術畢前靜注羥考酮對七氟醚吸入麻醉開胸手術患者蘇醒期躁動的預防效果

李筱，王謙，徐永成

(1南京醫科大學附屬無錫市人民醫院，江蘇無錫214000；2南京中醫藥大學附屬無錫中醫醫院)

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術畢前靜注羥考酮對七氟醚吸入麻醉開胸手術患者蘇醒期躁動的預防效果

李筱1，王謙1，徐永成2

(1南京醫科大學附屬無錫市人民醫院，江蘇無錫214000；2南京中醫藥大學附屬無錫中醫醫院)

目的觀察術畢前15 min靜注羥考酮對七氟醚吸入麻醉開胸手術患者蘇醒期躁動的預防效果。方法擇期行開胸手術的患者80例，美國麻醉醫師學會(ASA)分級Ⅰ級或Ⅱ級，采用隨機數字表法分為羥考酮組(Q組)和對照組(C組)各40例。兩組均行常規麻醉誘導和麻醉維持。Q組于手術結束前15 min靜注羥考酮0.1 mg/kg，C組給予等量生理鹽水。分別于術畢(T1)、拔除氣管導管前1 min(T2)及拔除氣管導管后1 min(T3)、15 min(T4)、30 min(T5)進行Riker鎮靜-躁動評分，術后觀察躁動發生情況并計算躁動發生率；記錄兩組手術時間、舒芬太尼用量、蘇醒時間和拔管時間；記錄T1～T5時兩組HR、MAP及麻醉蘇醒期惡心嘔吐、呼吸抑制發生情況。結果與C組相比，Q組T2～T5時點Riker鎮靜-躁動評分降低，HP、MAP減少(P均<0.05)，術后躁動發生率降低(P<0.05)。與C組相比，Q組氣管拔管時間縮短(P<0.05)。Q組術后出現惡心嘔吐2例、C組3例，兩組均未出現呼吸抑制。結論手術結束前15 min靜注羥考酮0.1 mg/kg可有效預防七氟醚吸入麻醉開胸術患者蘇醒期躁動的發生。

麻醉；蘇醒期躁動；羥考酮；吸入麻醉；七氟醚

全麻蘇醒期躁動(EA)為麻醉蘇醒期的一種不恰當行為，表現為興奮、躁動和定向障礙。嚴重的EA易誘發高血壓、心動過速和心律失常，甚至導致手術失敗[1]。因此，探討EA的預防措施有重要意義。七氟醚是一種臨床常用的吸入麻醉藥物，具有不良反應少、麻醉蘇醒快的優點，但七氟醚吸入麻醉患者蘇醒期躁動發生率較高[2]。羥考酮為純阿片μ、κ受體激動劑，是目前臨床上惟一可使用的阿片雙受體激動劑，該藥起效快、不良反應少，對內臟痛和神經病理性疼痛有較好的緩解作用[3]。2014年1月～2015年2月，我們觀察了術畢前15 min靜注羥考酮對七氟醚吸入麻醉開胸術患者蘇醒期躁動的預防效果?，F將結果報告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料選擇于全麻下接受開胸手術的患者80例，男53例、女27例，年齡48～62歲，體質量45～85 kg，ASA Ⅰ級或Ⅱ級。納入標準：肝腎功能無明顯異常，無哮喘病史，無精神疾病病史，無羥考酮及阿片類藥物過敏史和成癮史。采用隨機數字表法，將80例患者分為對照組(C組)和羥考酮組(Q組)各40例。兩組一般資料具有可比性。本研究獲南京醫科大學附屬無錫市人民醫院醫學倫理委員會批準，患者簽署知情同意書。

