女性132例；平均年齡（47.3±13.2）歲；平均體重指數（body mass index，BMI）（22.1±4.2）kg/m2；單發結石直徑（26±14）mm，多發結石平均表面積（長度×寬度）（287±322）mm2；簡單腎結石組243例，復雜腎結石組134例。合并患側腎臟解剖畸形67例（17.8%），合并高血壓105例（28.9%）、糖尿病44例（11.7%）、心腦血管疾病13例（3.4%）（＞2種基礎疾病患者，以較嚴重的一種計數）。

表1　Clavien-Dindo分級系統

1.2手術方法

全身麻醉，患者取截石位，輸尿管鏡經尿道置入5 F輸尿管導管。于患側輸尿管內并注水造成人工腎積水，以利于穿刺和碎石沖洗?；颊呷「┡P位，腎軀腹部墊高，在B超引導下于第11肋間或第12肋下，肩胛下線與腋后線區域選擇穿刺點。用18號導絲腎穿刺針穿刺，有液體從穿刺針鞘溢出，確認進入集合系統后，置入斑馬導絲，以8 F筋膜擴張器開始，擴張腎瘺口至16～20 F，建立經皮腎取石通道，用輸尿管鏡經工作通道進入腎內，在灌注泵的沖洗下，碎石以氣壓彈道聯合超聲碎石清石系統方法為主。根據術前影像學結果及術中碎石情況，決定是否需要另建通道取石。術后患者輸尿管順行置6 F雙J管，腎臟留置腎造瘺管。術后3～5 d拔出腎造瘺管，術后4～8周拔除雙J管。拔除腎造瘺管前夾閉腎造瘺管1 d并復查腹部平片（kidney ureter bladder，KUB）或泌尿系超聲，了解是否有輸尿管梗阻和結石殘留。術后1周內行KUB或B超檢查，無殘石或＜4 mm的無臨床意義結石碎片視為結石取凈。

1.3統計學方法

采用SPSS 17.0統計軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，用t檢驗；計數資料用率表示，用χ2檢驗或Fisher精確概率法，計算各組間比值比（odds ratio，OR＾）和95%可信區間（Confidenceinterval，CI），P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1腎結石患者圍手術期臨床資料

共實施完成MPCNL術377例，其中左側158例（41.9%），右側175例（46.5%），雙側44例（11.6%）。簡單結石組243例，其中單通道233例，雙通道例8例，三通道2例；復雜結石組134例，其中單通道107例，雙通道23例，多通道4例。完成MPCNL平均用時（110±50）min，術中平均出血量（90±20）ml。結石Ⅰ期取凈337例（89.3%），術后需再次或多次行MPCNL或ESWL輔助治療40例（10.7%）。腎造瘺管留置時間（6.4±3.2）d；平均術后住院時間（8.2± 4.7）d。

2.2手術并發癥及Clavien-Dindo分級

運用CDCS進行分級，377例腎結石患者中，發生圍手術期并發癥85例（22.5%）（見表2）。其中Ⅰ級并發癥23例（6.1%），Ⅱ級并發癥38例（10.1%），Ⅲ級并發癥19例（5.0%），Ⅳ級并發癥4例（1.0%），Ⅴ級并發癥1例（0.3%）（見表3）。其中發生低等級（Ⅰ、Ⅱ級）圍手術期并發癥61例（16.2%），高等級（Ⅲ～Ⅴ級）并發癥24例（6.4%）。最常見的并發癥為圍手術期出血18例（4.8%），術中大出血需停止手術或需要輸血11例（2.9%），需要介入栓塞7例（1.9%）；其次為術后發熱及泌尿系感染，均為11例（2.9%）；發生尿源性膿毒血癥2例（0.5%）。

表2　MPCNL并發癥的Claivien-Dindo分級

表3　腎臟解剖異常組與解剖正常組的各級并發癥比較　例

2.3各組比較

腎臟解剖結構異常組與解剖結構正常組Ⅰ～Ⅳ級并發癥比較，差異有統計學意義（P＜0.05），且Ⅰ～Ⅳ級解剖結構異常組并發癥為解剖結構正常組的13.6、9.0、7.4和14.5倍。復雜結石組與簡單結石組Ⅱ、Ⅲ級并發癥比較，差異有統計學意義（P＜0.05），且Ⅱ、Ⅲ級復雜結石組并發癥為簡單結石組的4.0 和4.2倍。有基礎疾病組與無基礎疾病組Ⅰ、Ⅱ級并發癥比較，差異有統計學意義（P＜0.05），且Ⅰ、Ⅱ級有基礎疾病組并發癥為無基礎疾病組的4.1和2.0倍。見表3～5。

