國內自我管理對糖尿病患者血糖影響的Meta分析

楊金菊　李燕燕　祁俊菊　楊敏　張娜　諶紹林　陳歷健

◇全科醫學與社區衛生◇

國內自我管理對糖尿病患者血糖影響的Meta分析

楊金菊1李燕燕1祁俊菊1楊敏1張娜2諶紹林3陳歷健1

目的：評價國內自我管理對糖尿病患者血糖影響的效果。方法：計算機檢索維普數據庫、萬方數據庫、中國知網數據庫，檢索時間為各數據庫建庫至2015年7月，同時輔助其他檢索方式，納入自我管理對糖尿病患者干預的隨機對照試驗（RCT），根據Cochrane Handbook 5.0質量評價標準評價，采用RevMan 5.0軟件進行統計分析。結果：納入17篇合格文獻，包含2489例病例。分析結果顯示：與糖尿病傳統干預方式組相比，自我管理教育試驗組患者空腹血糖在干預后3個月、6個月、12個月與相應對照組比較，差異具有統計學意義；干預后18個月與相應對照組比較差異無統計學意義。自我管理教育試驗組患者餐后2小時血糖在干預后3個月與相應對照組比較，差異無統計學意義；6個月、12個月、18個月與相應對照組比較，差異具有統計學意義。結論：自我管理教育（干預6～12個月）對糖尿病患者空腹血糖和餐后2小時血糖的干預效果較好，值得臨床推廣。發表性偏倚的識別結果表明，該次Meta分析的結果穩定、可靠。

自我管理空腹血糖餐后2小時血糖

糖尿病是一種常見的慢性終生性內分泌系統疾病，其發病率日益增高［1］，已成為老年人致殘、致死的重要原因，嚴重影響患者的生活質量［2］，是嚴重威脅人類健康的世界性公共衛生問題。糖尿病自我管理教育，可以提高患者的自我管理水平，減少和延緩糖尿病并發癥，其已成世界各國糖尿病首選的護理模式［3］，本研究旨在運用循證醫學Meta分析方法對糖尿病自我管理教育進行客觀的定量分析，全面收集有關隨機對照試驗研究（RCT），尋找糖尿病自我管理教育對糖尿病患者空腹血糖、餐后2小時血糖影響的證據。

1　資料與方法

1.1納入和排除標準

1.1.1納入標準①研究類型：RCT。②研究對象：成人糖尿病患者（≥18歲），符合1999年世界衛生組織（WHO）［4］的糖尿病診斷標準，無肝腎功能損害，無嚴重糖尿病并發癥，有一定閱讀及書寫能力，生活能自理，無精神分裂癥及抑郁癥等，可定期接受隨訪并愿意合作，患者簽署知情同意書。③試驗組干預措施：為糖尿病自我管理教育，即參加有組織的、系統的、針對糖尿病相關癥狀開設的自我管理項目，并滿足下列核心要素：提升患者自我效能感、癥狀的自我監測、患者目標設定和行動計劃的實施、協助進行決策制定、患者向醫生及時反饋疾病的管理效果、解決疾病相關性問題的能力、對自我管理策略的自我裁適、強調對醫患雙方疾病信息和觀點的融合等。④對照組干預措施：糖尿病傳統健康教育對照或空白對照。⑤干預時間：3個月及以上。⑥結局指標包含：空腹血糖；餐后血糖；其他生理指標或結局指標等。

1.1.2排除標準非RCT，綜述性研究，重復性文獻。

1.2文獻檢索通過電子檢索中國知網、萬方數據庫、維普中文科技期刊數據庫，檢索詞包括“自我管理”、“自我管理教育”、“糖尿病”、“空腹血糖”、“臨床隨機對照試驗”等。檢索時間為其建庫至今。RCT檢索策略遵循Cochrane系統評價手冊5.0，其他檢索采用主題詞與自由詞相結合的方式，并根據具體數據庫調整，所有檢索策略通過多次預檢索后確定。另外，用Google等搜索引擎在互聯網上查找相關文獻，追查已納入文獻的參考文獻，以獲取以上檢索未發現的相關信息。由兩位研究者分別獨立完成，兩位研究者之間的分歧將通過討論達成共識，若仍有分歧，將共同咨詢第三位研究者（循證護理專家），最后做出決定。

