伴發低鈉血癥的抗r-氨基丁酸B型受體腦炎1例報告

齊何何，　張曉玲，　程艷偉，　房紹寬，　劉亢丁

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伴發低鈉血癥的抗r-氨基丁酸B型受體腦炎1例報告

齊何何，張曉玲，程艷偉，房紹寬，劉亢丁

抗r-氨基丁酸B(GABA-B)型受體腦炎是邊緣性腦炎的一種，主要與細胞膜抗原抗體有關。GABA-B受體是G-蛋白偶聯受體，屬于抑制性突觸蛋白，對神經遞質傳遞和維持突觸穩定性具有重要作用，廣泛分布于中樞和外周神經系統；在中樞神經系統內以海馬、丘腦和小腦的濃度最高[1]，臨床上，多數抗GABA-B受體腦炎患者以癲癇為主要起病狀態，伴發精神癥狀、行為異常、胡言亂語[2]，極少伴有低鈉血癥?，F以我科收治的1例伴有低鈉血癥的GABA-B受體腦炎患者進行報道。

1　病例摘要

患者，女，60歲，因“發作性抽搐伴胡言亂語22 d”于2015年12月17日入院?；颊哂?2 d前無明顯誘因出現抽搐，表現為意識不清，四肢伸直抖動，雙眼上翻，口吐白沫，伴有意識障礙、舌咬傷，持續約10 min緩解。3 d后患者抽搐再次發作，表現形式同前。就診于當地醫院，住院中出現意識模糊，伴有精神癥狀，表現為胡言亂語、不能認人、問話不能正確對答，發作2～3次。病情未見明顯好轉，遂轉入解放軍208醫院，2015年12月4日行腰椎穿刺腦脊液檢查：腦脊液無色透明，蛋白1.5 g/L(正常值：0.15～0.45 g/L),葡萄糖3.1 mmol/L(正常值：2.3～4.1 mmol/L)，氯119.6 mmol/L(正常值：119～129 mmol/L)，白細胞38×106/L(正常值：0～8×106/L)，中性粒細胞28%，淋巴細胞72%，潘氏反應()。按“病毒性腦炎”給予抗病毒治療，治療效果欠佳，仍有反復癲癇發作，為進一步診治，就診于我院。

發病前1 w有感冒、驚嚇病史。既往：冠心病病史20 y；吸煙史30 y，未戒。入院后查體：36.8 ℃，血壓115/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。意識模糊，定向力障礙，問話不能正確回答，雙側眼球運動自如，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3.0 mm，瞳孔對光反射：左側減弱，右側正常。雙側病理征陰性，余神經系統查體不配合?；颊呷朐翰槟?、尿便常規、肝腎功能、血糖、血脂、腫瘤標志物篩查、血清抗病毒抗體等均未見異常，血常規白細胞16.81×109/L(正常值：3.5～9.5×109/L)，復查血常規，血象仍較高，布魯氏菌試管凝集及平板凝集陰性，血抗核抗體陰性。甲狀腺球蛋白抗體244.00 IU/ml(正常值：<115 IU/ml),抗甲狀腺過氧化物酶抗體153.80 IU/ml(正常值：<35 IU/ml),腦脊液常規:蛋白0.57 g/L(正常值：0.15～0.45 g/L),葡萄糖4.37 mmol/L(正常值：2.3～4.1 mmol/L)，白細胞18×106/L(正常值：0～8×106/L)，腦脊液免疫球蛋白IgG106mg/L(正常值：0～34 mg/L)?？棺陨砻庖咝阅X炎抗體檢測：腦脊液(CSF)抗GABA-B受體抗體陽性()；血清抗GABA-B受體抗體陽性()，余抗體陰性。副腫瘤：血清抗PNMA2(Ma2/Ta)可疑陽性(±)，余未見異常。頭部MRI(見圖1～圖3)：雙側海馬異常信號、右側額葉可疑信號改變。8 h腦電圖檢查報告：(1)背景腦電節律消失，彌漫性出現波活動；(2)發作間期雙顳區見較多欠規則尖慢波，左右不同步出現，監測到數次臨床及腦電發作；(3)異常腦電圖：全腦功能下降，提示部分性發作的腦電圖特點；提示注意“腦炎”可能性。入院后患者頑固性低鈉血癥：鈉離子波動在119.7～130.6 mmol/L (正常值：137～147 mmol/L)，氯離子波動在83.1～103.2 mmol/L(正常值：99～110 mmol/L)。 24 h尿離子檢查：24 h鈉555.2 mmol/24 h(正常值：130～260 mmol/24 h)，24 h氯520.4 mmol/24 h(正常值：100～250 mmol/24 h)。

入院后先給予阿昔洛韋、左乙拉西坦、地西泮、限水補鈉等治療，患者癥狀改善不明顯。完善檢查后考慮患者為抗GABA-B受體腦炎，靜脈用丙種球蛋白0.4 g/(kg·d)×5 d，用藥期間患者胡言亂語，精神癥狀仍較為明顯，言語內容較前清晰，經嚴格限水補鈉后，患者仍有頑固性低鈉血癥。鑒于目前情況，靜點丙種球蛋白5 d后給予氫化可的松100 mg靜點，2次/d。靜點激素期間，患者精神癥狀、不自主運動癥狀較前略有改善，偶可正常交流。靜點激素的第5天后，患者家屬要求出院，囑患者家屬出院后繼續限水補鈉，激素治療。出院1 m后電話隨訪家屬訴精神癥狀較前明顯好轉，表現為能識人，進行簡單的交流。

