剖宮產術后再次妊娠分娩的相關問題

李夢娜,楊海瀾

(山西醫科大學第一醫院產科，太原　030001； *通訊作者，E-mail：932680284@qq.com)

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剖宮產術后再次妊娠分娩的相關問題

李夢娜,楊海瀾*

(山西醫科大學第一醫院產科，太原030001；*通訊作者，E-mail：932680284@qq.com)

關鍵詞：瘢痕子宮；分娩方式；影響因素

“全面二孩”政策的實施，將使產科醫生面對更多剖宮產術后再次妊娠的產婦，對于此類產婦，如何全面準確地進行產前評估、選擇恰當的分娩方式、改善母嬰妊娠結局、進而使醫療資源得到合理有效利用成為產科醫生面對的重要問題。本文對剖宮產術后再次妊娠的分娩時機、分娩方式、妊娠結局等相關問題作一闡述，以期為提高剖宮產術后再次妊娠陰道試產成功率、降低再次剖宮產率提供參考，使有限的醫療資源得到更加合理有效的使用。

1剖宮產術后再次妊娠的最佳時機

有學者認為若剖宮產術后立即受孕，孕早期子宮體積變化并不顯著，至孕中晚期雖然子宮張力隨孕周逐漸增加，但孕6月時子宮切口部位的瘢痕已趨向成熟，并不會增加孕晚期子宮破裂的發生率[1]，即子宮破裂的發生與距離前次手術的時間間隔無明顯相關[2]。李高珍等[3]認為瘢痕子宮術后6個月再次妊娠和術后2年再次妊娠的結局均是安全的。

但目前臨床上仍多主張剖宮產術后2-3年再次妊娠更加安全，病理資料顯示子宮切口的愈合分為纖維瘢痕修復、瘢痕成熟和瘢痕肌化3個階段[4]，第一、二階段在剖宮產術后3-6個月完成，而第三階段瘢痕的肌化則需要更長時間。當然，若術后時間過長，彈性較差的結締組織逐漸取代瘢痕部位肌肉化組織，會增加子宮破裂可能性，因此對剖宮產術后10年以上再次妊娠者，不建議陰道試產[5]。

2分娩方式的選擇

孕期子宮要承受宮腔增大帶來的張力，亦要承受進入產程后子宮的節律性收縮所帶來的張力，已有瘢痕的子宮對這些張力的耐受性顯然不如正常子宮，致使有剖宮產史的孕婦再次妊娠時子宮破裂的發生率大大增加。為避免子宮破裂的發生，以前多主張施行擇期剖宮產。近幾年我國許多地區對剖宮產后再次妊娠分娩作了大量研究，認為得益于目前醫療條件的改善及手術技術的進步，剖宮產時子宮損傷小，術后愈合好，瘢痕化程度低，在嚴密監測下，可經陰道試產[6-8]，林麗虹等[9]認為試產過程中若出現剖宮產的指征，及時發現并立即轉做剖宮產，并不會增加分娩不良結局的發生。但陳倩[10]認為與擇期剖宮產相比，瘢痕子宮經陰道試產時子宮破裂風險、輸血風險、子宮內膜炎風險、圍產兒死亡率均較高。

2.1剖宮產術后再次妊娠行擇期剖宮產術

對于高危妊娠、難產、有嚴重妊娠合并癥及內外科并發癥等的產婦而言，剖宮產術能有效降低該類產婦圍生期母嬰發病率及死亡率，但對產婦及新生兒也會造成一定的影響：產婦產后出血、盆腹腔粘連、前置胎盤、胎盤植入等發生率明顯增高；新生兒吸入性肺炎、濕肺等的發生率升高。因此近年提倡嚴格控制剖宮產指征，對于相對剖宮產指征如瘢痕子宮合并妊娠產婦，滿足經陰道試產的客觀條件時，建議其可經陰道試產，若再次剖宮產，手術難度、手術風險及術后并發癥明顯增高[11]，但絕大多數產婦仍選擇剖宮產，一方面是因為醫療技術的進步降低了手術意外的發生率，剖宮產手術的安全性得到認可；另一方面醫患關系日益復雜嚴峻，患者法律意識、維權意識提高，而法律完善相對滯后，醫生缺乏有力的法律保護，并不大力干預患者分娩方式的選擇。

