非正常工作時間急診經皮冠狀動脈介入術對急性心肌梗死預后的影響

李若瑩 蔣廷波★

非正常工作時間急診經皮冠狀動脈介入術對急性心肌梗死預后的影響

李若瑩 蔣廷波★

目的 探討行急診經皮冠狀動脈介入術（PCI）的時間與急性心肌梗死（STEMI）患者預后的關系。方法 將585例STEMI患者根據急診PCI時間分組，回顧性對比分析其臨床特征及短期預后情況。結果 與正常工作時間組比較，非正常工作時間組患者高血壓病史者、吸煙者比例以及年齡、白細胞計數（WBC）、超敏C-反應蛋白（hs-CRP）、B型腦鈉肽前體（Nt-pro-BNP）較正常工作時間組更低，住院期間心臟合并事件發生率更低（P均＜0.05）。結論 非正常工作時間內接受急診PCI治療的STEMI患者病情相對較輕，住院期間合并心血管事件發生率更低。

非正常工作時間 經皮冠狀動脈介入術 急性心肌梗死 預后

及時而有效的再灌注治療是改善急性心肌梗死（STEMI）患者預后的關鍵［1］，而醫院的非正常工作時間可能是影響患者再灌注時間的重要因素之一［2］。近年來國外研究報告發現，醫院工作時間與急性冠脈綜合征（ACS）患者的預后有所差異［3～8］，其差異產生原因可能由工作例員分配安排差異或其他潛在因素產生。本研究目的是評估并分析蘇州地區正常與非正常工作時間對STEMI患者短期預后的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2013年1月至2015年5月于本院心內科導管室行急診經皮冠狀動脈介入術（PCI）患者701例，根據STEMI診斷標準：（1）患者有心肌缺血癥狀且持續時間＞20min不緩解。（2）心電圖出現≥2個相鄰胸前導聯或肢體導聯ST段抬高＞0.1mV或有新近出現的左束支傳導阻滯（LBBB）。（3）心肌損害標記物（包括肌鈣蛋白及肌酸激酶-MB）診斷或回顧性診斷陽性［9］，選出其中診斷為STEMI的患者，并根據排除標準：（1）既往有心肌梗死病史者。（2）診斷STEMI后已接受溶栓治療者。（3）評估血管情況后即行冠狀動脈旁路移植術（CABG）者。（4）超過急診PCI時間窗患者。（5）醫源性原因所致或在其他疾病基礎上繼發的STEMI患者。（6）先天性心臟瓣膜疾病者。（7）資料嚴重缺失者。最終保留符合標準患者585例。

1.2 分組方法 根據醫院節假日安排及通知，將醫院工作時間分為正常工作時間A和非正常工作時間B兩部分，正常工作時間A指非節假日周一至周五及因調休而正常工作的周六、周日8∶00～16∶30；非正常工作時間B指非節假日周一至周五及因調休而正常工作的周六、周日16∶30～次日8∶00及正常休息的周六周日及因節假日休息的周一至周五8∶00～次日8∶00。將符合標準的患者，根據接受急診PCI時間分為在A時間和B時間內接受急診PCI治療的A1組（155例）和B1組（430例），根據患者發病時間分為在A時間和B時間內首發癥狀的A2組（157例）和B2組（428例）。

1.3 觀察指標 回顧性搜集患者基線特征（一般情況、相關疾病史、入院心率血壓、相關實驗檢查、心臟彩超檢查結果等），冠脈造影結果，治療用藥情況［發病至行急診PCI時間、治療后及血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）、B受體阻滯劑使用時間等］以及患者住院期間合并心血管事件（心源性死亡、惡性心律失常、心源性休克、充血性心力衰竭）的發生情況。其中惡性心律失常是指竇性停搏、高度房室傳導阻滯、完全性室內傳導阻滯、室性心動過速、心室顫動和心房顫動；血液檢查結果均為PCI治療后次日清晨空腹靜脈血檢測所得。