表4　復雜結石組與簡單結石組的各級并發癥比較　例

表5　有基礎疾病組與無基礎疾病組的各級并發癥比較　例

3　討論

MPCNL已成為治療復雜上尿路結石的主要手段，其將傳統的F24～F34經皮腎通道縮小為F16～F20，術中出血量和腎實質損傷等并發癥較傳統術式顯著降低［4］。目前該技術在國內廣泛推廣應用，并且受到廣大泌尿外科醫師的重視，同時各種手術并發癥也不斷增多，如感染、腎周臟器損傷、尿源性膿毒血癥及死亡等［5］。針對該術式圍手術期并發癥嚴重程度的分析，差異較大，既往多根據病情嚴重程度對手術并發癥進行分級，該模糊的分級方式導致并發癥的評價無準確性、科學性及標準性［6-7］。

1992年，Clavien［8］提出一種新的并發癥評價方法，其在臨床應用中不斷改良完善，逐漸成為一種規范化、標準化的并發癥評估系統，即Clavien-Dindo分級系統。目前歐洲泌尿外科學會建議運用Clavien-Dindo分級系統來評價泌尿外科圍手術期并發癥［9-10］。國外Palmero等［11］應用CDCS評估PCNL手術并發癥，報道172例行PCNL腎結石患者，并發癥發生率為28.5%，其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa、Ⅲb、Ⅳa、Ⅳb和Ⅴ級并發癥發生率分別為17例（9.9%）、12例（6.9%）、6例（3.5%）、7例（4.1%）、2例（1.1%）、4例（2.3%）和1例（0.6%）。國內鄒曉峰等［12］首次應用CDCS評估PCNL手術并發癥，報道911例行PCNL腎結石患者，并發癥發生率為26.22%，其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa、Ⅲb、Ⅳa、Ⅳb和Ⅴ級并發癥發生率分別為182例（8.07%）、333例（14.77%）、42例（1.86%）、9例（0.40%）、17例（0.75%）、5例（0.22%）和3例（0.13%）。本研究首次運用CDCS對377例行MPCNL腎結石患者的圍手術期并發癥進行評估，85例（22.5%）發生圍手術期并發癥，其中Ⅰ級并發癥23例（6.1%），Ⅱ級并發癥38例（10.1%），Ⅲ級并發癥19例（5.0%），Ⅳ級并發癥4例（1.0%），Ⅴ級并發癥1例（0.3%）。與Palmero等［11］對PCNL分級結果比較，總并發癥發生率降低約6%，Ⅰ級發生率下降約3%，Ⅲ級發生率下降約3%，Ⅴ級下降約2%，Ⅱ級、Ⅴ級并發癥發生率大致相等。與鄒曉峰等［12］對PCNL分級結果比較，總并發癥發生率降低約4%，Ⅰ級并發癥下降約2%，Ⅱ級下降約為5%，高等級并發癥發生率大致相等。由此可以看出，MPCNL并發癥發生率較傳統PCNL明顯降低，且Ⅱ～Ⅳ級并發癥發生率有所下降。筆者認為出現該差異的原因主要基于以下兩點：①小口徑的工作鞘（11～20 F）通道在通道建立及碎石取石過程中，降低術中出血和腎皮質撕裂的手術風險；②在經中、后組腎盞入路碎石過程中，鏡子能靈活到達大多數腎盞，在提高結石清除率的同時，避免翹裂腎盞引起損傷。這都是傳統PCNL術中大口徑內鏡無法完成的。

在本研究中，筆者進一步分析對比《中國泌尿外科疾病診斷治療指南：2014版》［13］中提到的術前應注意的3個危險因素，即腎臟集合系統解剖結構、結石復雜程度及伴隨基礎疾病對CDCS分級結果的影響。在腎臟解剖結構組分析發現，解剖結構異常組Ⅰ～Ⅳ級并發癥發生率高于正常組（P＜0.05）；在結石復雜程度組分析發現，復雜結石組Ⅱ、Ⅲ級并發癥發生率高于簡單結石組（P＜0.05）。筆者認為該差異可能與結石負荷過大、腎臟解剖學異常增加手術難度、穿刺取石過程中需要建立更多的通道、碎石時間更長有關。而在是否伴隨基礎疾病組分析發現，伴基礎疾病組Ⅰ、Ⅱ級并發癥發生率高于無基礎疾病組（P＜0.05）。筆者推測該差異可能與伴隨基礎疾病患者年齡過高、血管脆性更大，抗感染能力下降等因素有關?？梢钥闯?，CDCS按照并發癥嚴重程度定量分級的方法，可以量化評估危險因素對各等級并發癥發生率的影響，從而幫助術者在術前較準確地進行手術風險評估，更好地指導手術治療，并有針對性的采取多種措施預防并發癥的發生，同時也有助于向患者和親屬提供一定的術前咨詢和告知。

綜上所述，Clavien-Dindo分級系統能夠標準化評價MPCNL圍手術期并發癥。有利于并發癥相關高危因素分析及手術風險評估。此外，還可以橫向比較不同診療中心術后并發癥發生率的差異，為術者預防和減少并發癥的發生提供借鑒和指導。

參考文獻：

［1］Kyriazis I，Panagopoulos V，Kallidonis P，et al. Complications in percutaneous nephrolithotomy［J］. World Journal of Urology，2014，33（4）: 1-9.

