膽囊結石合并膽總管結石采用腹腔鏡聯合膽道鏡的臨床療效觀察

張華國 郭云虎

（淮安市淮陰醫院，淮安 223300）

膽囊結石合并膽總管結石采用腹腔鏡聯合膽道鏡的臨床療效觀察

張華國 郭云虎

（淮安市淮陰醫院，淮安 223300）

目的：探討腹腔鏡與膽道鏡聯合治療膽囊結石合并膽總管結石的臨床療效。方法：112例膽囊結石合并膽總管結石患者隨機分為觀察組（n=56）與對照組（n=56），觀察組給予腹腔鏡聯合膽道鏡治療，對照組給予開腹手術治療，對比兩組患者臨床療效。結果：觀察組肛門排氣時間、術后下床活動時間以及總住院時間均顯著短于對照組，手術時間顯著長于對照組，術中出血量顯著少于對照組；兩組結石清除率均為100%，觀察組術后一年復發率為3.6%（2/56），對照組為7.1%（4/56）；觀察組術后并發癥發生率為10.7%（6/56），顯著低于對照組的28.6% （16/56）。結論：腹腔鏡聯合膽道鏡用于膽囊結石合并膽總管結石的治療，能夠以更小的創傷、更快的術后恢復速度徹底清除結石，同時減少了術后并發癥的發生。

腹腔鏡；膽道鏡；膽囊結石；膽總管結石

膽系結石是外科臨床常見疾病，該病在西方國家發病率較高，美國約為10%，德國約為10%～15%，北美印第安人則高達21.5%，而我國僅為6.6%［1］。但隨著近年來國人飲食習慣的改變，膽系結石發病率也表現為逐年增高趨勢。且膽囊結石在膽系結石中所占比例也在逐年增高，而膽囊結石患者中，同時合并膽總管結石發生率約為12～21%，且多數膽總管結石為繼發性［2］。膽囊結石合并膽總管結石的治療，目前仍以外科手術為主。其中開腹膽囊切除+膽總管切開取石+T管引流術為傳統的術式。該手術療效確切，術后膽漏、膽管狹窄發生率較低，但創傷大，術后恢復慢，住院時間長，同時還存在膽汁引流的相關并發癥［3-4］。近年來內鏡技術在臨床得到了廣發應用，且受到廣大醫患的廣泛認可。為了探討腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽囊結石合并膽總管結石的療效，筆者對112例患者進行了分析，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年6月～2015年5月期間在我院外科住院治療的膽囊結石合并膽總管結石患者112例，其中男性64例，女性48例，年齡34～69歲，平均年齡（52.1±18.2）歲。所有患者均經腹部超聲、CT、MRI或內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）等影像學檢查確診為膽囊結石合并膽總管結石。病程2個月～10年，平均病程（4.1±2.8）年；膽總管直徑0.6～2.1cm，平均（1.4± 0.7）cm。所有患者均有不同程度上腹部疼痛、寒戰、發熱等。將所有患者以數字表法隨機分為觀察組與對照組，每組56例，兩組患者性別、年齡、病程、臨床表現等方面比較均無統計學差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 本組患者均在全身麻醉或連續硬膜外麻醉下實施手術。均給予常規開腹手術，手術過程中行膽囊切除及膽總管切開取石，手術完成后置T管引流，3～4周后行T管造影檢查，了解膽總管是否通暢，于T管造影未見膽總管下端結石且暢通時，拔除T管。

1.2.2 觀察組 本組患者均在全身麻醉下實施手術，均給予腹腔鏡聯合膽道鏡手術治療。采用四孔法操作，麻醉成功后，建立壓力為14 mmHg的氣腹，使用美國史塞克公司生產的腹腔鏡，腹腔鏡進入腹腔之后，解剖膽囊三角，結扎膽囊動脈，腹腔鏡下使用超聲刀將膽囊切除，但保留膽囊管不予切斷。分離局部組織，使膽總管充分暴露，并在距離十二指腸1cm上方處將膽總管前壁切開約0.5～1.0cm的切口，劍突處將套管置入，之后將奧林巴斯CF-301型膽道鏡置入，探查肝內膽管與膽總管，同時將結石取出。對于＜1cm的結石，采用膽道鏡輔助網籃取石；≥1cm的結石，膽道鏡輔助碎石后再行網籃取石。肝內膽管結石碎石后取出。待成功取石之后，沖洗膽總管，并膽道鏡檢查確定無殘余結石后，置T管引流，3～4周后行T管造影檢查，了解膽總管是否通暢，于T管造影未見膽總管下端結石且暢通時，拔除T管。

