發作性睡病伴異態睡眠1例報告

劉　暢，　潘　雪，　王　萌，　孫晴晴，　王　贊，　呂玉丹

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發作性睡病伴異態睡眠1例報告

劉暢，潘雪，王萌，孫晴晴，王贊，呂玉丹

發作性睡病(Narcolepsy)是一種睡眠障礙疾病，臨床表現為睡眠-覺醒節律不穩定、發作性猝倒、睡癱、入睡前或醒前幻覺[1,2]。既往研究發現發作性睡病患者中快速眼球運動睡眠行為異常(REM sleep behavior disorder，RBD)發生率較高[3]，治療猝倒發作的藥物也可引起或加重RBD，說明發作性睡病和RBD可能為共患病關系。我們報道1例我中心診治的發作性睡病合并RBD及NREM期異態睡眠的患者，對其臨床及電生理特征進行分析，以提高臨床醫師對此類睡眠障礙疾病的認識。

1　病例資料

患者，男性，12歲，因“白天發作性多睡、夜間睡眠中出現異常行為近6 y”來我院就診?；純鹤?歲左右出現白天發作性多睡，多在上課、坐車等安靜狀態下發生，每次發作持續數分鐘到十幾分鐘不等，并常有大笑后肢體無力。同時伴有夜間睡眠中異常動作及行為，如睡眠中坐起、軀干扭動或上肢揮動、下肢蹬踏等，發作頻率約1～2次/m。發作后多不能回憶，偶有和夢境相關。體格檢查：身高155 cm，體重59 kg，神經系統未見明顯陽性體征。頭部MRI未見明顯異常，24 h視頻腦電圖未見明顯異常。多導睡眠監測(polysomnography，PSG)分析：(1)睡眠結構：睡眠效率74.1%；睡眠潛伏期0.5 min；REM睡眠潛伏期4 min，縮短；REM次數11次，增多；(2)多次睡眠潛伏期試驗(multiple sleep latency test,MSLT):5次睡眠潛伏期分別為1.3 min、3.4 min、0.8 min、0.6 min、0.5 min，平均為1.3 min；5次REM睡眠潛伏期分別為1.5 min、1.0 min、0.5 min、2.5 min、1.0 min，平均為1.3 min(見表1)；(3)視頻監測到7次異常行為，其中5次發生在NREM3期，患兒坐起、轉身或趴在床上、扭頭或抬頭，持續30～165 s覺醒或繼續維持睡眠(見圖1)；兩次發生在REM期，患兒雙手舉起、揮動數下(見圖2)。結合上述臨床癥狀及電生理檢查，診斷為發作性睡病、NREM異態睡眠、REM睡眠行為異常，給予哌甲酯緩釋片18 mg,日一次早口服，夜間行為干預，治療后隨訪，日間發作性多睡較前好轉。

2　討　論

發作性睡病常發生在兒童及青少年，臨床表現為：(1)白天過度嗜睡(excessive daytime sleepiness,EDS)：每日多次不可抑制的睡眠發作，同時伴有疲勞、記憶力減退、注意力不能集中、學習成績下降等;(2)猝倒(cataplexy)：清醒狀態下肌張力突然減低或喪失，常為情緒激動(如大笑、發怒等)誘發，可為全部隨意肌肌張力喪失，也可僅累及某些肌肉，因此臨床表現嚴重程度不同。猝倒為發作性睡病的特征性癥狀，但并非所有患者均有明顯的摔倒，有時臨床癥狀不典型，如本病例患兒大笑后肢體輕度無力，此時診斷需借助多次睡眠潛伏期試驗(兩次REM起始的睡眠或一次REM起始睡眠及平均睡眠潛伏期≤8 min可診斷發作性睡病)；(3)睡癱，剛入睡或剛睡醒時意識已清醒，但部分或全身癱瘓；(4)入睡前或醒時幻覺，常為幻聽或幻視。

