FLAIR血管內高信號在急性后循環多發性腦梗死中的臨床意義

徐鵬程，高宗良，王　龍，王天雄

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FLAIR血管內高信號在急性后循環多發性腦梗死中的臨床意義

徐鵬程，高宗良，王龍，王天雄

目的探討核磁共振液體衰減反轉恢復(FLAIR)序列血管內高信號(FVH)在急性后循環多發性腦梗死中的臨床意義。方法收集2013年1月～2015年10月在我科住院的后循環腦梗死患者62例，其中多發性腦梗死患者28例，單發腦梗死患者34例。均行頭部MRI檢查，包括磁共振彌散加權像(DWI)、T1加權像和FLAIR序列。比較兩組患者的一般資料、常見腦血管病危險因素、實驗室檢查及影像學資料。采用Logistic回歸分析后循環多發性腦梗死相關的危險因素。進一步探討FVH的產生機制。結果后循環多發性腦梗死組與單發腦梗死組在性別、年齡、高血壓、糖尿病、膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、心律失常、吸煙等方面差異無統計學意義(P>0.05)。與后循環單發腦梗死比較，多發性腦梗死組FVH更多見、嚴重程度更高(P<0.001)。Logistic回歸分析顯示FVH為后循環多發性腦梗死的獨立危險因素(OR值>1)。結論FLAIR序列血管內高信號可作為后循環多發性腦梗死的參考征象，預示后循環嚴重狹窄。

后循環多發性腦梗死；液體衰減反轉恢復序列；血管內高信號

后循環腦梗死是腦梗死中病情較為兇險的類型之一，約占全部腦梗死的20%～25%，多數患者發病急，病情兇險，病死率和致殘率居缺血性腦血管病首位[1，2]。早發現、早診斷、早治療顯得尤為重要。但由于其臨床表現多樣，診斷相對困難。液體衰減反轉恢復(Fluid Attenuated Inversion Recovery，FLAIR)血管內高信號(FLAIR vascular hyperintensity，FVH)最早在1999年報道，是在一些急性或亞急性腦卒中患者中發現，也有文獻稱之為高信號血管征(FLAIR hyperintense vessel sign，FHVs)。FVH常見于前循環腦梗死，產生機制目前尚不明確，最早人們認為是腔內血栓，目前認為其可能為大動脈狹窄或閉塞導致的緩慢血流或者側枝循環形成的逆向血流[3，4]。FVH對腦卒中急性期嚴重程度和預后的評估具有重要價值[5]。有關后循環腦梗死FVH的研究較少，因此本研究以后循環腦梗死患者為研究對象，進一步探討FVH的臨床意義，期望為臨床診治提供指導。

1　資料和方法

1.1研究對象選擇2013年1月～2015年10月在安徽醫科大學第二附屬醫院神經內科住院的后循環急性多發性腦梗死患者共28例作為研究對象，選擇同期住院的后循環單發腦梗死患者34例作為對照組。所有患者均符合《中國急性缺血性卒中診治指南2014版》制定的急性腦梗死的診斷標準，均于入院后24 h內行頭部MRI檢查，包括彌散加權像(Diffusion-weighted image，DWI)、 T1加權像(T1weighted image，T1WI)和FLAIR。同時設定入選標準：(1)急性后循環腦梗死；(2)首次發病，病程<7 d。同時設定排除標準為(1)不能配合完成檢查者；(2)圖片偽影較重，影響觀察者；(3)出血性腦血管病或短暫性腦缺血發作者；(4)分水嶺梗死患者。收集所有患者的一般資料(性別、年齡)、既往史(腦卒中等)、常見腦血管病危險因素、實驗室檢查及影像學資料。

1.2頭部MRI+DWI檢查采用西門子Verio Dot 3.0T超導磁共振機，常規取橫軸位掃描MRI+DWI像。MRI掃描參數：橫斷面自旋回波序列T1WI(TR=190 ms，TE=2.3 ms)；快速自旋回波序列T2WI(TR=3100 ms，TE=90 ms)；FLAIR序列(TI=2125.9 ms，TR=6500 ms，TE=85 ms)。DWI采用單次激發自旋回波-平面回波序列，TR=4700 ms，TE=94 ms，b值分別為0 s/mm2和1000 s/mm2。

1.3影像評估如圖1所示，椎動脈遠端和(或)基底動脈FVH的診斷和嚴重程度分級標準[6]：1級：血管壁邊緣的薄層高信號；2級：血管腔完全填塞的高信號。由兩名具有5 y以上臨床經驗的神經科醫師進行閱片評估分級(主要觀察雙側椎動脈遠端和基底動脈)，結果不一致時共同商議決定。

