缺血性卒中靜脈溶栓后早期血壓波動對患者出血轉化的影響

朱 林，代永慶，包志軍，王樹楨，郭世文

（1.西安交通大學醫學部附屬3201醫院，漢中 723000；2.西安交通大學附屬第一醫院，西安 710061 ）

缺血性卒中靜脈溶栓后早期血壓波動對患者出血轉化的影響

朱 林1，代永慶1，包志軍1，王樹楨1，郭世文2

（1.西安交通大學醫學部附屬3201醫院，漢中 723000；2.西安交通大學附屬第一醫院，西安 710061 ）

目的：探討缺血性卒中靜脈溶栓后24小時內血壓波動對出血轉化的影響。方法：收集2010年9月～2015年 9月我院收治的采用靜脈rtPA溶栓治療的急性缺血性卒中患者，測量靜脈溶栓前血壓，開始溶栓治療后使用心電監護儀測量24h內的血壓，溶栓24h內復查CT 或MRI評估出血轉化。結果：HI型出血患者的基線SBP、SBPmean、SBPmax均較無出血患者低；PH型出血患者的SBPsd、SBPsv、SBPsvmaxrise、基線DBP、DBPmean均較無出血患者高，差異均有統計學意義；HI型出血患者溶栓后SBPmean0-6、SBPmean6-12均較無出血患者低；PH型出血患者溶栓后SBPsv0-6、DBPmean0-6、DBPmean6-12均較無出血患者高，差異均有統計學意義。結論：靜脈溶栓后24小時內收縮壓變異度是急性缺血性卒中患者發生PH型出血的獨立危險因素；僅靜脈溶栓后0～12小時內的血壓波動水平與出血轉化存在相關性。

缺血性卒中；靜脈溶栓；早期血壓波動；出血轉化

缺血性腦卒中具有高發病率、致殘率及死亡率的特點。研究表明［1，2］，急性期血壓變化是卒中后出血轉化和臨床轉歸的重要影響因素。但目前對缺血性卒中急性期的血壓管理一直存在爭議。傳統的血壓管理往往注重基線血壓或血壓均值，常忽視了患者的血壓波動幅度，甚至出現極端血壓或降壓方案欠合理而引起的血壓劇烈波動。血壓劇烈波動導致腦血管血流動力學壓力升高，繼而惡化腦組織灌注，增加再灌注損傷風險。靜脈溶栓是治療急性腦梗死的有效方法。靜脈溶栓患者早期出血轉化率較非溶栓患者高，因此，早期連續的動態血壓監測可能較單純基線血壓或血壓均值監測能更好的評估預后。本文旨在探討缺血性卒中靜脈溶栓后24小時內血壓波動對出血轉化的影響，以期為靜脈溶栓后急性期血壓管理提供一定依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2010年9月～2015年 9月我院收治的采用靜脈rtPA溶栓治療的急性缺血性卒中患者，納入標準：年齡18～85歲；發病在4.5h以內，經顱腦 CT 或MRI檢查確診為急性腦梗死，排除腦出血；無靜脈溶栓禁忌；靜脈溶栓后18～36h復查CT或MRI；溶栓后動態血壓監測數據完整；患者知情同意。

1.2 治療方法 所有患者予重組組織型纖溶酶原激活物rtPA（德國勃林格英格翰囯際公司生產）靜脈溶栓治療，按0.9 mg/kg劑量，最大劑量90 mg，首劑以10%劑量靜脈推注，余下劑量60 min 靜脈微泵注射。同時給予改善腦供血、代謝等治療。靜脈溶栓24h內，不予抗小板藥物治療。

1.3 血壓監測 測量靜脈溶栓前血壓，開始溶栓治療后使用心電監護儀測量24h內的血壓，每小時測量1次，記錄24h的平均血壓（mean）、最大血壓（max）、最小血壓（min）、標準差（sd）、連續變異度（sv）。將溶栓治療后24h分0～6h、6～12h、12～18h、18～24h四個時段，分別計算各時段平均血壓及血壓連續變異度。