1.3方法學質量評價與資料提取研究的方法學質量評價采用Cochrane協作網推薦的簡單方法，對每個研究的質量評價包括以下主要內容：①是否描述了具體的隨機分配方法。②隨機分配方案隱藏的情況，方法是否正確。③是否采用盲法評價療效，對哪些人實施了盲法。④是否描述了失訪、退出的發生情況。數據提取，內容包括納入文獻的題目、作者、發表時間、疾病類型及分組、研究對象基本資料、依從性、失訪率、項目干預時間等。在數據提取過程中，1名研究者負責全部納入研究數據的提取，由另1名研究者按比例隨機抽取納入文獻進行數據提?。?0%），對比兩人的提取結果，以確定數據提取的準確性和可信度。

1.4統計學方法采用Cochrane協作網提供的RevMan5.0統計軟件［5］進行Meta分析，效應量為試驗組和對照組空腹血糖、餐后2小時血糖的變化等，如果文獻有多個不同時期的結果比較，則分時期進行亞組計算合并效應量及其95%可信區間（95%CI），檢驗水準α=0.05。本研究各納入研究結果間的異質性采用x2檢驗，若I2＜50%，采用固定效應模型進行分析；若存在統計學異質性I2＞50%時，分析異質性來源，確定是否能采用隨機效應模型。如果研究間存在明顯的臨床異質性，只對其進行描述性分析。

2　結果

2.1檢索結果共檢出相關期刊文獻513篇，嚴格依據納入和排除標準進行篩選，剔除440篇與研究主題無關文獻，進一步閱讀全文后排除56篇文獻，最后納入17項符合標準的RCT［6～22］，共2489例病例，研究流程圖見圖1。

圖1　研究流程圖

2.2納入研究的一般特征和質量評價

2.2.1納入研究的一般特征納入的17項研究［6～22］均以糖尿病自我管理教育為試驗組，以糖尿病傳統教育為對照組。有效性指標：17項研究［6～22］均報道了干預前后的空腹血糖情況；17項研究［6～22］所報道的干預時間從3個月、6個月、12個月、7個月、18個月不等，在處理數據時因張曉萍等［22］研究干預時間不好合并而未納入。

2.2.2納入研究的質量評價17項研究［6～22］僅提及隨機分組，未描述隨機分配方法；均未提及盲法的實施；僅趙秀鳳［17］有提及6例因依從性不高而被剔除的病例；均報道了試驗組和對照組具有可比性。各納入研究的特征及方法學質量評價結果見表1。

表1　納入研究的基本特征及方法學質量評價

2.3Meta分析結果

2.3.1干預前空腹血糖17項研究［6～22］均報道了干預前的空腹血糖，共2489例患者，其中試驗組1269例患者，對照組1220例患者，各研究間存在異質性，采用隨機效應模型。結果顯示：兩組在干預前空腹血糖的差異無統計學意義［MD=0.23，95%CI（-0.06，0.53），合并效應量的檢驗Z=1.55，P=0.12，見圖2］。

圖2　干預前空腹血糖的Meta分析

2.3.2干預前餐后2小時血糖15項研究［6～9，11～16，18～22］報道了干預前餐后2小時血糖，對其進行Meta分析，各研究間存在異質性，采用隨機效應模型，結果顯示：干預前兩組餐后2小時血糖差異無統計學意義［MD=0.05，95%CI（-0.27，0.38），合并效量的檢驗Z=0.32，P=0.75，見圖3］。

2.3.3干預3個月后空腹血糖3項研究［9，12，19］觀察了3個月后空腹血糖的變化情況，分析結果表明：兩組干預3個月后空腹血糖的差異具有統計學意義［MD=-0.39，95%CI（-0.65，-0.13），合并效應量的檢驗Z=2.92，P=0.003，見圖4］。

圖4　干預3個月后空腹血糖的Meta分析

2.3.4干預3個月后餐后2小時血糖3項研究［9，12，19］報道了干預3個月后餐后血糖的變化情況，對其進行Meta分析，各研究間存在異質性，采用隨機效應模型，分析結果表明：兩組干預后餐后2小時血糖的差異具無統計學意義［MD=-0.86，95%CI（-2.24，0.51），合并效應量的檢驗Z=1.23，P=0.22，見圖5］。