1.3 觀察指標

1.3.1 手術及術后恢復情況 觀察兩組患者手術時間、術中出血量、術后肛門排氣時間、術后下床活動時間以及總住院天數，并進行對比分析。

1.3.2 結石清除情況 計算兩組患者結石清除率與結石復發率，并進行對比分析。

1.3.3 手術并發癥情況 記錄兩組患者術后鎮痛藥使用率、術后反流性食管炎發生率，并進行對比分析。

1.4 統計學方法 使用SPSS13.0統計學軟件進行處理，利用均數±標準差表示，均數比較采用t檢驗，率比較采用χ2檢驗，以P＜0.05具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術及術后恢復情況比較 觀察組肛門排氣時間、術后下床活動時間以及總住院時間均顯著短于對照組（P＜0.01），手術時間顯著長于對照組（P＜0.01），術中出血量顯著少于對照組（P＜0.01）。詳見表1.

表1 兩組患者手術及術后恢復情況比較

2.2 結石清除率及術后復發率比較 兩組患者結石清除率均為100%，觀察組術后一年復發率為3.6% （2/56），對照組為7.1%（4/56），兩組復發率比較無統計學差異（P＞0.05）。詳見表2.

表2 兩組患者結石清除率與術后復發率比較

2.3 并發癥情況 觀察組術后疼痛、反流性食管炎等并發癥發生率為10.7%（6/56），顯著低于對照組的28.6%（16/56）（P＜0.05）。詳見表3.

表3 兩組患者手術并發癥情況比較

3 討論

膽囊結石合并膽總管結石在膽系結石中相對較為常見，該病在臨床治療中，開腹手術作為一種成熟的手術方法，已在臨床應用了110余年的歷史，該術式成功率高，療效確切，即便在微創技術極為盛行和高度發展的現在也具有重要的意義［5］。隨著近年來腹腔鏡下膽囊切除術的推廣，膽總管結石可先經ERCP/EST取出之后再行腹腔鏡下膽囊切除術治療，另外也可于腹腔鏡下膽總管探查術中將膽總管內結石取出。但由于腹腔鏡手術后T管留置時間較長，相關并發癥發生率將增高，故有人認為延遲拔除T管產生的不良影響降低了腹腔鏡膽總管探查取石術的臨床價值［6］。

隨著微創技術的發展和成熟，膽道鏡在肝膽疾病治療中也顯示出了重要作用，與腹腔鏡的聯合應用為膽囊結石合并膽總管結石的治療提供了更好的方法，并積累了豐富的臨床經驗［7-8］。與開腹手術相比，腹腔鏡與膽道鏡聯合治療創傷較小，患者術后恢復較快，同時手術并發癥也相應減少，具有明顯的優勢［9］。為了探討腹腔鏡聯合膽道鏡在膽囊結石合并膽總管結石患者中的臨床治療效果，筆者對56例患者進行了治療，并與開腹手術進行了對比分析。結果顯示，雙鏡聯合治療患者術后肛門排氣時間、術后下床活動時間以及總住院時間均顯著短于開腹手術患者，這充分體現了微創手術創傷小的特點與優勢，手術創傷小，術后恢復自然更快；但雙鏡聯合治療由于需建立氣腹、置入腔鏡等較為繁瑣的操作，故手術時間顯著長于開腹手術；另外由于雙鏡聯合手術術中對組織的切割較少，血管損傷較少，故出血量顯著減少。兩組患者的結石清除率均為100%，術后一年結石復發率為分別為3.6%和7.1%。雙鏡聯合治療患者術后疼痛、反流性食管炎等并發癥發生率顯著低于開腹手術組。本研究結果再次證實了腹腔鏡聯合膽道鏡在膽囊結石合并膽總管結石治療中的臨床應用價值，取得了與國內相關研究相似的結果［10］。

