不同麻醉方案對TKA術后深靜脈血栓發生的影響

廖宏兵

（成都市第三人民醫院，成都 610000）

不同麻醉方案對TKA術后深靜脈血栓發生的影響

廖宏兵

（成都市第三人民醫院，成都 610000）

目的：對照研究連續硬膜外麻醉（CEA）和全身麻醉下人工全膝關節置換術（TKA）后深靜脈血栓（DVT）的發生率，并探析其各自的臨床意義。方法：分析2013年4月～2015年5月在我院接受治療的68例患者的臨床資料。將入選者隨機分成CEA組和全麻組兩組，各34例。比較兩組患者的一般資料、術前術后的相關指標以及術前凝血、血小板相關指標以及DVT的發生率。結果：兩組患者的一般資料無統計學差異。兩組患者術中、術后的相關指標間差異均不明顯。兩組患者術前凝血與血小板比較無統計學差異。DVT的總發生率為19.1%（13/68），其中單純遠端血栓有12例，近端血栓有1例，無肺栓塞及髂靜脈血栓患者。CEA組的DVT發生率明顯低于全麻組。結論：CEA可以顯著降低TKA后DVT的發生率，療效顯著。

人工全膝關節置換術；連續硬膜外麻醉；深靜脈血栓；全麻

深靜脈血栓（DVT）往往由人工全膝關節置換術（TKA）引發，最終致使靜脈炎及腫痛的發生，如果不能妥善處理，則會在血管方面留下后遺癥，有時甚至會引發肺栓塞，對患者生命構成了嚴重地威脅［1］。TKA后形成DVT的原因有許多，但是是否受麻醉方式的影響目前尚未明確。本文旨在通過對照研究連續硬膜外麻醉（CEA）和全身麻醉下TKA后DVT的發生率，探析其各自的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 研究對象 分析2013年4月～2015年5月在我院接受治療的68例患者的臨床資料，其中女52例（75膝），男16例（24膝），年齡（66.3±13.2）歲。7例類風濕關節炎，57例骨關節炎，其它4例。將入選者隨機分成CEA組和全麻組兩組，各34例。入選者的體重為50 100 kg，年齡需為50 80歲，無嚴重腎、肝、心疾病，手術前行彩色多普勒超聲未發現DVT，雙下肢也不存在靜脈曲張現象，心電圖和血小板、凝血功能均為正?；颊?。

1.2 研究方法 全麻組：依次靜脈注射0.1 mg/kg咪達唑侖、1.5 mg/kg異丙酚、3 μg/kg芬太尼、0.2 mg/kg順阿曲庫銨，快速靜脈誘導后行氣管插管。手術期間，以丙泊酚+七氟烷+順阿曲庫銨維持麻醉。按照手術需要決定是否追加芬太尼。

CEA組：選取L2-3間隙穿刺，并向頭側放置導管3 4 cm，推注4 mL 2%利多卡因試探量，追加0.5%羅哌卡因10 mL。

手術由同一組的醫生實施，使膝關節處于輕度屈曲位置，由髕骨前方行一直切口，止于脛骨內側，從髕骨旁的內側入路，假體由骨水泥固定，手術前后均預防性服用抗生素，術前半小時靜脈使用，3h后追加。讓患者常規服用一些抗凝藥物，手術后48 72h用彈力繃帶進行包扎。

手術完成后，每天對每例患者的雙下肢是否出現Homans、淺靜脈怒張以及瘀血、青紫、壓痛、疼痛、腫脹等DVT形成的體征和癥狀進行詳細觀察，如果發現應立即實施雙下肢彩超檢查，確定其是否有血栓形成以及形成部位，對于無任何癥狀的患者應在手術后5 7d實施常規的雙下肢彩超檢查。彩超顯像能清晰顯示血栓形成的深靜脈管腔中是否存在實質性回聲，血管腔全部或者部分被占據，血流完全或部分受阻。

1.3 統計學方法 本研究中的數據均采用SPSS19.0軟件進行分析。數據計量以均數±標準差形式表示，比較采用t檢驗和卡方（χ2）檢驗。我們定義P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 本研究共納入68例研究對象，其中CEA組和全麻組各34例。表1結果提示兩組患者的一般資料無統計學差異（P＞0.05）。

