脊柱手術致腦脊液漏的處理方法探討

韓利偉，王利霞

（河南省南陽南石醫院，南陽 473065）

脊柱手術致腦脊液漏的處理方法探討

韓利偉，王利霞

（河南省南陽南石醫院，南陽 473065）

目的：探討脊柱手術中發生腦脊液漏的處理方法，對比分析兩種處理方法的臨床效果。方法：選擇2010～2015年間我科室120例脊柱手術致腦脊液漏患者，將其隨機分為觀察組與對照組，每組各有60例，其中觀察組給予EC耳腦膠結合闊筋膜術中進行封堵，再放置明膠海綿保護硬脊膜；對照組給予直接絲線連續縫合，再用筋膜、明膠海綿覆蓋保護硬脊膜。兩組術后均放置傷口引流管經椎旁肌由切口旁引出，再接無菌負壓引流袋低位引流。觀察比較兩組患者術后引流量、拔管時間以及腦脊液漏、傷口腦脊液滲、皮下積液、頭痛、傷口感染、顱內感染的發生情況。結果：觀察組術后引流（257.3±46.2）mL，拔管時間（2.75±1.13）d，均少于對照組的（524.6±83.3）mL和（7.05±1.68）d，差異具有統計學意義。觀察組術后發生腦脊液漏、頭痛、傷口腦脊液滲、皮下積液、傷口感染、顱內感染的例數分別是2例、2例、3例、1例、1例、0例，對照組術后發生腦脊液漏、頭痛、傷口腦脊液滲、皮下積液、傷口感染、顱內感染的例數分別是9例、8例、10例、3例、2例、0例，觀察組術后并發癥發生率低于對照組。結論：EC耳腦膠結合闊筋膜、明膠海綿術中封堵處理脊柱手術致腦脊液漏的效果優于直接絲線連續縫合+筋膜、明膠海綿覆蓋。

脊柱手術；腦脊液漏；EC耳腦膠；硬脊膜

腦脊液漏是指腦脊液腔與顱外相通，有腦脊液漏出者，該癥是臨床脊柱外科手術較為常見的并發癥之一，有學者報道脊柱手術造成硬脊膜損傷的發生率約為0.6% ～17.4%，發生腦脊液漏的幾率是2.31%～9.37%［1］。脊柱手術致腦脊液漏的原因可能是多方面的［2］，若處理不當，很可能引起手術傷口感染、遷延不愈，長期腰腿痛頭痛，甚至導致化膿性腦膜炎，引起患者死亡等嚴重后果［3］，因此必需采取有效的措施促進腦脊液漏的愈合。腦脊液漏的處理方法包括術中處理與術后處理，術后處理一般常規采取去枕頭低臥位休息、脫水、抗炎、引流、預防性應用抗生素等方法。術中處理的方法不盡相同，本文對臨床兩種術中處理脊柱手術致腦脊液漏的方法進行了對比研究分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010～2015年間我科室120例脊柱手術致腦脊液漏患者，其中男性77例，女43例，年齡在39歲～64歲之間，平均年齡為（51.6±3.9）歲；受損硬脊膜位于頸段34例，胸段41例，腰段45例；破口大小為0.2 cm×0.7 cm～1.4 cm×3.5 cm?；颊呔谛g中觀察到清亮液體涌出，或者可見到明顯的硬膜囊損傷而被發現；脊柱手術類型：胸腰椎腫瘤前路切除術31例，胸腰椎骨折前路手術34例，腰椎間盤突出后路髓核摘除31例，腰椎管狹窄后路減壓術24例。將120例患者隨機分為觀察組與對照組，每組各有60例，兩組間年齡、性別、手術類型、破口大小等一般資料均無明顯差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 處理方法