［2］童時宇.腹腔鏡膀胱全切回腸膀胱術早期并發癥中改良Clavien系統應用［D］.長沙:中南大學，2014.

［3］蔡芳震，陳朝虹，張建育.三種腔鏡前列腺切除手術并發癥比較及Clavien-Dindo分級應用［J］.南方醫科大學學報，2015（9）:1344-1348.

［4］Desai MR，Kukreja RA，Patel SH，et al. Percutaneous nephrolithotomy for complex pediatric renal calculus disease［J］. Journal of Endourology，2004，18（1）: 23-27.

［5］劉忠澤，李世俊，張福慶，等.微創經皮腎鏡取石術手術并發癥分析［J］.中華泌尿外科雜志，2006（7）: 447-449.

［6］Torrecilla C，Vicéns-Morton AJ，Meza IA，et al. Complications of percutaneous nephrolithotomy in the prone position according to modified Clavien-Dindo grading system［J］. Actas Urologicas Espan～olas，2014，39（3）: 169-174.

［7］Nicolle D，Dunlop PJ，Bignell CM. Classification of surgical complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey［J］. Annals of Surgery，2004，240（2）: 205-213.

［8］Clavien PA，Jeffrey B，Oliveira MLD，et al. The Clavien-Dindo classification of surgical complications: five-year experience［J］. Annals of Surgery，2009，250（2）: 187-196.

［9］Dionysios M，Walter A，Markus G，et al. Reporting and grading of complications after urologic surgical procedures: an ad hoc EAU guidelines panel assessment and recommendations［J］. Actas Urologicas Espanolas，2013，37（2）: 1-11.

［10］Yoon PD，Chalasani V，Woo HH. Use of Clavien-Dindo classification in reporting and grading complications after urological surgical procedures: analysis of 2010 to 2012［J］. Journal of Urology，2013，190（7）: 26-27.

［11］Palmero JL，Nun～odl RI，Miralles J，et al. Study of predictive factors for complications after percutaneous nephrolithotomy according to the clavien classification［J］. Actas Urológicas Espan～olas，2013，37（7）: 412-418.

［12］鄒曉峰，楊軍，張國璽，等. Clavien-Dindo系統在經皮腎鏡取石術并發癥評估中的價值及危險因素分析［J］.中華泌尿外科雜志，2014，35（10）:739-744.

［13］那彥群，葉章群，孫穎浩，等.中國泌尿外科疾病診斷治療指南［M］.北京:人民衛生出版社，2014: 138-140.

（童穎丹 編輯）

Application of Clavien-Dindo Classification System to complications of minimally-invasive percutaneous nephrolithotomy

Kai Zeng，Qin-zhang Wang，Ying-long Li
（Department of Urology，the First Affiliated Hospital of Medical College，Shihezi University，Shihezi，Xinjiang 832008，China）

Abstract:Objective To evaluate the Clavien-Dindo Classification System（CDCS）in assessment of perioperative complications in minimally-invasive percutaneous nephrolithotomy（MPCNL）. Methods Clinical data of 377 patients with upper urinary stones who underwent MPCNL from January 2013 to October 2015 were retrospectively analyzed. Complications were recorded and graded using CDCS. The patients were divided into three groups according to kidney anatomy，stone burden and underlying diseases. The complications were recorded in the three groups and analyzed using the CDCS. Results Of the 377 patients 85（22.5%）cases had perioperative complications；evaluated by CDCS，gradⅠ，Ⅱ，Ⅲa，Ⅲb，Ⅳa，Ⅳb andⅤcomplications occurred in 23 cases（6.1%），38 cases（10.1%），14 cases（3.7%），5 cases（1.3%），2 cases（0.5%），2 cases （0.5%）and 1 cases（0.3%），respectively. According to CDCS，the incidences of gradeⅠ，Ⅱ，ⅢandⅣcomplications in the abnormal anatomy group were significantly higher than those in the normal anatomy group（P＜0.05）. The incidences of gradeⅡandⅢcomplications were significantly higher in the complex stone group than in the simple stone group（P＜0.05）. The incidences of gradeⅠandⅡcomplications were significantly higher in the underlying disease group than in the group without underlying disease（P＜0.05）. Conclusions The Clavien-Dindo Classification System can not only standardize evaluation of perioperative complications butbook=97,ebook=102also be applied to surgical risk assessment.

Keywords:minimally-invasive percutaneous nephrolithotomy；complication；Clavien-Dindo Classification System

中圖分類號：R699.2

文獻標識碼：B

DOI:10.3969/j.issn.1005-8982.2016.07.022

文章編號：1005-8982（2016）07-0096-05

收稿日期：2015-11-25

［通信作者］李應龍，E-mail：lyl0993@sina.com