2.2 術中、術后相關指標 表2結果提示兩組患者術中、術后的相關指標間差異均不明顯（P＞0.05）。

2.3 術前凝血和血小板 表3結果提示兩組患者術前凝血與血小板比較無統計學差異（P＞0.05）。

表1 兩組患者一般資料的比較

表2 兩組患者術中、術后相關指標的比較

表3 兩組患者術前凝血和血小板比較

2.4 DVT發生率 表4結果提示本次研究中DVT的總發生率為19.1%（13/68），其中單純遠端血栓有12例，近端血栓有1例，無肺栓塞及髂靜脈血栓患者。CEA組的DVT發生率明顯低于全麻組（P＜0.05）。

表4 兩組患者DVT發生率的比較

3 討論

伴隨關節外科技術的不斷進步，人工膝關節置換假體新材料的產生，人們生活質量的提高以及設計工藝的改善，使人工關節在臨床中的使用越來越普遍［2］。接踵而來的是人工全膝關節置換術（TKA）后深靜脈血栓（DVT）這個問題，如何將其發生率降至最低是許多學者關注的焦點。TKA一般采用連續硬膜外麻醉（CEA）和全麻兩種麻醉方式［3］，本次實驗的結果顯示CEA組DVT的發生率（8.8%）明顯低于全麻組（29.4%），提示術后DVT的發生受麻醉方式的影響，故應慎重選擇麻醉方式。CEA可以降低血液黏滯度、加速血液供應，全麻可以顯著降低下肢的血流量，故兩者相比全身麻醉會更有助于DVT的形成［4］，究其原因，可能與以下幾方面有關：CEA抑制纖溶和激活因子VIII的作用減弱，高度凝血狀態得以改善［5］；CEA能積極影響血液的流變性質，使血液粘滯性顯著下降，紅細胞變形性增加，最終幫助患者預防下肢DVT的形成［6］；CEA使部分血管擴張，增加了下肢靜脈和動脈血流的排空率，以防形成血栓［7］。此外，CEA的用藥主要是利多卡因，其能對血小板的釋放、聚集以及粘附起到有效地抑制作用，同時也能抑制白細胞的聚集與移動，以防形成DVT［8］，而全麻可以降低紅細胞變形性，致使血液黏滯度上升，這是形成DVT的一個重要因素［9］。

DVT根據有無癥狀可以分成無癥狀血栓和有癥狀血栓兩種，根據發生部位的不同可以分成遠端血栓和近端血栓兩種，在腘靜脈以及髂靜脈、股靜脈處發生的血栓屬于近端血栓，而在腘靜脈以遠處發生的血栓則為遠端血栓［10］。本實驗結果發現合并DVT者有13例，其中近端血栓1例，遠端血栓12例，提示大部分的DVT發生于遠端，近端一般也是通過遠端發展而來，如果不及時治療近端血栓，很可能會引發嚴重后果。

總之，TKA患者若無嚴重的心腦血管疾病，在血流動力學確保穩定的條件下，最好優先選擇CEA，其可以顯著降低術后DVT的發生率，確?；颊咴趪中g期安全。至于在臨床實踐中，對患者實施CEA還是全麻，需由麻醉科醫師參照患者具體情況作出判斷，需充分考慮此類患者的性別、年齡、手術部位、麻醉時間以及手術時間等一系列因素［11］。麻醉科的醫生需要詳細了解患者的適應癥，患者應該遵從醫生的意見，確保手術順利完成，確保術后康復及麻醉的安全。針對能夠實施CEA的TKA患者，需盡量使用CEA，此外還應適當給予一定的預防措施，積極預防DVT的發生，針對已經發生的DVT患者，需給予溶栓及抗凝等積極治療，盡量讓療效令人滿意。

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The impact of different anesthesia programs on the incidence of deep venous thrombosis after TKA surgery

Liao Hong-bing
（The 3rd people’s Hospital of Chengdu， Chengdu 610000， China）

Objective Our retrospective study was aimed toanalyze the occurrence of DVT after operation of TKA in general anesthesia and CEA， and discuss their clinical significance. Methods Clinical data of 68 patients received treatment at our hospitalfrom April， 2013 to May， 2015 was retrospectivelyanalyzed. Patients included were divided into two groups at random， CEA group and general anesthesia group， 34 cases in each group. The general information， the indexes before and after operation， the related indexes of coagulation， platelet before operation and the occurrence of DVT in two groups were compared. Results There was no statistical difference in two groups. The values of the indexes before and after operation in two groups had no statistical difference. The values of the related indexes of coagulation， platelet before operation in two groups had no statistical difference. The total occurrence of DVT was 19.1% （13/68）， including 12 cases in simple distal thrombus， 1 cases in proximal thrombus. There was no patients with pulmonary embolism and iliac vein thrombosis. The occurrence of DVT in CEA group was obviously lower than that in general anesthesia group. Conclusion The CEA can significantly increase the occurrence of DVT after operation of TKA. It’s effective.

Total knee arthroplasty； continuous epidural anesthesia； deep venous thrombosis； general anesthesia

R687.4

A

1673-016X（2016）01-0072-03

2015-10-18

廖宏兵，E-mail：xiaoliao791230@sina.com