圖5　干預3個月后餐后2小時血糖的Meta分析

2.3.5干預6個月后空腹血糖9項研究［7，9～11，15～19］報道了干預6個月后空腹血糖的變化情況，對其進行Meta分析，各研究間存在異質性，采用隨機效應模型，分析結果表明：兩組干預6個月后空腹血糖的差異有統計學意義［MD=-1.28，95%CI（-1.59，-0.97），合并效應量的檢驗Z=8.08，P＜0.00001，見圖6］。

圖6　干預6個月后空腹血糖的Meta分析

2.3.6干預6個月后餐后2小時血糖7項研究［7，9，11，15～16，18～19］報道了干預6個月后餐后2小時血糖的變化情況，對其進行Meta分析，各研究間存在異質性，采用隨機效應模型，分析結果表明：兩組干預后餐后2小時血糖的差異具有統計學意義［MD=-2.36，95%CI（-3.22，-1.50），合并效應量的檢驗Z=5.36，P＜0.00001，見圖7］。

圖7　干預6個月后餐后2小時血糖的Meta分析

2.3.7干預12個月后空腹血糖5項研究［6，8，10，13，14］報道了干預12個月后空腹血糖的變化情況，對其進行Meta分析，各研究間存在異質性，采用隨機效應模型，分析結果表明：兩組干預12個月后空腹血糖的差異有統計學意義［MD=-1.28，95%CI （-1.74，-0.83），合并效應量的檢驗Z=5.53，P＜0.00001，見圖8］。

圖8　干預12個月后空腹血糖的Meta分析

2.3.8干預12個月后餐后2小時血糖4項研究［6，8，13～14］報道了干預12個月后餐后2小時血糖的變化情況，對其進行Meta分析，分析結果表明：兩組干預12個月后餐后2小時血糖的差異具有統計學意義［MD=-0.94，95%CI（-1.20，-0.67），合并效應量的檢驗Z=6.96，P＜0.00001，見圖9］。

圖9　干預12個月后餐后2小時血糖的meta分析

2.3.9干預18個月后空腹血糖2項研究［20～21］報道了干預18個月后空腹血糖的變化情況，對其進行meta分析，各研究間存在異質性，采用隨機效應模型，結果表明：兩組干預18個月后空腹血糖差異無統計學意義［MD=-1.29，95%CI（-2.61，0.03），合并效應量的檢驗Z=1.92，P=0.06，見圖10］。

圖10　干預18個月后空腹血糖的meta分析

2.3.10干預18個月后餐后2小時血糖2項研究［20～21］報道了干預18個月后餐后2小時血糖的變化情況，對其進行meta分析，分析結果表明：兩組干預18個月后餐后2小時血糖的差異具有統計學意義［MD=-1.42，95%CI（-1.89，-0.95），合并效應量的檢驗Z=5.92，P＜0.00001，見圖11］。

圖11　干預18個月后餐后2小時血糖的meta分析

2.4發表偏倚用17項研究［6～22］干預前空腹血糖指標標繪制“漏斗圖”，其呈不對稱的散點圖（見圖12），說明存在發表性偏倚的可能。

圖12　漏斗圖

3　討論

糖尿病是目前全球的重大公共性衛生問題，據國際糖尿病聯盟（IDF）最新統計，2011年全球已有3.66億成年糖尿病患者，其病因死亡數為460萬，根據目前增長趨勢預測至2030年全球糖尿病患者將達5.52億，占全球成年人口的9.9%［23］，因此加強糖尿病的管理至關重要。其中自我管理是目前比較常用的一種干預方法。

3.1自我管理對糖尿病患者的干預效果較好自我管理是指通過患者的行為來保持和增進自身健康，監控和管理自身疾病的癥狀和征兆，減少疾病對自身社會功能、情感和人際關系的影響，并持之以恒地治療自身疾病的一種健康行為。其目的不在于治愈疾病，而是通過自我管理措施的有效干預，使患者的健康狀況、健康功能維持在一個滿意的狀態，使患者過上更為獨立和健康的生活。與傳統的衛生保健模式相比，其效果主要體現在四個方面：增強患者的自我效能感，促進患者改變其行為方式，改善患者健康狀態，降低衛生保健資源的利用率。在大量的糖尿病患者臨床試驗中。