1.4 出血轉化評估 溶栓24h內復查CT 或MRI評估出血轉化，根據歐洲急性卒中二期試驗HI-1、HI-2、PH-1、PH-2。

1.5 統計學方法 應用SPSS20.0統計學軟件對數據進行分析和處理，計量資料多組間比較采用方差分析，兩組間比較采用t檢驗，計數資料采用卡方檢驗，采用logistic回歸行多因素分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 共納入患者398例，其中男256例，女142例，年齡53～75歲，平均66.8±12.5歲。靜脈溶栓后，134例患者發生出血轉化，其中HI-1 34例，HI-2 59例，PH-1 18例，PH-2 23例，7例患者發生癥狀性出血。無出血、HI、PH三組患者一般資料見表1。

2.2 血壓變化對出血轉化的影響 將年齡、冠心病史、高血壓病史、基線NIHSS、年齡、TIA/卒中病史作為校正因素，將溶栓后24小時內各血壓指標分別納入logistic回歸模型，并以無出血作為參照，結果顯示，HI型出血患者的基線SBP、SBPmean、SBPmax均較無出血患者低；PH型出血患者的SBPsd、SBPsv、SBPsvmaxrise、基線DBP、DBPmean均較無出血患者高，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表2。

2.3 不同時間段血壓波動對出血轉化的影響 將年齡、冠心病史、高血壓病史、基線NIHSS、年齡、TIA/卒中病史作為校正因素，將溶栓后24小時內0～6h、6～12h、12～18h、18～24h四個時段各血壓指標分別納入logistic回歸模型，并以無出血作為參照，結果顯示，HI型出血患者溶栓后SBPmean0-6、SBPmean6～12均較無出血患者低；PH型出血患者溶栓后SBPsv0～6、DBPmean0～6、DBPmean6～12均較無出血患者高，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表1 三組患者一般資料比較

3 討論

出血轉化是靜脈rtPA溶栓治療后可能出現的嚴重并發癥［3］。據文獻報道，急性卒中后出血轉化的發生率在8.5-30.0%［4］。既往研究認為，急性缺血性卒中急性期血壓波動與出血轉化相關，但各研究者結果不一致。Ko等認為［5］，無論缺血性卒中患者是否行靜脈溶栓治療，急性期SBP連續波動大均是卒中后出血轉化的獨立危險因素。而EPITHET和ECASSⅡ兩大臨床試驗結果顯示，SBP波動與患者整體出血轉化無相關性，僅與PH型出血轉化存在正相關性［6，7］。上述研究結果不一致可能與血壓監測方式及出血評價存在差異有關。Ko等的回顧性研究中采用隨機血壓測量方法，各個患者的血壓測量頻率不一致，可能導致對出血和無出血患者血壓波動指標的評估產生偏倚。ECASSⅡ臨床試驗中采用不均一的血壓測量頻率，如溶栓后前2小時、后6小時及隨后時間段分別為每15分鐘、每30分鐘及每1小時測量1次，因此，不同時間段血壓波動水平對總體血壓波動水平的影響不平均。而另一些研究中血壓測量頻率較低，如4小時測量1次，或僅記錄2 3次血壓值，增加血壓波動評估指標的不穩定性。本文通過測量急性缺血性卒中患者靜脈溶栓后每小時血壓，平衡了各時段對總體血壓波動各參數的影響，從而可進一步比較不同時段血壓波動對出血轉化的影響。

表2 各血壓指標與出血分型的logistic回歸分析

表3 不同時間段各血壓指標與出血分型的logistic回歸分析

本文結果顯示，靜脈溶栓后24小時內HI型出血患者的基線SBP、SBPmean、SBPmax均較無出血患者低；PH型出血患者的SBPsd、SBPsv、SBPsvmaxrise、基線DBP、DBPmean均較無出血患者高，差異均有統計學意義，提示血壓波動對不同類型出血轉化的影響機制可能亦存在差異。HI型出血患者溶栓后SBPmean0-6、SBPmean6～12均較無出血患者低；PH型出血患者溶栓后SBPsv0-6、DBPmean0～6、DBPmean6～12均較無出血患者高，差異均有統計學意義，提示僅靜脈溶栓后數小時內的血壓波動水平與出血轉化存在相關性。