隨著剖宮產次數的增加，子宮破裂、術后并發癥的發生率也隨之增加[12]。研究表明，多次剖宮產術后發生腹腔粘連產后出血、前置胎盤、不孕等并發癥的風險性增加一倍[13]。國外有資料研究[14]對有2次剖宮產史的產婦陰道試產的成功率達66.5%，國內綜合考慮我國產婦自身特點及國內醫療環境等因素，對有2次剖宮產史的產婦多選擇剖宮產。

2.2剖宮產術后再次妊娠經陰道試產

自然分娩是人體的一個正常生理過程，可明顯減少產婦出血、感染及其他嚴重并發癥的發生[15]，降低新生兒感染、呼吸系統疾病的發生。對于有剖宮產史的產婦，經陰道分娩可避免再次剖宮產帶來的手術的風險及手術并發癥[16]，同時使醫療資源得到合理有效利用。但即使滿足試產指征，試產仍存在較大的子宮破裂風險，權衡利弊，分娩方式的選擇仍然是產科醫生面對的難題。目前有很多國家如美國、加拿大、英國已經制定了關剖宮產術后陰道試產的臨床指南及意見[17-20]，但我國尚未有相關指南文件的出臺，多數醫院借鑒國外指南，結合我國產婦特點制定瘢痕子宮經陰道試產的標準，但缺乏強有力的法律保護，實施效果不甚明顯。

2.2.1客觀估計瘢痕的牢固性

至今尚無精確的方法估計妊娠期間子宮瘢痕的牢固性，經超聲測量子宮下段瘢痕厚度一直是瘢痕子宮妊娠期間監測的重要內容，有助于分娩方式的評估與選擇[21]，但測量結果受到測量次數、測量位置、膀胱充盈程度等諸多因素的影響，且子宮下段厚度并不能完全代表其牢固性，不能作為經陰道試產的絕對指征，近年來有學者提出子宮下段瘢痕厚度聯合下段瘢痕的連續性有助于評估試產的可行性。但筆者近2年的工作中有個別瘢痕子宮產婦術前超聲提示子宮下段厚度>3.0 cm，且連續性良好，但術中見子宮下段菲薄，甚至僅余漿膜層，考慮并不能完全依賴產前超聲指導臨床，若條件允許，可結合恥骨聯合、髂前上棘等骨性標志定位子宮下段固定區域，動態監測孕晚期及產程中下段厚度的變化，以此來了解下段的抗張力性。

2.2.2剖宮產術后經陰道分娩(vaginal birth after cesarean，VBAC)成功率的影響因素并非所有試產的產婦都能成功經陰道分娩，有研究稱胎兒為巨大兒、孕婦年齡>30歲，孕周>40周時陰道試產失敗風險增加[22,23]，上次手術為子宮下段橫切口[24]、自然臨產者、宮頸評分≥6分者經陰道分娩的成功率明顯高于引產者[25,26]。若出現胎兒窘迫、頭盆不對稱以及胎位不正等并發癥，選擇陰道助產術(主要是產鉗、胎頭吸引術等)可減小母嬰發病率與胎兒病死率[27]。

臨床上產婦分娩是一個動態、復雜的過程。產程中對胎兒的監測主要是持續胎心監護，能及早發現產程異常，識別胎兒宮內缺氧，保障產程進展順利和分娩安全；產程中對產婦的監測主要是通過觀察宮縮、子宮下段壓痛、尿色變化及產婦的生命體征和情緒變化及時識別先兆子宮破裂，一旦出現先兆子宮破裂的征象，立即術前準備，即刻行剖宮產術。

