彌漫性泛細支氣管炎臨床分析

徐傳財 黃建安★

彌漫性泛細支氣管炎臨床分析

徐傳財 黃建安★

目的 探討彌漫性泛細支氣管炎（DPB）的臨床特點及診療。方法 回顧性分析根據日本修訂的臨床診斷標準診斷的10例DPB患者的臨床特點，總結其臨床表現、影像學特征及其對長期紅霉素治療的依從性。結果 本組10例患者均有持續性咳嗽、咳痰，7 例有活動后呼吸困難，9例患者副鼻竇CT證實有鼻竇炎癥，1例有癥狀但CT未見炎癥。3例患者肺部聞及干濕啰音，5例有濕啰音。7例患者胸部CT見兩肺多發散在小結節影，2例呈兩肺散在斑片狀密度增高影，1例見廣泛分布囊泡影及網織狀改變。5例動脈血氣分析中有4例動脈血氧分壓51～85mmHg，10例肺功能檢查中3例提示阻塞性通氣功能障礙，3例為混合性通氣功能障礙，2例限制性通氣功能障礙，2例通氣功能正常范圍。l例血清冷凝集試驗效價為1：128。結論 多數根據臨床診斷標準擬診本病的患者可給予大環內酯類藥物治療且療效可靠。因服藥時間較長，大部分患者依從性不高，需進行依從性方面的醫學教育和管理。

彌漫性泛細支氣管炎 慢性鼻竇炎 胸部CT

自彌漫性泛細支氣管炎（DPB）的提出已近50年，但我國有關此病病例報道仍不多，本文回顧性分析了10例就診于本院的DPB病例，為醫師對本病的認識和提高診療水平提供臨床資料，使更多患者得到早期診斷和治療。報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2007年1月至2014年12月本院收治的DPB患者10例。其中男4例，女6例；年齡（52.8 ±18.6）歲。從起病到確診時間7個月至10年，平均＞4年。所有患者均表現為咳嗽咳痰，黃膿痰6例，白粘痰4例，活動后呼吸困難7例，3例伴有咯血，3例患者肺部聽診可聞及干濕啰音，5例有濕啰音。5例合并支氣管擴張，2例有支氣管哮喘病史，1例曾行鼻息肉摘除術。合并胸腺瘤、肺腺癌、白癜風各1例。10例均合并慢性鼻竇炎。

1.2 診斷標準 參考日本厚生勞動省1998年第2次修訂的診斷標準，包括必須項目及參考項目。必須項目：（1）持續咳嗽、咳痰及活動時呼吸困難。（2）合并或既往有慢性副鼻竇炎。（3）胸部X線片示兩肺有彌漫性分布的散在顆粒樣結節狀陰影，或胸部CT示兩肺有彌漫性小葉中心性顆粒樣結節狀陰影。參考項目：（1）胸部持續性濕啰音。（2）第1秒鐘用力呼氣容積（FEV1）占用力肺活量（FVC）＜70%以及低氧血癥［動脈血氧分壓（PaO2）＜80 mmHg］。（3）血清冷凝集試驗效價升高（1：＞64）。確診必須同時符合必須項目3項和參考項目＞2項，一般診斷必須符合必須項目3項，可疑診斷符合必須項目（1）、（2）。

1.3 主要檢查項目 全部患者均行胸部CT檢查以及肺功能檢查，副鼻竇CT檢查，5例動脈血氣檢查，5例行血清冷凝集試驗，7例行痰細菌培養，4例行支氣管鏡檢查，1例行外科胸腔鏡檢查。

2 結果

10例患者中7例符合臨床確診標準，1例符合一般診斷，2例符合可疑診斷。胸部CT檢查4例見兩肺多發小結節影，2例呈兩肺散在斑片狀密度增高影，2例見兩肺散在片絮狀、結節狀模糊影，1例除見多發散在斑點狀陰影，還見樹枝椏陰影，并見支氣管管壁增厚，1例見廣泛分布囊泡影及網織狀改變，下肺明顯。9例有副鼻竇CT證實有鼻竇炎癥，1例有癥狀但CT未見炎癥。5例動脈血氣分析中有4例PaO2為51～85mmHg。10例肺功能檢查有3例提示阻塞性通氣功能障礙，3例提示為混合性通氣功能障礙，2例限制性通氣功能障礙，2例通氣功能正常范圍。痰培養培養出銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌各1例，1例支氣管肺泡灌洗液培養出肺炎克雷伯桿菌，其余均為陰性。血清冷凝集試驗效價1：128有l例，其余陰性。1例外科胸腔鏡下肺活檢病理示細支氣管周見急慢性炎癥細胞及灶性組織細胞浸潤，免疫病理示KP-1、S100散在陽性、CK18上皮陽性（見圖1、2）。

圖1 胸部CT（2011年8月13日確診時，兩肺散在小結節，左肺為著）

圖2 胸部CT（2012年12月31日復診時，兩肺小結節明顯吸收，可見支氣管擴張）

3 討論

DPB是一種病因不明、有著獨特臨床和病理學特點的疾病，最早由日本學者于1969年提出并報告，該病多發生在日本、韓國等東亞地區，我國文獻共報道100余例，表明該疾病正逐漸被大家所熟悉、認識及掌握。該病有明顯的人種易感性，與多種人類白細胞抗原有關聯。日本人中多見HLA-B54表達陽性，朝鮮人中多見HLA-A11表達陽性［1］。我國北方人群中多見HLA-B54表達陽性，而HLA-A11表達陽性多見于南方人群［2］?；蛞赘行缘牟顒e可能引起不同臨床表現。