3.2該次meta分析結果試驗組患者空腹血糖在自我管理干預后3個月、6個月、12個月與相應對照組比較，差異具有統計學意義［MD=-0.39，95%CI（-0.65，-0.13），合并效應量的檢驗Z=2.92，P=0.003；MD=-1.28，95%CI（-1.59，-0.97），合并效應量的檢驗Z=8.08，P＜0.00001；MD=-1.28，95%CI （-1.74，-0.83），合并效應量的檢驗Z=5.53，P＜0.00001］，提示自我管理教育可以降低患者空腹血糖。試驗組患者餐后2小時血糖在自我管理干預后6個月、12個月、18個月與相應對照組比較，差異有統計學意義［MD=-2.36，95%CI（-3.22，-1.50），合并效應量的檢驗Z=5.36，P＜0.00001；MD=-0.94，95% CI（-1.20，-0.67），合并效應量的檢驗Z=6.96，P＜0.00001；MD=-1.42，95%CI（-1.89，-0.95），合并效應量的檢驗Z=5.92，P＜0.00001］，提示自我管理可以降低患者餐后2小時血糖。

3.3該次Meta分析存在的局限性①除李雪兵［21］有提及樣本量估算依據外，余下研究均未提及樣本量估算的依據，樣本量較小，影響檢驗效能。②納入研究中無一項描述隨機方法和是否實施了隱蔽分組，不實施或不充分實施隱蔽分組會導致療效評價不客觀［24］；（3）僅僅納入中文發表的文獻及未實施盲法會直接導致實施偏倚和測量偏倚的發生。④納入研究部分因干預時間不同（短時間的如朱葛勤［12］的研究為3個月、張曉萍［22］的研究為7個月，其余有更長研究，例如魏雪娟［20］、李雪兵［21］為18個月），致使有些試驗不能合并，無法得出統一結論，有必要研究干預時間到底多久比較合適。⑤雖然所有納入研究均對試驗組和對照組制定了嚴格的入組標準，但各研究之間仍然存在入組標準的差異和一些不確定性因素等，故而影響研究結果的真實性。

綜上所述，自我管理（干預時間6～12個月）對糖尿病患者空腹血糖和餐后2小時血糖的干預效果較好，值得臨床推廣。但該系統評價所納入的研究質量不高，臨床研究方法不完全正確，且參加研究的病例數較少，上述結論存在偏倚的可能較大，所以尚需設計嚴密、實施科學的大樣本研究進一步證實。

1S HIBUYAM．Differentialrolesofvascular endothelial growth factor receptor-1 and receptor-2 in angiogenesi［J］.Biochem Mol Biol，2006，39（5）：469～478.

2朱靜芬，謝慶文.2型糖尿病社區飲食干預效分析［J］.上海交通大學學報：醫學版，2010，30（8）：910～912.

3Lorig K R，Ritter P L.Hispanic chronic disease selfmanagement：a randomized community-based outcome trial［J］.Nursing research，2003，52（6）：361～369.

4Franse LV，Di-Bari M，Shorr RI，et a1.Type 2 diabetes in oider welt-functioning people［J］.Diabetes care，2001，12：200～203.

5Revie MA．Computer program［M］．Copenhagen：The Nordic Cochrane Center，2008：204～205.

6郭軍榮.自我管理小組對社區糖尿病自我管理及生活質量的效果研究［J］.現代診斷與治療，2015，26（1）：182～183.

7張秀梅，陳衛建，谷燕珊.對老年糖尿病患者進行自我管理的臨床效果評價［J］.當代護士，2014（5）：25～27.

8張樹軍，盧國友.自我管理對社區2型糖尿病患者的影響研究［J］.河北醫學，2014，20（10）：1701～1703.

9吳陽，王昆.糖尿病自我管理教育基礎課程對糖尿病患者的影響［J］.河中國醫藥指南，2013，11（3）：395～397.

10郭志強，趙愛娥，王燕紅，等.系統性自我管理教育法對老年2型糖尿病患者社區管理效果的影響［J］.醫學臨床研究，2012，29（12）：2322～2324.