1.2麻醉方法及羥考酮用法常規術前及麻醉前準備。麻醉誘導：依次靜注咪達唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼0.5～0.8 μg/kg、異丙酚1～2 mg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨0.15 mg/kg。經口插入左雙腔支氣管導管行機械通氣。麻醉誘導后行右頸內靜脈穿刺和橈動脈監測有創血壓。麻醉維持：1.5%～3.5%七氟醚吸入，順苯磺酸阿曲庫銨1～2 μg/(kg·min)泵注，瑞芬太尼0.1～0.3 μg/(kg·min)持續泵注。術中維持血壓不超過基礎值的20%、呼氣末CO2分壓在35～45 mmHg、腦電雙頻指數(BIS)30～50。手術結束前30 min停用順苯磺酸阿曲庫銨，手術結束前5 min停用七氟醚，縫合皮膚時停用瑞芬太尼。手術結束前15 min Q組靜脈注射羥考酮0.1 mg/kg。C組給予等量生理鹽水。麻醉蘇醒期符合氣管拔管指征后拔除氣管導管。

1.3觀察方法①分別于術畢(T1)、拔除氣管導管前1 min(T2)及拔除氣管導管后1 min(T3)、15 min(T4)、30 min(T5)對進行Riker鎮靜-躁動評分：對惡性刺激無或僅有輕微反應、不能交流及服從指令計1分；對軀體刺激有反應，不能交流及服從指令，有自主運動計2分；嗜睡，語言刺激或輕輕搖動可喚醒并能服從簡單指令，但又迅即入睡計3分；安靜，容易喚醒，服從指令計4分；焦慮或身體掙扎，經語言提示勸阻可安靜計5分；需要保護性束縛并反復語言提示勸阻，口咬氣管導管計6分；拉拽氣管內導管，試圖拔除導管，掙扎明顯計7分。術后觀察躁動發生情況并計算躁動發生率。②記錄兩組手術時間、舒芬太尼用量、蘇醒時間和氣管拔管時間。③記錄T1～T5時兩組HR、MAP和麻醉蘇醒期患者惡心、嘔吐、呼吸抑制發生情況。

2　結果

Q組、C組術后躁動發生率分別為7.5%(3/40)、37.5% (15/40)，兩組相比，P<0.05。與C組相比，Q組T2～T5時點Riker鎮靜-躁動評分降低，HP、MAP減少(P均<0.05)，術后躁動發生率降低(P<0.05)。與C組相比，Q組氣管拔管時間縮短(P<0.05)。詳見表1～3。Q組術后出現惡心嘔吐2例、C組3例，兩組均未出現呼吸抑制。

表1　兩組Riker鎮靜-躁動評分比較(分，

注：與C組相比，*P<0.05。

表2　兩組手術時間、蘇醒時間、氣管拔管時間及術中舒芬太尼用量比較±s)

注：與C組相比，*P<0.05。

表3　兩組T1～T5時HR、MAP比較

注：與C組同時點相比，*P<0.05。

3　討論

七氟醚吸入麻醉術后躁動的發生機制尚不完全清楚。國外研究[4]表明，七氟醚術后躁動在兒科患者發生率高達80%，可能原因是七氟醚溶解性低，術后蘇醒過快，中樞恢復時間不一，大腦皮質尚處于抑制狀態時皮質下中樞已被激活，這種功能完整性的缺失影響患者對感覺的反應和處理能力，在某些有害刺激的作用下，中樞神經系統表現為過度興奮而誘發躁動[5]。鄧立琴等[6]發現全麻后99.44%的躁動與術后疼痛有關。羥考酮是μ、κ受體激動藥，作用部位主要是中樞神經系統和平滑肌，適用于中等程度以上的鎮痛治療，尤其對內臟痛有很好的鎮痛效果[7]。