1.4 統計學方法 采用SPSS17.0軟件進行分析。正態分布計量資料以（±s）表示，比較采用t及t'檢驗。非正態分布計量資料比較采用u檢驗。計數資料以%表示，比較采用χ2檢驗，多因素分析應用Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩種分組方法差異各組組成結構和住院期間心臟合并事件發生率差異 總體上，B時間發病或接受急診PCI患者占大部分。其中根據接受急診PCI治療時間分類的A1組患者155例（26.5%）、B1組患者430例（73.5%），與根據發病時間分類的A2組患者157例（26.8%）、B2組患者428例（73.16%）比較分布基本相似。但B1組住院期間心臟合并事件發生率（22.1%）較A1組（30.3%）減少（P=0.046＜0.05），其中B1組心衰大發作和心源性死亡發生率低于A1組，差異有統計學意義（P＜0.05）（見表1）。而A2組心臟合并事件發生率（25.5%）與B2組（24.1%）無明顯差異（P=0.695＞0.05）。

2.2 A1、B1組一般資料比較 A1組患者年齡較B1組大（P＜0.05）；A1組有高血壓病史者比例較B1組高（P＜0.05）；A1組吸煙患者比例明顯高于B1組（P＜0.01）；A1組患者白細胞計數（WBC）、超敏C-反應蛋白（hs-CRP）、B型腦鈉鈦前體N末端片斷（NT-pro-BNP）均高于B1組（P均＜0.05），其中hs-CRP明顯高于B1組（P＜0.01）見表1。

表1 A1、B1組一般資料比較（±s）

表1 A1、B1組一般資料比較（±s）

項目A1正常工作時間組（n=155）B1非正常工作時間組（n=430）P值年齡（歲）62.7±11.960.0±13.70.024性別（男性）［n（%）］128（82.6）365（84.9）0.389高血壓［n（%）］106（68.4）251（58.4）0.028糖尿?。踤（%）］30（19.4）106（24.7）0.181卒中史［n（%）］9（5.8）16（3.7）0.271高脂血癥［n（%）］11（7.1）30（7.0）0.960吸煙史［n（%）］96（61.9）126（29.3）＜0.001血紅蛋白（g/L）136.2±18.2132.8±19.00.170 WBC（109/L）10.3±4.89.6±4.70.042空腹血糖（mmol/L）5.8±1.86.0±2.50.196血鉀濃度（mmol/L）4.0±0.53.9±0.50.793肌酸激酶-MB峰值濃度（U/L）180.9±218.3188.8±222.60.687肌鈣蛋白濃度（ng/ml）46.1±67.154.7±63.10.248 hs-CRP（mg/L）9.3±8.26.8±9.70.002總膽固醇（mmol/L）4.4±1.14.4±1.40.417甘油三酯（mmol/L）1.2±1.01.3±1.10.696高密度膽固醇（mmol/L）1.0±0.31.0±0.30.718低密度膽固醇（mmol/L）2.9±1.22.9±1.10.158 B型鈉尿肽前體（pg/ml）1442.5±878.01215.0±808.40.016鈣離子（mmol/L）2.1±0.22.1±0.20.717術后心率（bpm）80.0±23.080.0±20.00.304術后收縮壓（mmHg）121.4±23.0121.7±22.10.886術后舒張壓（mmHg）76.0±14.374.9±14.50.414 EF（%）0.5±0.10.5±0.10.818

2.3 A1與B1組冠脈造影結果比較 A1組與B1組犯罪血管類別和位置構成比無明顯差異（P＞0.05），A1組與B1組犯罪血管數及冠脈病變支數構成比有明顯差異（P＜0.05），但比較兩組多支犯罪血管數和多支冠脈病變支數所占比例則未見明顯差異（P＞0.05）。見表2。

表2 A1與B1組冠脈造影結果比較［n（%）］

2.4 A1與B1組治療用藥情況比較 見表3。

表3 A1與B1組治療用藥情況比較（s）

表3 A1與B1組治療用藥情況比較（s）

治療項目A1正常工作時間組（n=155）B1非正常工作時間組（n=430）P值發病至PCI時間5.67±4.505.67±4.170.680 24h內用倍他樂克［n（%）］112（72.3）292（67.9）0.315 24h內用ACEI或ARB類藥［n（%）］109（70.3）242（56.3）0.020使用2b3a拮抗劑［n（%）］84（54.2）248（57.7）0.453應用低分子肝素（d）4.00±3.004.00±3.000.897