急性腦卒中后出血轉化可能與缺血腦組織再灌注損傷有關。而血壓水平可能通過影響腦灌注，繼而影響出血轉化的發生。而HI型出血與PH型出血兩者的病生機制不同，一般認為前者是由于缺血導致腦組織血腦屏障破壞，通透性增加，血液成分特別是紅細胞外滲；后者是由于血腦屏障破壞嚴重，甚至血管破裂，導致全血外滲，形成血腫并產生占位效應。本文結果顯示，HI型出血患者的血壓水平較PH型出血和無出血患者低，血壓波動相對平穩，與無出血患者差異不大，與KO和Butcher研究一致［6，7］，提示HI型出血患者在靜脈溶栓后24小時內灌注水平相對較低且平穩，腦組織持續缺血，可能導致腦組織血腦屏障破壞，通透性增加，血液成分外滲。而PH型出血患者的血壓波動水平較HI型出血和無出血患者高，但血壓均值水平與無出患者差異不大，與國外相關研究一致［6，7，8］。血壓波動水平代表出現極端血壓出血頻率高，血壓驟升可能引起已經受損的血腦屏障加速損傷，甚至導致血管破裂，繼而形成血腫。

綜上所述，靜脈溶栓后24小時內收縮壓變異度是急性缺血性卒中患者發生PH型出血的獨立危險因素；僅靜脈溶栓后0～12小時內的血壓波動水平與出血轉化存在相關性。缺血性卒中急性期需重視維持血壓平穩，特別是超早期平穩降壓可能有助于降低嚴重出血轉化風險。

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Effects of early fluctuation of blood pressure on hemorrhagic trancformation after intravenous trrombolysis for patients with ischemic stroke

Zhu Lin1， Dai Yong-qing1， Bao Zhi-jun1， Wang Shu-zhen1， Guo Shi-wen2
（1. Neurosurgery， San Er Ling Yi Hospital Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University Health Science Center， Hanzhong， Shannxi 723000，China； 2. Neurosurgery， the first Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University， Xi’an， Shannxi 710061， China）

Objective To explore the effects of fluctuation of blood pressure during 24 hours after intravenous trrombolysis on hemorrhagic trancformation for patients with ischemic stroke. Methods The patients of acute ischemic stroke treated byintravenous trrombolysis of rtPA in our hospital from September， 2010 to September， 2015 were collected. All the patients’blood pressure was measured before intravenous trrombolysis. The blood pressure was measured by ECG monitor during 24 hours after beginning of intravenous trrombolysis. The situation of hemorrhagic trancformation were evaluated by CT or MRI during 24 hours after intravenous trrombolysis. Results The Baseline of HI patients showed the SBP， SBPmean， SBPmax lower than the patients’ without hematencephalon. The SBPsd， SBPsv， SBPsvmaxrise， DBP and DBPmean of baseline of PH patients were higher than the patients’ without hematencephalon， the differences were statistically significant. After thrombolysis， the SBPmean0-6 and SBPmean6-12 of HI patients were lower than the patients’ without hematencephalon， the SBPsv0-6，DBPmean0-6 and DBPmean6-12 of PH patients were higher than the patients’ without hematencephalon， the differences were statistically significant. Conclusion The SBP variability during 24 hours after intravenous trrombolysis was the independent risk factor for the patients with acute ischemic stroke change to parenchymal hematoma. The fluctuation of blood pressure from 0 to 12 hours after intravenous trrombolysis has the correlation with hemorrhagic trancformation.

ischemic stroke； intravenous trrombolysis； early fluctuation of blood pressure； hemorrhagic trancformation

R743.3

A

1673-016X（2016）01-0034-04

2015-11-10

朱琳，E-mail: 3271700471@qq.com