3瘢痕子宮分娩的現狀及前景

3.1瘢痕子宮分娩的現狀

我院近6年的分娩資料分析可見，由于對剖宮產指征的嚴格控制及陰道自然分娩的倡導，因社會因素造成的剖宮產率在穩步下降，但總體剖宮產率下降并不十分明顯(見表1)。究其原因，系因剖宮產術后再次妊娠行剖宮產者顯著增加。一是由于有些產婦在分娩第一胎時以為是唯一一次分娩而不計后果地選擇了剖宮產；二是至今尚無精確的方法估計妊娠期間子宮瘢痕的牢固性，產婦因擔心再次妊娠分娩過程中瘢痕破裂、產后出血等危及孕產婦及圍產兒生命,多選擇剖宮產作為分娩的方式。

表1山西醫科大學第一醫院2010-2015年分娩情況

年份n剖宮產率(%)瘢痕子宮剖腹產率(%)非醫療指征剖宮產率(%)剖宮產術后經陰道分娩率(%)2010年187255.9012.0018.054.702011年197449.6916.6016.2110.102012年229143.6014.5010.6120.702013年231542.8520.409.5710.302014年318338.8622.003.4017.102015年193843.6633.101.1013.70

3.2調高剖宮產術后經陰道分娩率的可行性分析

“全面二孩”政策等一系列生育政策的調整將使產科醫生面對更多剖宮產術后再次妊娠的產婦，詳盡向其告知不同分娩方式的利弊及對妊娠結局的影響，能促使其更加理智地選擇分娩方式，進而降低再次剖宮產率。通過對我院近6年的剖宮產術后妊娠陰道試產(trial of labor after cesarean，TOLAC)回顧性分析可見，試產的比例逐年增加，但即使完全符合試產指征，行再次剖宮產者仍占主流。而且臨床上有些產婦起初同意經陰道試產，試產中僅僅是分娩陣痛就耗盡了試產的信心，要求中轉剖宮產術。對此可考慮實行分娩鎮痛減少此類情況的發生[28]，目前尚未有分娩鎮痛增加VBAC子宮破裂發生率的報道。但我國分娩鎮痛尚不成熟，且面對大批即將到來的剖宮產術后再次妊娠時瘢痕部位妊娠、中央型前置胎盤、胎盤植入等危重產婦，醫療資源相對緊缺，不利于分娩鎮痛的開展。

3.3瘢痕子宮合并妊娠產前評估

并非所有滿足試產指征的產婦均能順利經陰道分娩，臨床多使用Flamm評分法、Weitein’s評分法來評估試產風險。洪婧貞等[29]參考《頭位分娩評分法》和《Bishop評分法》設計了改良評分法，增加了年齡、宮頸評分、臨產后胎位、孕期體重增加值等因素，臨床研究顯示改良評分法能更全面地對是否能順利經陰道分娩作出判斷，科學地指導產程處理，但樣本量少，結果有待大樣本研究進一步證實。隨著醫療條件的不斷進步，VBAC風險較前明顯降低，剖宮產后再次妊娠產婦分娩時，越來越多的產婦選擇陰道試產。但試產時子宮破裂等并發癥一旦出現，患者預后差、經濟負擔重，因此建立剖宮產后陰道分娩預測模型，針對每個孕婦，利用相對客觀指標作為參考，指導患者及其診療醫師后期治療方案是非常必要的。羅漫靈等[30]總結了目前國外各個時期(孕早期及孕中期、圍產期、臨產后)的各種類型預測模型，認為孕早期及孕中期預測模型能盡早明確孕婦分娩方式，使孕婦在身體及心理上做好充分準備。

綜上所述，對剖宮產術后再次妊娠的產婦，在嚴密監測下可經陰道試產，提高陰道試產率關鍵在于以下四點：首先，加強產前宣教，使產婦理解不同分娩方式的利弊，理性選擇分娩方式；其次，加強麻醉科與產科分娩室的聯系，推進產科無痛分娩的進程；再次，建立臨床實用的產前預測模型，對產婦進行客觀化、個體化的評估；最后，完善評估子宮破裂的客觀指征，如固定位置動態監測子宮下段厚度變化。

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作者簡介：李夢娜，女，1988-09生，在讀碩士，E-mail：932680284@qq.com

收稿日期：2016-04-27

中圖分類號：R714

文獻標志碼：A

文章編號：1007-6611(2016)07-0669-03

DOI：10.13753/j.issn.1007-6611.2016.07.021