論我國商業醫療保險運行存在的問題及對策

賈曉芮

摘 要：當今，國際金融市場日趨活躍，中國國民經濟也實現了平穩較快地增長，這為我國商業醫療保險的發展奠定了較好的基礎。與此同時，商業醫療保險對改善人民生活起到了不可小覷的作用。然而，由于其自身的特性、專業化經營水平不高等因素，我國商業醫療保險在運行過程中存在著諸多的制約與障礙。

關鍵詞：商業醫療保險；道德風險；經營風險

一、我國商業醫療保險的發展現狀

商業醫療保險與社會基本醫療保險是我國醫療保障系統的兩個重要構成，都提供了對被保險人因疾病導致費用損失的賠付和補償。但僅僅靠社會基本醫療保險是不能迎合旺盛的醫療需求以及減輕巨額的醫療費用負擔的。商業醫療保險市場在發達國家發展迅速，但相比之下我國商業醫療保險發展相對緩慢。

二、商業醫療保險運行存在的問題

（一）專業化水平不高

1、產品開發過程的局限

保險產品的研發主要依賴保險精算技術。然而我國對醫療保險精算的研究還處于初步階段，所需的有關醫療服務的數據積累的還太少，并且這些數據并不會在各家保險公司之間進行披露。由于技術上的局限，保險產品的開發也受到了限制，表現為產品種類單一，保障范圍狹窄，保障程度低等缺陷，這無疑滿足不了廣大消費者多樣化的需求。

2、風險控制能力不足

醫療保險不同于壽險，它在風險預測、評估以及管理上的專業性較強，并且要求其從業人員具備對醫療知識、數據分析、市場推廣等方面的廣泛了解及專業技能。在核保過程中，核保人需要嚴格控制醫療保險中有可能涉及到的道德風險，因為這類保險一般不會涉及到被保險人的死亡，但某些疾病所引起的醫療費用可能會有很大的變動空間。在理賠過程中，保險人為防止被保險人的逆選擇行為，會事先對其進行全面的身體檢測，來保證合同的有效性以及保險公司的利益。然而醫療保險公司在這類問題的控制能力有限，控制難度大并且成本很高。

3、從業人員專業性有待增強

商業醫療保險從業人員的專業性對其經營的優劣起到關鍵性作用，尤其在保險展業階段。然而保險代理人在展業過程中因缺乏素質常常會出現不規范的行為，例如代理人為盡可能多的提升銷售業績，不向客戶明確說明有關保險條款的具體內容，刻意強調被保險人所享有的利益而忽視其應承擔的責任，以次來誘使客戶購買保險。這種作為顯然不利于保險公司的健康發展，而這種現象在許多外資保險公司涌入市場并參與競爭后變得越發嚴重。

（二）容易引發道德風險

從經濟學領域解釋，當事人在經濟行為中，為了實現自身利益，謀求某種目的從而做出損害他人利益行為的風險，便是道德風險。而在保險領域，由于保險公司不能預知投保人在投保后的個人行為與想法，由此誘發投保人的道德風險。

保單成立并生效后，被保險人若發生合同承保范圍內的病癥，產生的醫療費用中大部分可由保險公司來承擔。所以投保人會選擇盡量隱瞞身體的真實情況以便支付較少的保費來取得較高的保障?；蛘邔ΡｋU人存有依賴想法而不在意自身的健康狀況，因此誘發疾病的概率顯著上升。上述現象為不按常規履行保險合同而獲得醫療費用給付或賠償的行為，叫做事前道德風險?；颊卟患s束自己的醫療資源消費行為，再加上對疾病的過分憂慮的心理，會無形中造成醫療服務需求過度。這屬于無端增多醫療費用的行為以及對醫療保險的過度依賴心理，可稱之為事后道德風險。另外，出險后，保險金的報銷額度是可由病人和醫生來決定的。在利益的驅使下，醫生容易產生有悖于職業道德的行為。其可憑借在醫學領域的優勢對醫療服務費用造成很大影響。同時又缺乏約束其行為的有效手段，導致醫療費用超出了合理的范圍，最終損害了保險人的利益。