1.2.1 觀察組 觀察組患者術中采取EC醫用耳腦膠結合闊筋膜術中進行封堵，再放置明膠海綿保護硬脊膜的方法進行處理。先取超出硬脊膜裂口1/4面積的闊筋膜備用，將EC耳腦膠均勻涂抹在硬脊膜裂口周圍，不宜涂得過厚，然后在備好的闊筋膜光面也均勻涂抹EC耳腦膠，光面朝向硬脊膜裂口緊貼上去，并施加適當力度按壓10 s將其粘緊，再放置明膠海綿進行保護。術后放置傷口引流管經椎旁肌由切口旁引出，再接無菌負壓引流袋低位引流。嚴密逐層縫合腰背筋膜和皮膚，引流口縫一不打結的縫線，拔管后進行打結，將引流口關閉。按常規使用能透過血腦屏障的廣譜抗生素預防感染，甘露醇脫水，地塞米松抗炎，引流管引流量若少于20 mL即可拔管。去枕抬高床尾腳高頭低30°仰臥位。但若引流2d后引流量仍較多，引流液呈淡紅色或較清稀，引流液隨咳嗽波動，或出現頭痛、頭暈表現者往往提示術后發生腦脊液漏，此時需果斷夾閉引流管間斷引流，每日嚴格換藥，保持傷口干燥清潔無菌，并用中頻微波行傷口照射。上述處理后若腦脊液漏出量減少至少于100 mL可拔管，縫線結扎閉合引流口，以凡士林油紗布進行加壓包扎，仍取腳高頭低臥位2 3 d進行觀察。如果拔管后，切口腦脊液滲較明顯，需立即行嚴格切口消毒，進行全層縫合，再用凡士林油紗布加壓包扎。術后若出現皮下積液，應嚴格消毒切口周圍波動明顯處，用注射器進行抽吸，吸出皮下積液后加壓包扎切口。加強支持療法，如可適當給予復方氨基酸、白蛋白加強營養，維持水、電解質平衡，盡量避免咳嗽，防止尿潴留，積極防治便秘以防腹壓升高引起腦脊液內壓升高等，盡量創造有利于硬脊膜裂口愈合的條件。

1.2.2 對照組 對照組患術中給予直接絲線連續縫合，再用筋膜、明膠海綿覆蓋保護硬脊膜。術后放置傷口引流管經椎旁肌由切口旁引出，再接無菌負壓引流袋低位引流。術后一般處理方法均同觀察組。

1.3 觀察項目 觀察比較兩組患者術后引流量、拔管時間以及腦脊液漏、傷口腦脊液滲、皮下積液、頭痛、傷口感染、顱內感染的發生情況。

1.4 統計學方法 使用SPSS17.0統計軟件對所得資料進行統計學分析，計量資料用mean±SD來表示，組間采取兩樣本均數比較（成組設計）t檢驗分析，計數資料以百分率來表示，組間比較采用兩樣本率比較χ2檢驗，均以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

觀察組術后引流（257.3±46.2） mL，拔管時間（2.75±1.13）d，均少于對照組的（524.6±83.3） mL和（7.05±1.68）d，差異具有統計學意義（P＜0.01）。觀察組術后發生腦脊液漏、頭痛、傷口腦脊液滲、皮下積液、傷口感染、顱內感染的例數分別是2例、2例、3例、1例、1例、0例，對照組術后發生腦脊液漏、頭痛、傷口腦脊液滲、皮下積液、傷口感染、顱內感染的例數分別是9例、8例、10例、3例、2例、0例，觀察組術后并發癥發生率低于對照組（P＜0.01），詳見表1、表2。

表1 兩組患者術后引流量和拔管時間的比較

表2 兩組患者術后并發癥情況比較

3 討論

3.1 脊柱手術致腦脊液漏的原因 腦脊液漏是脊柱外科較為常見的并發癥，而且可能有致命危險。其發生的原因可能是多方面的，主要有如下幾種：①由于患者外傷或病理性骨折后導致硬脊膜損傷；②椎管嚴重狹窄，后縱韌帶骨化，黃韌帶肥厚，椎間盤突出鈣化等，導致硬脊膜發生嚴重粘連；③部分脊柱腫瘤因波及硬膜囊，行瘤體完整切除時難免造成部分硬膜囊破損，若再縫合不緊密，就可引起硬脊膜破口；④術者經驗不足，對術中出現腦脊液漏風險缺乏充分的預估；或術中操作欠細致、術野未清晰顯露的情況下進行盲目操作；⑤術中鉗咬椎板或黃韌帶等操作不慎，損傷硬脊膜。