異態睡眠是睡眠期出現異常動作或行為，廣義上分為原發性及繼發性，繼發性指發生在睡眠期的器質性功能障礙，如夜間癲癇發作。原發性按其發生的睡眠時相又分為非快速眼動(non-rapideye movement，NREM)睡眠期異態睡眠及快速眼動(rapid eye movement，REM)睡眠期異態睡眠，后者中最常見的是RBD，表現出REM期肌張力遲緩缺失，夢境中的場景以某種動作表現出來，且常為傷害或暴力性行為(如敲打、踢腿等)。NREM期異態睡眠包括意識模糊性覺醒、睡行癥(睡眠期間離開床面)和夜驚(伴有高聲尖叫及交感神經興奮等癥狀)，常發生在兒童及青少年，多發生在前半夜的N3期。RBD高發年齡在50歲左右，病因可為特發性或繼發于神經系統疾病如腦干病變、α突觸核蛋白病等[4,5]。兩者均為夜間發生的異常行為，但臨床表現及PSG表現不同，如NREM異態睡眠發生在NREM3期，RBD發生在REM期，頦肌電或肢體肌電增高，本例患者兩種異態睡眠情況共存，兩者均為睡眠期運動去抑制，只是發生時相不同，因此推測兩者有相似的發病機制。

RBD亦常合并發作性睡病，REM期的“開關”部位位于腦橋被蓋部，控制“關”的部位位于單胺能神經元較多的藍斑，控制“開”的部位位于膽堿能神經元較多的藍斑下核。下丘腦Hcrt神經元發出的神經纖維廣泛投射到中樞神經系統，其作用是穩定睡眠覺醒系統，防止睡眠和清醒之間突然轉換。Hcrt神經元發出的纖維可投射到腦橋藍斑核及腦橋抑制區，刺激藍斑核使肌張力增高，刺激腦橋抑制區則使REM期肌張力遲緩。發作性睡病患者Hcrt神經元減少，下丘腦分泌素(Hypocretin)下降，降低了腦橋抑制區對REM期肌張力降低的抑制作用，因此發生了RBD[6,7]。

由上述發病機制的相關研究可見，發作性睡病可合并異態睡眠，應引起臨床醫師重視，對此類患者應行PSG及MSLT，其意義在于：(1)計算平均睡眠潛伏期及REM睡眠潛伏期幫助診斷發作性睡??；(2)多導睡眠監測可同步觀察睡眠分期及視頻、音頻，監測患者睡眠期的異常行為，可幫助診斷及鑒別異態睡眠，有些異態睡眠患者并非每晚都發作，如

表1　MSLT 5次睡眠潛伏期及REM睡眠潛伏期(min)

圖1　患兒夜間坐起、轉身、趴在床上、扭頭，同步PSG為N3期

圖2　患兒睡眠中雙手舉起、揮動數下，同步PSG為REM期

RBD的患者，即使未監測到明顯的異常行為，但監測到頦肌電或肢體肌電的持續性增高，對診斷疾病也有重要的價值；(3)明確夜間異常行為發生時同步腦電圖是否存在癇樣腦電活動，與夜間發作的癲癇鑒別；(4)評估異態睡眠發生的時間分布特點及動作形式，幫助提前喚醒或采取相應保護措施。

[1]Dauvilliers Y,ArnulfI,Mignot E.Narcolepsy with cataplexy[J].Lancet,2007,369:499-511.

[2]ColomboPP,Zaccagni M,UbertiniC,et al.Narcolepsy[J].RivPsichiatr,2009,44(1):15-27.

[3]Wierzbicka A,Wichniak A,Waliniowska E,et al.REM sleepbehaviour disorder in narcolepsy[J].Neurol Neurochir Pol,2009,43(5):421-427.

[4]Miyamoto T,Miyamoto M,IwanamiM,et al.Idiopathic REM sleep behavior disorder: implications for the pathogenesis of Lewy body diseases[J].Parkinsons Dis,2011,2011: 91286.

[5]周明珠,劉振國,吳佳英,等.帕金森病患者快速眼球運動睡眠行為障礙的回顧分析及前瞻性研究[J].中華神經科雜志,2010,43:858-862.

[6]Knudsen S,Gammeltoft S,Jennum PJ.Rapid eye movement sleep behavior disorder in patients with narcolepsy is associated with hypocretin-1 deficiency[J].Brain,2010,133(2):568-579.

[7]Kiyashchenko LI,Mileykovskiy BY,Lai YY,et al.Increased and decreased muscle tone with orexin(Hypocretin) microinjections in the locus coeruleus and pontine inhibitory area[J].Neurophysio,2001,85(2):2008-2016.

1003-2754(2016)08-0752-02

R741

2016-06-20；

2016-08-03

(吉林大學白求恩第一醫院神經內科和神經科學中心，吉林 長春 130021)

呂玉丹，E-mail：lvyudan@sina.com