圖1頭部MRI T2WI 序列，雙側海馬呈高信號(如黑箭頭所示)

圖2頭部MRI T1WI序列，雙側海馬呈低信號(如黑箭頭所示)

圖3頭部MRI FLAIR序列，雙側海馬呈較高信號(如黑箭頭所示)

2　討　論

多數抗GABA-B受體腦炎患者以癲癇發作、精神行為異常及記憶障礙為3大主要表現，癲癇發作常為首發癥狀，此外也可出現認知障礙和記憶喪失[3]。約60%的抗GABA-B受體腦炎患者可合并有腫瘤，以非小細胞肺癌為主。本病例患者以發作性抽搐為主要表現，伴發精神癥狀。血清、腦脊液中抗GABA-B受體抗體陽性()。與文獻報道的抗GABA-B受體腦炎的臨床癥狀基本相似，考慮與GABA受體在海馬、丘腦的廣泛分布有關，本例患者肺CT未檢測出腫瘤，但本患者尚有特殊的臨床表現：低鈉血癥。導致低鈉血癥可能機制如下。

2.1鉀離子通道由GABA-B1和GABA-B2兩個亞單位組成，前者為主要功能單位，可作用于鉀離子和鈣離子通道，產生突觸前及突觸后抑制。鉀離子通道開放使鉀離子外流，造成細胞膜復極化和超極化，這種極化狀態下細胞膜對鈉離子也有一定的通性(約為鉀離子通透性的1/100-1/50)，少量進入細胞的鈉離子可部分抵消由部分鉀離子外流形成的膜內負電位，當GABA-B受體介導的抑制性減弱時可起到代償作用，可以導致低鈉血癥。Vincent等[4]回顧研究的10例抗電壓門控鉀通道(VGKC-Ab)相關邊緣性腦炎(LE)患者的臨床、免疫學和神經心理功能(9男1女；年齡范圍44～79歲)，患者表現為1～52 w記憶喪失、混亂和癲癇發作，均伴有低鈉血癥。本例患者有明顯的低鈉血癥，可進一步行相關抗體檢查得以確診。

2.2鈉離子通道目前人類鈉離子通道均為電壓門控鈉離子通道(VGSC)，VGSC由1個260 kU的a亞基和1個或多個33～36 kU的b亞基組成。中樞神經系統分布的a亞基包括Nav.1、Nav.3和Nav.6，其中Nav.1主要分布于抑制性GABA能神經元[5]，據文獻報道：Nav.1抗體對豚鼠心室肌細胞鈉電流的影響，結果：在Nav.1抗體作用下，鈉離子通道電流密度呈濃度依賴性減小[6]。結論是Nav.1可能對鈉通道有影響。

2.3腦耗鹽綜合征(CSWS)是由于腦功能失常使腎臟不能保留鈉鹽，致使鈉鹽從尿中大量丟失，同時細胞外液隨之丟失，而引起低鈉血癥和血容量減少的一種綜合征。CSWS的發病機制尚未完全清楚，目前認為[7]：(1)神經系統的直接作用：顱內疾病時下丘腦病變，交感神經張力減低，腎臟交感神經興奮作用性下降導致腎臟血流增加，腎小球濾過率增加及腎素分泌減少，腎小管對鈉離子重吸收減少，最終導致利鈉、利尿和血容量下降，結合該患者的影像學無明顯丘腦病變，暫可不考慮該因素促進尿鈉排泄；(2)與利鈉因子及苦毒毛旋花子甙類似物(OLC)有關：利鈉因子的釋放增加，導致尿排鈉增多與血容量減少，包括心鈉素(ANP)、腦鈉肽(BNP)、C型利鈉肽(CNP)、樹眼鏡蛇利尿鈉肽(DNP)、血管利鈉肽(VNP)、珊瑚毒蛇利尿鈉肽(MNP)以及通過擴張腎血管而促進尿鈉排泄的多巴胺等。由于該患者未化驗腦鈉肽(BNP)，不能排除該因素的釋放增加促進尿鈉排泄增多。

總之，抗GABA-B受體腦炎的診斷主要基于臨床癥狀以及血清或腦脊液檢測出抗GABA-B受體抗體。一般來說，患者以癲癇為主要癥狀，伴發記憶障礙、意識行為混亂等邊緣性腦炎癥狀，神經元抗體檢測陰性時，仍需懷疑本病的可能。本例患者主要表現為發作性抽搐、精神癥狀伴有低鈉血癥，血清、腦脊液中抗GABA-B受體抗體陽性，給予丙種球蛋白后癥狀較前好轉，該患者有頑固性低鈉血癥，給予氫化可的松100 mg靜點，氫化可的松可直接作用于腎小管提高鈉的重吸收，有利于糾正低鈉血癥，該患者靜點激素后第2天鈉、氯離子接近正常。對于今后臨床的抗GABA受體腦炎，注意低鈉血癥的早期發現，一經發現患者出現低鈉血癥，應及時給予補鈉，并嚴密監測離子，以免錯過最佳治療時機，我們應用氫化可的松及丙種球蛋白的聯合治療以低鈉血癥為表現的GABA-B型受體腦炎取得了良好的療效。

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1003-2754(2016)08-0750-02

R512.3

2016-06-12；

2016-08-02

( 吉林大學白求恩第一醫院神經內科和神經科學中心，吉林 長春 130021)

劉亢丁，E-mail:kangdingliu@163.com；房紹寬，E-mail：fang20063536@sina.com