11樊鵬霞，郭輝，高翠霞，等.自我管理對女性2型糖尿病患者生活質量影響的研究［J］.中國婦幼健康研究，2012，23（5）：589～591.

12朱葛勤.自我管理行為模型對老年2型糖尿病療效的影響［J］.健康必讀雜志，2011（11）：247.

13趙貴勇.鄉鎮基層醫院聯合個體自我管理健康教育模式對糖尿病患者依存性和療效的影響［J］.中國社區醫師·醫學專業，2011，22（13）：329～330.

14劉莉莉，孫子林，金暉，等.醫院社區聯動自我管理教育模式對糖尿病患者治療效果的影響研究［J］.中國金科醫院，2011，14（1A）：59～61.

15凌萍華，汪海東.綜合性自我管理新模式對老年糖尿病治療的輔助作用［J］.老年醫學與保健，2010，16 （5）：320～321.

16林風云，李淑蓮.糖尿病病人自我管理教育方法及效果評價［J］.家庭護士，2007，5（5）：1～3.

17趙秀鳳.自我管理教育模式在糖尿病患者中的應用［J］.吉林醫學，2015，36（11）：2415.

18周玉芬，趙琴，曾文力，等.應用自我管理模式干預老年2型糖尿病患者飲食運動的結果分析［J］.中國保健營養，2013（4）：1737～1738.

19孟鋒.2型糖尿病自我管理教育基礎課程對糖尿病患者的影響［J］.醫藥前沿，2013（10）：44～45.

20魏雪娟，吳浩，賈鴻雁，等.2型糖尿病患者自我管理效果分析［J］.臨床內科雜志，2014，31（6）：412～414.

21李雪兵，周秋紅，鄒富珍，等.系統性自我管理教育模式對社區2型糖尿病患者血糖水平的影響［J］.中南大學學報，2012，37（4）：355～358.

22張曉萍，喬義俊.自我管理理論在糖尿病患者中的應用研究［J］.中外醫療，2014（36）：151～154.

23楊金菊，丁敏.艾迪聯合吉西他濱及順鉑治療晚期非小細胞肺癌的meta分析［J］.中國金科醫院，2012，15（8C）：2794～2797.

%%KeyWords：Self-management；Fastingplasmaglucoset；2-hourpostprandialbloodglucose

/（編審：劉付平施仲賦）

Domestic self-management of blood glucose in diabetic patients Meta-analysis

1.Basic Nursing of Nursing Department in Chongqing Medical College Schoo Chongqing 401331，China
YANG Jin-ju1，YANG Min1，QI Jun-ju1，ZHANG Na-na，et al

Objective:Evaluation of the effect of domestic self-management of blood glucose in diabetic patients. Methods:We searched Wei pu Database，Wanfang database，Chinese Academic Journal，retrieval time for building a database for each database to July 2015，while supporting other search methods to include self-management intervention for patients with diabetes randomized controlled trial（RCT），according to Cochrane Handbook 5.0 quality evaluation criteria to evaluate，using Rev Man 5.0 software for statistical analysis.Results:A total of 17 qualified literature，including 2，489 cases of cases.The results show:the traditional intervention compared Diabetes self-management education in patients with fasting blood glucose in the experimental group after the intervention 3 months，6 months，12 months with the corresponding control group，a statistically significant difference；18 months with the corresponding control groups showed no significant difference.Self-management patient education postprandial blood glucose 2 hours after the test group in the intervening three-month comparison with corresponding control group，the difference was not statistically significant；6months，12months，18 months later，and the corresponding control group，a statistically significant difference.Conclusion:Self-management education（Intervention6～12 months）intervention proves effective in diabetic patients in terms of fasting plasma glucose and 2-hour postprandial blood sugar，worthy of promotion. Identification of publication bias showed that the results of this Meta-analysis are stable and reliable.

R587.1【文獻標識碼】A

1671－8054（2016）01-0146-05

1.重慶醫藥高等?？茖W校護理學院重慶401331 2.陜西省唐都醫院護理部西安710038 3.湖南醫藥學院外科護理教研室懷化41800

重慶醫藥高等?？茖W校人文社科重點研究項目（編號：ygz2014202）

2015-11-10收稿，2016-01-03修回