3.2 術中處理是治療腦脊液漏的關鍵 腦脊液漏若處理不當，很可能引起手術傷口感染、遷延不愈，長期腰腿痛和頭痛，甚至導致化膿性腦膜炎，引起患者死亡等嚴重后果，嚴重危及患者的生命，影響患者的預后，因此臨床主張采取積極手段進行處理。治療腦脊液漏的關鍵，就是術中及時修補硬脊膜的損傷，假如術中見到腦脊液涌出或明顯的硬膜破損而不采取任何措施，那么發生腦脊液漏幾乎是必然的后果。雖然術中及時修補硬膜破損也無法絕對避免術后發生腦脊液漏，但是仍不可否認術中恰當及時的處理是防治腦脊液漏的關鍵因素，從本文研究結果來看，觀察組采取的措施更為恰當，相對于對照組來講術后腦脊液漏的比例也更低（2例、占3.3% vs 9例，占15%）。術中對硬脊膜損傷的及時處理措施主要包括直接縫合修補、自體組織修補以及人工合成材料修補等。除了極小的破裂，術中或手術結束時以明膠海綿結合游離肌肉組織進行壓迫可獲滿意效果之外，其他全部硬脊膜破口，均需給予修補。較小的破口多采用硬脊膜破口小針細線直接縫合修補法，需加以嚴密縫合，若條件不允許嚴密縫合，甚至根本無法縫合，也可使用備好的帶肌肉深筋膜片進行縫合固定覆蓋裂口，術畢關閉切口時需嚴密全層縫合切口，常規置血漿引流管，及時引出腦脊液滲漏，避免發生皮下積液或傷口腦脊液滲，從而影響愈合效果。但是臨床中觀察到對照組采取絲線直接連續縫合，再用筋膜、明膠海綿覆蓋保護硬脊膜，術后發生腦脊液漏等并發癥等幾率仍然較高，分析可能是由于絲線縫合后硬脊膜上有針孔殘留，雖然采用小針細線，但仍有空隙，腦脊液的壓力造成術后硬脊膜膨大、受到牽拉作用變薄，針孔以及針距間的空隙增大，腦脊液外滲。特別是椎板切除行椎管減壓者，由于相對應節段的硬脊膜周圍組織變少了，硬脊膜受腦脊液壓力作用下膨大更加明顯，因此更容易發生腦脊液漏。因此，術中使用能夠承受一定的張力的材料緊密封閉硬脊膜破口，勿使其留有間隙，方能有效治療脊柱手術致腦脊液漏。本文觀察組采用的EC醫用耳腦膠，其主要成分是α-氰基丙烯酸正辛脂，為一種無色透明的瞬時膠粘劑，在組織液、血液等帶陰離子物質存在下，2 10s即固化為薄膜，膠接強度大，且化學性能穩定，具有良好的生物相容性，不具有致癌、致畸、致突變等潛在危險，抗菌、止血、組織相容性好，因此在臨床的應用較廣泛，研究證明［4］，其對人體組織具有良好的吻合、止血、護創、栓塞、粘接、固定等作用。EC耳腦膠使用時需注意：①粘合面要先擦干凈，粘合面越干凈、越沒有血液等物質干擾，粘合效果越好；②需均勻涂抹，不宜太厚，越厚則越會降低其粘合效果，本文觀察組中2例術后腦脊液漏，分析很可能是由于EC耳腦膠涂抹不夠均勻或涂抹過厚，導致粘合效果欠佳導致；③EC耳腦膠有瞬時固化的特性，因此粘合動作要求迅速，術者、助手需密切配合，在涂抹均勻后立即進行粘貼按壓即可取得良好的效果。EC耳腦膠結合闊筋膜進行封堵，其對抗張力的作用較好，可有效對抗腦脊液壓力下的硬脊膜膨大性張力，有效阻止腦脊液滲漏。