開胸術患者手術創傷大，組織損傷嚴重，加上胸管的放置，術后疼痛較一般手術更嚴重[8]。有研究[9～11]表明，對手術疼痛積極預處理是防止術后躁動的一大關鍵。本研究參照文獻[11]選擇羥考酮的劑量為0.1 mg/kg。羥考酮靜脈注射起效時間為2～3 min，作用達到高峰時間為5～15 min，所以本研究采用手術結束前15 min給藥，以確保手術結束時鎮痛效果處于最好的狀態。本研究結果顯示，與C組相比，Q組蘇醒期多個時點Riker鎮靜-躁動評分降低，麻醉蘇醒期躁動發生率明顯降低，蘇醒期氣管拔管時間明顯縮短。其可能的原因為：①羥考酮作為強效鎮痛藥，對內臟痛更有效，呼吸抑制作用更小，羥考酮抑制了疼痛等不良刺激對患者的影響，降低了躁動發生率；②C組Riker鎮靜-躁動評分高，患者蘇醒后不能配合醫生指令，因此給予丙泊酚或右美鎮靜，拔管時間延長，而Q組蘇醒期躁動發生率低，患者能夠完成醫生的指令，拔管時間縮短；③C組停用瑞芬太尼后沒有采取必要的鎮痛措施，可能出現部分痛覺敏感[12]，增加了術后躁動的發生率，從而導致拔管時間延長，各時點Riker鎮靜-躁動評分增高。

本研究結果還顯示，兩組患者術后惡心、嘔吐及呼吸抑制發生率相近。許幸等[11]研究表明羥考酮具有良好的耐受性，患者惡心嘔吐發生率顯著低于嗎啡。本研究與其結果保持一致，說明羥考酮不僅可以有效鎮痛，還能降低術后不良事件的發生率，提高患者滿意度。

本研究尚存在局限性，如未設置不同劑量羥考酮組，羥考酮預防蘇醒期躁動的適宜劑量還需進一步探討，以及蘇醒期七氟醚停藥后大氧流量快速進行藥物排出與低流量自然蘇醒對蘇醒期躁動的影響也需進一步研究。

[1] 鮑揚，史東平，封衛征.全麻蘇醒期患者躁動的研究進展[J].臨床麻醉學雜志，2010,26(2)：183-184.

[2] Kuratani N.Emergence agitation in pediatric anesthesia[J].M Asui,2007,56(5):554-559.

[3] 徐建國.鹽酸羥考酮的藥理學和臨床應用[J].臨床麻醉學雜志,2014,30(5):511-513.

[4] Kulka PJ,Bressem M,Tryba M.Clonidine prevents sevofluraneinduced agitation in children[J].Anesth Analg,2001,93(2):335-338.

[5] 朱焱林,肖洪波.小兒七氟醚麻醉蘇醒期間躁動的研究[J].臨床麻醉學雜志,2010,26(11):988-989.

[6] 鄧立琴,丁鳳蘭,劉紅.全麻術后躁動225例分析[J].實用醫學雜志,2006,22(2):165-167.

[7] 徐建國.成人術后疼痛治療進展[J].臨床麻醉學雜志,2011,27(3):299-301.

[8] Wildgaard K,Ravn J,Kehlet H.Chronic post-thoracotomy pain:acritical review of pathogenic mechanisms and strategies for prevention[J].Eur J Cardiothorac Surg,2009,36(1):170-180.

[9] 鄭勇萍,郭偉,張宗澤,等.右美托咪定、地佐辛單獨或復合用藥對開胸術患者蘇醒期躁動的影響[J].中華麻醉學雜志,2013,33(6)：672-675.

[10] 錢怡玲,王軍,王志萍,等.右美托咪定對開腹術患者七氟醚復合麻醉恢復質量的影響[J].中華麻醉學雜志,2015,35(7):831-833.

[11] 許幸,吳新名,薛張綱,等.鹽酸羥考酮注射液用于全麻患者術后鎮痛的有效性和安全性：前瞻性、隨機、盲法、多中心、陽性對照臨床研究[J].中華麻醉學雜志,2013,33(3)：269-274.

[12] Angst MS,Koppert W,Pahl I,et al.Short-term infusion of the mu-opioid agon-ist remifentanil in humans causes hyperalgesia during withdrawal[J].Pain,2003,106(1-2):49-57.

王謙(E-mail: 356448355@qq.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.19.033

R614

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1002-266X(2016)19-0089-03

2015-04-03)