醫療保險領域中的道德風險行為普遍存在，一般會體現在：第一，保單成立并生效之后，投保人對被保險人健康的重視程度有所下降，導致健康風險的發生幾率會增大；第二，投保人虛構保險事故，并利用虛假單據騙保；第三，被保險人出險后，當事人故意夸大其病情，主動要求醫院增加患者住院時間、過度用藥、檢查或采取一些沒必要的醫療護理等；第四，投保人同醫療機構人員相勾結，過度耗費醫療衛生資源的道德風險行為。

三、發展我國商業醫療保險的對策

（一）提高商業醫療保險公司經營專業化程度

商業醫療保險公司的運行需要一批專業型人才支撐，為了保證其業務效益，必須要在產品開發、市場推廣、核保、理賠、產品開拓等各個領域培養并儲備一定的優秀人才。一方面，要設立嚴格的保險從業人員的從業準入標準，保證進入到保險行業的新人具備一定的保險學或醫學或法學的專業知識儲備同時具備良好的素質。另一方面，要加強對已進入該行業內人員的培訓。只有整體提升整個行業員工的專業化水平，才能保證醫療保險公司穩定健康地發展。

商業醫療保險的業務特點和經營、運作模式與財產險、壽險的差別較大，這是醫療保險必須堅持專業化運營道路的最根本原因。其核心是經營理念專業化，即充分理解醫療保險區別于其他類保險業務的獨特性，樹立量體裁衣式理念，就是依據醫療保險的特征開展醫療保險業務；管理制度專業化，即建立并完善適應醫療保險經營要求的管理體系，包括建立單獨的財務核算制度、專業化的精算制度與風險管理制度、專業化的核保理賠制度與數據管理制度、專業化的服務體系與核準評估體系，運用專門的醫療保險信息管理系統等；人員隊伍專業化，即建立和完善醫療保險專業人才培育系統，逐步形成一批素質高、技術精、市場敏感度強的，由復合型管理人才、技術型專家人才、開拓型銷售人才組成的醫療保險專業化從業人員隊伍。

（二）加大力度控制道德風險

加強醫療風險管控并重視與醫療機構合作。商業醫療保險首先要對投保的醫療風險進行風險識別、評估、控制以及管理效果評價等，其中風險評估主要考慮風險發生頻率和損失程度，不僅注重醫療風險的事后風險控制，防止損失的擴大并維護雙方利益，還會提供為防范潛在風險而進行的完善的服務，主要采取問卷調查或抽樣體檢等方式。保險公司與醫療機構應以“利益共享、風險共擔”為原則成為利益共同體。具體來講，雙方可以相互控股、參股或由保險公司出資設立醫院。通過投資醫療機構，保險公司有權利干涉醫患之間溝通的事項，減少了一些無關的醫療費用支出和醫療糾紛，準確而高效地控制了醫療風險。

與此同時，建立有效的信息系統實現雙方的信息共享也是風險管理的重要手段。投保的患者在醫療機構的各項醫療費用及病情資料等數據能夠及時地被保險公司掌握，從而加強了理賠結算環節的管理。如搭建疾病、手術、藥品和檢查等數據庫，積累基礎數據，提高產品定價水平和風險管理水平；設立消費者電子健康檔案，收集消費者健康信息，對其進行定期健康監護，并及時進行有針對性的健康指導和早期干預，降低保險當事人雙方因健康信息不對稱引發的的風險。

（作者單位：天津財經大學）

參考文獻：

[1] 程誠.商業保險經辦社會補充醫療保險的路徑與模式探析[J].保險論壇，2014，409：60～62.

[2] 何帆.公立醫院開展商業醫療保險直接理賠的相關問題探討[J].協和醫學雜志，2014，5（2）：246～248.

[3] 侯志軍.我國發展商業醫療保險的思考[J].合作經濟與科技，2011，410：48～49.

[4] 李文群.我國商業醫療保險發展的困境與出路[J].深圳大學學報，2011，28（2）：54～57.