綜上所述，筆者認為，腹腔鏡聯合膽道鏡用于膽囊結石合并膽總管結石的治療，能夠以更小的創傷、更快的術后恢復速度徹底清除結石，同時減少了術后并發癥的發生。

［1］ 曹新嶺， 張金輝. 腹腔鏡內鏡聯合治療肝內外膽管結石現狀［J］. 肝膽外科雜志， 2009， 17（3）： 236-237.

［2］ 牛軍， 牛衛博， 張朝陽， 等. 腹腔鏡膽總管切開取石T管引流術： 15年經驗回顧與展望［J］. 中國現代普通外科進展， 2007， 10（2）： 108-111.

［3］ 李志鈺， 馮亮， 尹飛飛， 等. 膽囊結石合并膽總管結石診治進展［J］.中國綜合臨床， 2014， 30（11）： 1227-1229.

［4］ Chung HJ， Jeong S， Lee DH， et al. Giant choledocholithiasis treated by mechanical lithotripsy using a gastric bezoar basket［J］. World J Gastroenterol， 2012， 18（25）： 3327-3330.

［5］ 朱杰高， 韓威， 張忠濤， 等. 膽囊結石合并膽總管結石的治療新進展［J］. 中國全科醫學， 2013， 16（15）： 1702-1704.

［6］ 李曉紅. 腹部超聲在腹腔鏡膽道探查術后T管拔除時間的應用體會［J］. 醫學信息， 2014， 27（22）： 448.

［7］ 鮑軍， 郭定剛. 腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽囊結石合并膽總管結石的臨床療效及操作技能探討［J］. 中國醫師進修雜志， 2015， 38（3）： 178-180.

［8］ 唐宗懷， 國維克. 腹腔鏡聯合膽道鏡手術治療膽囊結石合并膽總管結石的臨床療效分析［J］. 中國衛生標準管理， 2014， 5（7）： 39-42.

［9］ 許松欣， 丁巖冰. 腹腔鏡聯合內鏡治療膽囊結石合并膽總管結石的診治進展［J］. 中國微創外科雜志， 2015， 15（4）： 376-379.

［10］ 買買提阿布拉·亞生， 艾尼瓦爾·買提尼亞孜. 腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽囊結石合并膽總管結石的療效分析［J］. 臨床醫藥文獻電子雜志， 2015， 2（13）： 2468-2469.

Clinical Study of the Application of Choledochoscope Combined with Laparoscopy in Cholecystolithiasis and Oledocholithiasis

Zhang Hua-guo， Guo Yun-hu
（Huaiyin Hospital of Huai'an City， Huai’an 223300， China）

Objective To discuss the clinical effects of choledochoscope combined with laparoscopy in cholecystolithiasis and oledocholithiasis. Methods 112 patients with cholecystolithiasis and oledocholithiasis were randomly devided into the observation group （56 cases） and the control group （56 cases）， the observation group were given choledochoscope combined with laparoscopy， the control group were given open surgery， then the clinical effects were contrasted between the two groups. Results Postoperative anal exhaust time， bed activity time， and total length of stay in hospital in the observation group were significantly shorter than the control group， The operation time of the observation group was significantly longer than the control group，Intraoperative blood loss in the observation group were significantly more than the control group； Stone removal rate in the two groups were 100%， Recurrence rate in the observation group was 3.6%（2/56）， 7.1%（4/56） in the control group； Postoperative complication rate in the observation group was 10.7%（6/56）， significantly lower than 28.6%（16/56） in the control group. Conclusion Laparoscopic combined with laparoscopy can completely remove the stones with a smaller trauma， faster postoperative recovery， less postoperative complications in the treatment of cholecystolithiasis and oledocholithiasis.

Laparoscopy； Choledochoscope； Cholecystolithiasis； Oledocholithiasis

R657.4

A

1673-016X（2016）01-0051-03

2015-06-12

張華國 ，E-mail: hyyyzhg@163.com