A示正?；讋用}管腔及管壁(白色細箭頭)；B示基底動脈管壁邊緣高信號(白色粗箭頭)，FVH 1級；C示基底動脈管腔完全填充高信號(黑色箭頭)，FVH 2級

1.4分組后循環血管由椎動脈、基底動脈、大腦后動脈及其各級分支組成，主要分支供應小腦、腦干、丘腦、枕葉及部分顳葉。DWI上單個高亮信號梗死灶定義為單發腦梗死。DWI上分布>1支血管供血區的多發不連續高亮信號梗死灶定義為多發性腦梗死。在相鄰區域的連續性病灶看作單發梗死灶。因此分為后循環單發腦梗死組和后循環多發性腦梗死組。

2　結　果

2.1后循環多發梗死組和單發梗死組一般資料和常見腦血管病危險因素比較后循環多發性腦梗死組與單發腦梗死組在性別、年齡、高血壓、糖尿病、膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、心律失常、吸煙史等方面差異無統計學意義(P>0.05)。具體內容(見表1)。

2.2后循環多發梗死組和單發梗死組FVH程度對比如表2所示，后循環多發性梗死組和單發梗死組在FVH方面差異具有顯著性(P<0.001)。后循環多發梗死組FLAIR序列上血管腔完全填充高信號的較多見，未見椎基底動脈管腔正常者。后循環單發梗死組椎基底動脈偶見FVH 2級者。

2.3后循環多發性腦梗死危險因素的多因素Logistic回歸分析以后循環腦梗死單發與多發為因變量，以性別、年齡、高血壓、糖尿病、FVH、心律失常為自變量，進行Logistic回歸分析，結果顯示FVH為后循環多發性腦梗死的獨立危險因素(OR值>1)(見表3)。

2.4后循環MRI FVH與CTA對比28例后循環多發性腦梗死中有5例行頭部CTA檢查，其中雙側椎動脈遠端狹窄或閉塞者2例，單側狹窄或閉塞者1例，椎-基底動脈均狹窄或閉塞者2例。4例后交通動脈開放供應后循環側支。MRI顯示均為FVH 2級。其中1例頭部CTA顯示左側椎動脈顱內段狹窄閉塞；基底動脈中段閉塞，經顱多普勒超聲檢查顯示左側V2～3段椎動脈可見逆向血流信號。

2.5典型病例1例發病6 h、后循環多發性腦梗死、基底動脈內FVH 2級者，予以尿激酶100萬單位靜脈溶栓治療，溶栓后MRI顯示基底動脈內長節段FVH消失(見圖2)。

表1　后循環多發梗死組和單發梗死組一般資料和常見腦血管危險因素比較

*使用Fisher確切概率法

表2　后循環多發梗死組和單發梗死組椎基底動脈FVH對比

Mann-Whitney U=64.00，P<0.01

表3　后循環多發性腦梗死危險因素的多因素Logistic回歸分析

A示溶栓前T1WI顯示基底動脈流入增強效應消失，B示溶栓前FLAIR血管內高信號(FVH 2級)，C示溶栓后基底動脈流入增強效應復現，D示溶栓后基底動脈FVH消失

3　討　論

急性腦梗死是具有高致死率、高致殘率的常見的腦血管疾病之一。早期診斷有賴于核磁共振檢查，尤其是彌散加權成像。據報道DWI早期診斷腦梗死的靈敏度在88%～100%之間[7]。在臨床實踐中我們常常發現短時間內就診的部分患者，臨床疑診缺血性腦卒中但DWI陰性的情況，這阻礙了部分患者溶栓治療的開展[8]。尤其對于后循環腦梗死，早期溶栓能夠明顯降低病死率。FVH在1999年首次報道后，成為人們研究的熱點問題，逐漸闡述了其與病情嚴重程度和預后之間的相關性。FVH在前循環中的研究較多見，對于后循環多發性腦梗死的研究，本文屬于國內首次報道。本文試圖探究FVH對后循環腦梗死的臨床意義，期望能為早期治療帶來更多支持證據。

本研究結果顯示后循環多發和單發腦梗死患者在性別、年齡、高血壓、糖尿病、膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、心律失常、吸煙史等方面無統計學差異。提示常見的腦血管病危險因素在后循環腦梗死病灶的數量上并無明顯差異。但FVH在后循環多發和單發腦梗死上具有顯著性差異，提示多發性腦梗死者FVH更多見、嚴重程度更高，且Logistic回歸分析顯示FVH為后循環多發性腦梗死的獨立危險因素。研究認為FVH可作為后循環腦梗死嚴重程度的指標之一。這與Hohenhaus等[9]研究報道FVH可作為評估前循環腦梗死嚴重程度的指標的觀點基本一致。