DPB引起的呼吸系統癥狀和體征與其他常見的慢性呼吸系統疾病非常類似，包括咳嗽、咳痰、呼吸困難和胸部啰音等。本資料中所有患者均有咳嗽咳痰，其中7例有活動后呼吸困難。DPB早期診斷和治療非常關鍵，但早期癥狀不典型，尤其是合并有其他疾病時，本文中有5例合并支氣管擴張，2例合并支氣管哮喘，使早期診斷更加困難，需臨床醫生注意排除合并癥的干擾。有1例胸腺瘤術后合并DPB，1例肺腺癌合并DPB，2例合并支氣管哮喘，與其他疾病并存可能是巧合，也可能與免疫有關。

慢性鼻竇炎是DPB的重要特征。有研究發現＞80%的DPB患者有慢性鼻竇炎或有既往史［3］。本資料中9例CT提示有副鼻竇炎癥，1例有癥狀但CT未見炎癥表現。表明慢性鼻竇炎是診斷DPB的重要組成部分。

DPB的胸部X線可見兩下肺充氣過度以及散在分布的小結節影，高分辨率CT見小葉中央的小結節，提示外周氣道的炎癥損害。本資料中4例見兩肺多發小結節影，1例除見多發散在斑點狀陰影，還見樹枝椏陰影，并見支氣管管壁增厚，表明有氣道的炎癥損害，其他有呈兩肺散在斑片狀密度增高影，考慮合并有肺部感染，1例見廣泛分布囊泡影及網織狀改變，下肺明顯，表明已經有間質性改變?？梢愿鶕跋駥W表現來評估DPB的嚴重程度。早期小結節直徑＜5mm，多位于支氣管血管分支末端；第二階段，小葉中心結節沿支氣管血管分支分布呈Y型，形成“樹芽征”，小結節為細支氣管內的分泌物；早期小結節囊樣支氣管擴張為第三階段的表現；第四階段以支氣管近端大的囊樣擴張為特點。

本資料中5例行冷凝集試驗，僅1例陽性。王嵐等［4］綜合了國內78例DPB患者中49例有冷凝集試驗檢查的結果，發現總陽性率為57.1%，其中病理確診的15 例DPB的冷凝集試驗陽性率僅為40%。國內的冷凝集試驗低陽性率與日本人的有所不同，對診斷的意義不如慢性鼻竇炎。

DPB患者肺功能檢查通常提示阻塞性通氣功能障礙，也可表現為限制性通氣功能障礙，彌散功能呈不同程度的減低。本資料中6例患者FEV1/FVC為34.68%～66.29%，FEV1%預計值為20.4%～68.8%，4 例FEV1/FVC為75.44%～89.69%，FEV1%預計值為48.4%～100.9%，有6例患者肺活量占預計值百分比為48.6%～74.5%，余4例均＞80%。

DPB的治療方法為口服紅霉素600mg/d，持續2年。經過長療程紅霉素治療后的DPB患者10年生存率可升高至＞90%［5］。本資料中住院期間有6例應用阿奇霉素500mg/d，3例羅紅霉素300mg/d，1例克拉霉素緩釋片500mg/d。2例患者出院后持續服用羅紅霉素，咳嗽咳痰、活動后呼吸困難癥狀有明顯緩解，余8例患者中1例診斷明確21個月后因肺部感染、呼吸衰竭死亡，1例出院后口服羅紅霉素并規律吸入沙美特羅替卡松粉吸入劑，癥狀趨于穩定。4例出院后因癥狀加重門診就診，后持續服用羅紅霉素后癥狀緩解，2例失訪。楊茗等［6］從327篇論文中經過嚴格篩選后發現僅有一項符合要求的臨床隨機對照試驗證明使用紅霉素后胸部CT明顯改善，對照組71.4%的患者胸部CT提示病灶進展，28.6%的患者未見變化。表明有關大環內酯類抗生素在DPB治療方面的高質量的臨床研究較少，有待進一步研究。

1 Keicho N，Hijikata M.Genetic predisposition to diffuse panbronchiolitis. Respirology，2011，16（4）：581～588.

2 Chen Y，Kang J，Wu M，et al.Differential association between HLA and diffuse panbronchiolitis in Northern and Southern Chinese.Intern Med，2012，51（3）：271～276.

3 Li H，Zhou Y，Fan F，et al.Effect of azithromycin on patients with diffuse panbronchiolitis： retrospective study of 51 cases.Intern Med，2011，50（16）：1663～1669.

4 王嵐，蔡柏薔.中國人彌漫性泛細支氣管炎和冷凝集試驗的探討.基礎醫學與臨床，2009，29（10）：1075～1078.

5 Ding K，Liu MB，Wu JL，et al.Diffuse panbronchiolitis in China： analysis of 45 cases.Chin Med J （Engl），2007，120（22）：2046～2048.

6 Yang M，Dong BR，Lu J，et al.Macrolides for diffuse panbronchiolitis. Cochrane Database Syst Rev，2011，1（12）：CD007716.

215006 蘇州大學附屬第一醫院呼吸與危重癥醫學科