3.3 術后處理保障治療效果 進行恰當的術中處理，仍無法保證腦脊液漏100%治愈，術后的良好處理也是非常重要的：①使用廣譜抗生素，起到預防感染的作用，從而減少切口感染和顱內感染的幾率；②給予甘露醇脫水，降低顱壓，減少腦脊液的產生，降低硬脊膜破口處張力，有利于其閉合；③給予抗炎治療，減輕機體炎癥反應，有利于破損處的愈合；④給予頭低腳高狀態臥位，減輕腦脊液對于破口處的壓力；⑤密切觀察引流液的量和顏色，必要時夾閉引流管間斷引流；⑥妥善處理引流口，局部嚴格執行無菌操作，進行加壓包扎，必要時中頻微波照射治療；⑦出現皮下積液者及時用注射器進行抽吸；⑧給予良好的營養支持，并防止任何可引起腹壓升高的情況出現，為硬脊膜裂口愈合創造條件；⑨已出現傷口腦脊液滲者若無感染，需抬高床腳同時帶加壓腰圍，每天嚴格換藥2次，并加強抗生素預防感染；已有感染者立刻敞開傷口并用雙氧水徹底沖洗，清除異物后行封閉式引流、細菌培養后應用有效抗生素。必要時行二次損傷硬脊膜修補術。

綜上所述，對于脊柱手術致腦脊液漏的病例，需行術中、術后妥善的處理，以促進破口閉合，減少并發癥，加快病人康復。EC耳腦膠結合闊筋膜、明膠海綿術中封堵處理脊柱手術致腦脊液漏的效果優于直接絲線連續縫合+筋膜、明膠海綿覆蓋，值得臨床推廣采用。

［1］ 凌云， 朱志華. 脊柱手術并發腦脊液漏37例治療體會［J］. 頸腰痛雜志， 2012， 33（5）： 355-356.

［2］ 唐勇. 王新偉. 袁史， 等. 頸前路手術關發腦脊液漏的原因及處理［J］. 頸腰痛雜志， 2010. 31（1）： 26—28.

［3］ 李會軍， 蘇巍. 胸腰椎后路手術并發腦脊液漏29例治療體會［J］. 山西醫藥雜志， 2014， 43（15）： 1830-1833.

［4］ 楊勇， 吳明燦， 陳世潔， 等.EC 耳腦膠修補外傷腦脊液鼻漏臨床分析［J］. 中國現代手術學雜志， 2010， 8（14）：293-294.

Discussion of Effects and Complications from Two Methods on Cerebrospinal Fluid Leakage after Spinal Surgery

Han Li-wei1， Wang Li-xia2， Zhang Gao-feng1， Wang Gong-chen1
（1.Department of Juncturae Columnae Vertebralista， Nanshi Hospital of Nanyang， He Nan 473065， China； 2.Department of Gynaecology and Obstetrics， Nanshi Hospital of Nanyang， He Nan 473065， China）

Objective To discuss the treatments of cerebrospinal fluid leakage after spinal surgery by comparing the clinical efficacy of two different methods. Methods 120 cases of cerebrospinal fluid leakage after spinal surgery in our department from 2010 to 2015 were divided into observation group and control group randomly， 60 cases in each group. The patients in observation group were occluded by EC glue combined with fascia lata and the spinal dura mater was protected by gelatin sponge. The patients in control group were treated with continuous suture and the spinal dura mater was protected by gelatin sponge with fascia. All the patients were treated with wound drainage， the drainage tube were leaded from paraspinal muscles to incision and connected the sterility vacuum drainage bag. The volume of drainage， extubation time and complications after surgery were compared between two groups. Results In observation group， the volume of drainage was （257.3±46.2）ml and extubation time was （2.75±1.13）d which were lower than control group’s （524.6±83.3）ml and 7.05±1.68）d， all the differences were statistical significance.9 cases in observation group have complications. 32 cases in control group have complications. The rate of complication in observation group was lower than control group’s. Conclusion The efficacy of EC glue combined with fascia lata and the spinal dura mater treated on cerebrospinal fluid leakage after spinal surgery was better than continuous suture with silk suture and the spinal dura mater.

Spinal Surgery； Cerebrospinal Fluid Leakage； EC Glue； Spinal Dura Mater

R589

A

1673-016X（2016）01-0126-03

2015-10-10

韓利偉，E-mail：1602088351@qq.com