既往的研究表明后循環單發腦梗死的主要病因是小動脈閉塞[10]。與之不同的是，后循環多發性腦梗死和大動脈病變有關，主要的機制是大動脈粥樣硬化和栓塞(包括動脈源性和心源性)有關的血流動力學改變[11，12]。Seo等研究也發現FVH可用作大動脈嚴重狹窄或閉塞的影像標記物[13]。本文通過與CTA對比研究發現，5例后循環FVH 2級患者中均存在椎動脈或(和)基底動脈明顯狹窄甚至閉塞，側枝循環開放較多見。說明FVH的發生與大動脈狹窄、閉塞有關，結果與既往研究基本一致。分析認為后循環大動脈嚴重狹窄或閉塞后，其遠端動脈血供減少，各級分支小動脈亦受影響，及微小栓子脫落栓塞，容易形成多發性梗死灶。

FLAIR序列能從T2加權像高亮的腦脊液信號中獲得高信號的組織對比，正常腦血流通常并不顯示為高信號[14]。目前有關FVH的發生機制仍然存在爭議，研究發現FVH不僅見于急性腦梗死，在慢性大動脈狹窄或閉塞(如煙霧病)的患者中亦可見到[15]。相關的腦血管造影研究表明FVH最可能是側支循環緩慢的動脈血流，造成流空欠佳，增加了局部FLAIR信號[16]。我們觀察到1例后循環多發腦梗死者，椎-基底動脈FLAIR序列血管內完全填充高信號，CTA顯示單側椎動脈和基底動脈嚴重狹窄閉塞，經顱多普勒超聲顯示同側椎動脈V2～3段逆向血流信號。證實緩慢血流或逆行血流均可以表現為FVH。

Schellinger等研究發現FVH 并不能作為rt-PA靜脈溶栓治療后血管再通或顱內出血風險的獨立預測因子，但對于腦血管疾病的識別是有益的[17]。Chung等研究發現FVH可作為預測靜脈rt-PA溶栓患者是否需要額外的血管內治療的影像學標志[18]。我們對1例發病6 h后循環多發腦梗死、基底動脈FVH2級的患者予以尿激酶100萬單位靜脈溶栓，溶栓后12 h復查頭部MRI發現FVH消失，未見出血灶。雖然溶栓后癥狀稍有加重，但后期病情逐漸好轉，無消化道出血、肺部感染等急性并發癥。雖然到目前為止，有關FVH與溶栓、血管內治療的關系尚無確切報道，但我們猜想FVH可以作為血管內治療及早期溶栓的指針。

總之，本研究表明，FVH可以作為后循環腦梗死病情嚴重程度的指標之一，FVH的發生與血管嚴重狹窄或閉塞有關。本文主要是希望能夠引起臨床醫師對后循環FVH關注，至于是否需要早期干預，尚需進一步研究。

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The clinical significance of Fluid Attenuated Inversion Recovery Vascular Hyperintensity in acute multiple posterior circulation infarction

XUPengcheng，GAOZongliang，WANGLong，etal.

(DepartmentofNeurology，TheSecondAffiliatedHospitalofAnHuiMedicalUniversity，HeFei230601，China)

ObjectiveTo investigate the clinical significance of fluid attenuated inversion recovery (FLAIR) vascular hyperintensity (FVH) in patients with acute multiple posterior circulation infarction. MethodsA total of 62 patients with acute posterior circulation infarction were consecutively recruited from the Department of Neurology of the Second Affiliated Hospital of Anhui Medical University from January 2013 to October 2015.According to the quantity of infarction，all subjects were classified into two groups，namely multiple cerebral infarction and single infarction. All subjects were carefully examined by brain magnetic resonance imaging，including diffusion weighted imaging (DWI)，T1weighted imaging and FLAIR. General information，the common risk factors of cerebrovascular disease，laboratory tests and imaging data were obtained and compared between two groups. The logistic regression analysis was used to verify the risk factors for acute posterior circulation infarction. Moreover，the mechanism of FVH would be further investigated. ResultsThere were no significant differences in sex，age，hypertension，diabetes，cholesterol，triglyceride，low density lipoprotein，arrhythmia and smoking history between two groups (P>0.05). The occurrence rate and severity of FVH were significantly higher in multiple posterior circulation infarction group than that in single posterior circulation infarction group (P<0.001). Logistic regression analysis revealed that FVH was the independent risk factor for multiple posterior circulation infarction (ORvalues>1). ConclusionFVH can be used as a reference signal for acute multiple posterior circulation infarction and it can predict the severity of posterior circulation stenosis.

Multiple posterior circulation cerebral infarction；Fluid attenuated inversion recovery sequence；Vascular hyperintensity

1003-2754(2016)07-0604-04

2016-01-23；

2016-04-30

安徽醫科大學?？蒲谢鹳Y助項目(No. 2015xkj037)

(安徽醫科大學第二附屬醫院神經內科，安徽 合肥 230601)

高宗良，E-mail：gaozl2013@163.com

R743.3

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