3 討論

近年來非正常工作時間急診PCI對STEMI患者預后是否有影響這一問題受到廣泛關注，許多研究發現非正常工作時間（工作日下班時間、周末和假日）收治的STEMI患者病死率或不良心臟事件發生率與正常工作時間比較有所增高［3～5］，也有部分研究發現STEMI患者的病死率或不良轉歸發生率與是否非正常工作時間收治無關［6～8］。本研究結果顯示，STEMI患者預后與接受急診PCI治療時間有一定相關性，但與多數研究結果不同，本研究結果顯示非正常工作時間與正常工作時間比較，患者的短期預后更好，住院期間心臟合并事件發生率更低，其中心力衰竭大發作和心源性死亡發生率均低于正常工作時間組。

為探究產生這種差異的可能原因，本文首先通過改變分組方式進行分析。曾有研究認為STEMI患者預后差異與患者發病至抵達有條件進行急診PCI治療的醫院就診間的時間延誤長短有關［10，11］，故根據患者發病時間是否在A、B時間段內，將患者分為A2、B2組，這樣分組后使得院前急救、轉運、護理對患者預后的影響也予考慮。分析這兩組患者預后差異，結果顯示其住院期間心臟合并事件發生率并無差異。因此可暫不考慮發病至門診過程差異對預后產生的影響。

也有國外學者發現不同時間收治STEMI患者預后差異與正常、非正常工作時間所收治患者病情輕重程度差異有關，患者病情越重，預后越差［12］。文中對兩組患者的臨床特征差異進行分析后發現，正常工作時間組患者年齡、高血壓病史者比例、吸煙患者比例、次日WBC、hs-CRP、NT-pro-BNP均高于非正常工作時間組。許多研究結果已證實年齡、吸煙史、高血壓均是影響AMl患者住院預后的獨立危險因素［13～15］，WBC、hs-CRP、Nt-proBNP的升高水平也均與患者PCI術后不良心臟事件發生率呈正相關［16～18］，而這與本文中正常工作時間組患者住院期間心臟合并事件發生率增高這一結果相符合。因此可以認為正常工作時間組預后較差可能與該時間段患者自身一般情況較差、病情較重、高危因素較多密切相關。

同樣重要的是，有質量的PCI操作需要足夠的心血管介入醫生、導管室例員以及急診室例員，并需要各部門之間的協調配合，醫院工作時間對此條件有所影響，而此與患者預后相關［2，4］。文中對比A1、B1兩組患者從發病至行PCI術時間長短及術后β受體阻滯劑、2b3a受體拮抗劑、低分子肝素藥物的使用無顯著差異。24h內ACEI或ARB類藥物使用率正常工作時間組更高，其原因可能是根據周末患者病情可耐受ACEI或ARB類藥物患者的比例更高。因此不認為正常工作時間組預后較差與工作例員數及院內科室運作有關。

綜上所述，蘇州地區是否非正常工作時間接受急診PCI操作與STEMI患者住院期間合并心血管事件發生率有一定相關性且非正常工作時間內接受急診PCI治療的STEMI患者住院期間合并心血管事件發生率更低，可能與患者一般情況更好、病情相對較輕有關。院前救治及非正常工作時間診療操作流程對患者預后無明顯影響。本研究與其他研究比較基于相對更新的數據，反映了臨床治療管理進展現狀。此外本研究對于非正常工作時間定義較精細明確，結果也將更加精確可靠。但由于本研究是單中心回顧性調查，入選病例只能代表STEMI患者群體的部分結果，可能存在一定偏倚，所以分析結果時還應考慮這些因素的影響。

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Objective We investigated to evaluate the relationship between emergency percutaneous coronary intervention（PCI）timing （off-hour versus regular-hour）and in-hospital outcome in patients with ST-segment elevation myocardial infarction（STEMI）in area of Suzhou. Methods 585 patients with STEMI treated by emergency PCI were divided into “off-hour group” and “regular-hour group” according to time of interventions. We retrospectively analyzed the differences between the two groups by baseline characteristics，angiography characteristics，treatments and in-hospital combined cardiac events. Results Less patients of off-hour group had hypertension and smoking history，and with lower levels of age，white blood cell（WBC）count，high-sensitivity C-reactive protein（hsCRP）and N-terminal-proB-type natriuretic peptide（NT-pro-BNP）than those of regular-hour group（＜0.05）. Off-hour group had less in-hospital combined cardiac events than regular-hour group（P＜0.05）.Conclusion Patients with STEMI receiving emergency PCI during off-hour are with better condition and had less in-hospital combined cardiac events.

Off-hour PCI ST-segment elevation myocardial infarction Outcome

210006 蘇州大學附屬第一醫院心血管內科